肺栓塞護理查房課件

護理查房

（肺栓塞）護理查房-肺栓塞(3)名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥

（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）護理查房-肺栓塞(3)流行病學發(fā)病率分析國際國內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時治療，死亡率由30%→8-%護理查房-肺栓塞(3)危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……

應(yīng)加強及時識別和預(yù)防DVT-PTE的意識護理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理護理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔護理查房-肺栓塞(3)DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT護理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——緣何多發(fā)？

——關(guān)于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動態(tài)觀護理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力學的影響

◆機械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動脈高壓的形成護理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題護理查房-肺栓塞(3)病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足護理查房-肺栓塞(3)

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果護理查房-肺栓塞(3)臨床表現(xiàn)癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）護理查房-肺栓塞(3)臨床表現(xiàn)----體征體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音護理查房-肺栓塞(3)“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床表現(xiàn)---分型護理查房-肺栓塞(3)臨床表現(xiàn)----DVT疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重護理查房-肺栓塞(3)肺栓塞的診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法護理查房-肺栓塞(3)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導護理查房-肺栓塞(3)ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4護理查房-肺栓塞(3)CTA：

左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸護理查房-肺栓塞(3)急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg

或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

護理查房-肺栓塞(3)PTE的治療一般處理

監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負荷療法護理查房-肺栓塞(3)急性PTE的治療—溶栓溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時間窗：14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷，…護理查房-肺栓塞(3)急性PTE的治療—溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)

靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況護理查房-肺栓塞(3)急性PTE的治療肺動脈血栓切除術(shù)

—適應(yīng)證及標準。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動脈導管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

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近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE-行肺動脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例護理查房-肺栓塞(3)DVT-PTE的預(yù)防機械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。護理查房-肺栓塞(3)目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范護理查房-肺栓塞(3)患者基本資料

患者王九良，男，78歲，主因“胸悶、氣短、咳嗽、咳痰2周”于09年6月22日入院，診斷為結(jié)核性胸膜炎，給于抗核治療，于7月4日出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，即行CPR后，于ICU查雙下肢血栓、右肺大面積血栓，給于RP-PA溶栓，7月8日好轉(zhuǎn)回呼吸科，抗結(jié)核、抗凝治療，8月13日出院。護理查房-肺栓塞(3)護理診斷及護理措施潛在并發(fā)癥：臟器缺氧、再栓塞恐懼出血護理查房-肺栓塞(3)健康指導防止血液淤滯降低血液凝固度認識DVT、PTE的表現(xiàn)護理查房-肺栓塞(3)-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237護理查房-肺栓塞(3)-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-ACCP

ConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.BritishThoracicSociety,Suspectedacutepulmonaryembolism:apracticalapproach.Thorax,1997,52Suppl4:1-24.ACCP

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