證據(jù)分析與評價(jià)

證據(jù)分析與評價(jià)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院

授課內(nèi)容和學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解評價(jià)的重要性；掌握評估的基本內(nèi)容和方法；掌握系統(tǒng)評價(jià)的基本概念；了解系統(tǒng)評價(jià)的步驟；了解Cochrane系統(tǒng)評價(jià)。例1.建議：絕經(jīng)期婦女使用雌激素替代治療（大約有38%的絕經(jīng)期婦女接受了HRT治療）反對：HRT治療增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；增加心血管病死亡率；

增加干眼癥的發(fā)病危險(xiǎn)

。判斷：是否繼續(xù)使用雌激素替代治療?[1]任尚偉,張淑萍,楊緒慶.激素替代療法治療更年期綜合征60例[J].山東醫(yī)藥

,2001,(11)

[2]楊菁,程丹.更年期綜合征的藥物治療[J].世界臨床藥物

,2004,(04)

[3]陸建平.激素替代療法治療更年期綜合征的臨床觀察[J].中原醫(yī)刊

,2003,(05)

[4]周翠玉.激素替代療法治療更年期綜合征的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生

,2005,(09)

[5]宋玉果,張得君.乳腺癌與激素替代療法[J].國外醫(yī)學(xué).腫瘤學(xué)分冊

,1997,(02)

[6]韓薇薇.激素替代療法對更年期綜合征患者動脈壓和血流動力學(xué)的影響[J].國外醫(yī)學(xué).老年醫(yī)學(xué)分冊

,1999,(06)

[7]林琳,丁巖,何晶,程建云.短期激素替代療法治療更年期綜合征療效和安全性分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)

,2005,(05)

[8]何桂英.女性更年期綜合征的治療[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)

,2005,(03)

[9]王玉婷,鄭龍娃,張冬紅.中西醫(yī)結(jié)合治療更年期綜合征56例療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志

,2006,(07)

[10]楊銳萍.圍絕經(jīng)期綜合征與激素替代治療[J].中國誤診學(xué)雜志

,2003,(06)

提倡結(jié)合以下三方面作出臨床決策

---最佳臨床研究依據(jù)

---臨床專業(yè)知識技能

---病人的價(jià)值觀結(jié)果：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量一、評價(jià)證據(jù)的重要性

---證據(jù)來源復(fù)雜

---證據(jù)質(zhì)量良莠不齊

---證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況正確理解“當(dāng)前最好的證據(jù)”高效閱讀文獻(xiàn)的技巧：明確閱讀目的；熟悉文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)；選擇性閱讀文獻(xiàn)；

---只讀感興趣和有臨床應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn)

---快速瀏覽

---集中閱讀文獻(xiàn)方法學(xué)部分

---保留對文獻(xiàn)的最后裁決權(quán)二、評價(jià)臨床研究證據(jù)1）初篩證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性，決定是否精讀

a.文章是否來自同行評審的雜志同行評審（peer-reviewed）：提高報(bào)告質(zhì)量的重要方法；不可避免發(fā)表偏倚，陽性結(jié)果和大樣本易發(fā)表。b.文章研究場所是否與你的相似，以便結(jié)果真實(shí)時(shí)可應(yīng)用于你的患者

不同時(shí)則考慮可能存在的偏倚和差異c.研究由哪個組織資助，是否會影響設(shè)計(jì)或結(jié)果

研究資金來源帶來的偏倚以上3點(diǎn)涉及證據(jù)真實(shí)性，影響是否值得化時(shí)間精讀的決定。d.文章提供的信息對我的患者健康有無直接的影響，是否為患者所關(guān)心的問題閱讀摘要的結(jié)論部分e.是否為常見臨床問題，文中涉及的措施或試驗(yàn)方法你是否可行f.文章提供的信息是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐2）確定研究證據(jù)的類型確定為什么進(jìn)行該研究以及要解決的臨床問題是什么？閱讀摘要、前言3）根據(jù)研究類型評價(jià)研究證據(jù)a.證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)性—核心方法合理？統(tǒng)計(jì)正確？結(jié)論可靠？等b.證據(jù)的臨床重要性—價(jià)值c.證據(jù)的外在真實(shí)性—外推例2：病因/不良反應(yīng)研究證據(jù)評價(jià)基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性研究對象是否明確？除暴露的危險(xiǎn)因素或干預(yù)措施外，其他重要特征在組間是否可比測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）研究對象是否完成了隨訪期限，隨訪時(shí)間是否足夠長研究結(jié)果是否符合病因的條件結(jié)果時(shí)相關(guān)系是否明確劑量—效應(yīng)關(guān)系是否存在危險(xiǎn)因素的消長與疾病或不良反應(yīng)的消長是否一致不同研究的結(jié)果是否一致危險(xiǎn)因素與疾病或不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律研究結(jié)果的臨床重要性暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強(qiáng)度如何危險(xiǎn)度的精確度如何研究結(jié)果是否能改變你的患者的治療你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性如何？從治療中獲得的利益如何你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價(jià)值觀如何是否有備選的治療措施三、系統(tǒng)評價(jià)（systematicreview，SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等2000

系統(tǒng)評價(jià)是一種臨床研究方法，針對某一個疾病或某一個干預(yù)措施全面收集所有相關(guān)臨床研究并逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)和分析，必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出綜合結(jié)論的過程。全面收集全世界所有有關(guān)研究

對所有的研究逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價(jià)

必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究)提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)系統(tǒng)評價(jià)的基本特征針對具體的臨床問題系統(tǒng)、全面收集資料嚴(yán)格評價(jià)資料質(zhì)量對符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行綜合分析（定性、定量）得出綜合可靠結(jié)論（有效、無效、進(jìn)一步研究）定期更新系統(tǒng)評價(jià)的作用增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論解決尋找證據(jù)難的問題(收集全世界零散的有關(guān)研究)對證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)結(jié)論簡單明了，方便一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用目前發(fā)達(dá)國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定指南和決策的依據(jù)系統(tǒng)評價(jià)與傳統(tǒng)綜述比較是否收集了所有相關(guān)研究文獻(xiàn)是否無偏倚列出所有的參考文獻(xiàn)應(yīng)用文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)資料進(jìn)行恰當(dāng)分析和總結(jié)專家不能達(dá)到共識依從性與專業(yè)知識水平呈負(fù)相關(guān)缺乏嚴(yán)格性方法學(xué)不恰當(dāng)系統(tǒng)評價(jià)對治療證據(jù)的質(zhì)量分級1所有隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評價(jià)

(Systematicreview）

2單個大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)

3對照試驗(yàn)但未隨機(jī)分組

4無對照的系列病例觀察

5專家意見為什么提倡大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)?疾病譜發(fā)生變化惡性腫瘤，心腦血管病及其他慢性疾病成為危害人民健康的主要疾病多因素疾病不可能獲得像急性傳染病或營養(yǎng)缺乏性疾病那樣明顯的療效而只能取得一定程度(moderate)的療效。

——需要大樣本RCT(Megatrial)證實(shí)為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)/Meta-分析?大規(guī)模RCT消耗人力,財(cái)力和時(shí)間多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT多數(shù)單個RCT樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論系統(tǒng)評價(jià)/Meta-分析聯(lián)合單個RCT，增大了樣本含量高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)/Meta-分析類似于大規(guī)模多中心RCT(金標(biāo)準(zhǔn))系統(tǒng)評價(jià)使證據(jù)的使用更加方便常見問題1系統(tǒng)評價(jià)與單個隨機(jī)對照試驗(yàn)究竟誰更好？答：都好單個RCT如果樣本量足夠大則不需SR但可惜現(xiàn)實(shí)中大樣本RCT太少，多數(shù)單位無條件做，SR可增大樣本含量，更可行更現(xiàn)實(shí)只要樣本量大，質(zhì)量高，都最可靠，但單個試驗(yàn)結(jié)論一般沒有多個試驗(yàn)(SR)全面2系統(tǒng)評價(jià)偏倚多，不如單個RCT可靠？答：都可以不好系統(tǒng)評價(jià)與RCT一樣是一種研究工具，取決于掌握工具的人，操作不當(dāng)都不可靠都會誤導(dǎo)。系統(tǒng)評價(jià)對于其可能的偏倚都要進(jìn)行嚴(yán)格控制，如果不能控制就會客觀如實(shí)地告訴讀者其存在的問題及結(jié)論的可靠程度(如發(fā)表偏倚、各研究的一致性等問題)四、系統(tǒng)評價(jià)的基本步驟：提出問題收集證據(jù)(困難，系統(tǒng)評價(jià)可幫助)評價(jià)證據(jù)(困難，系統(tǒng)評價(jià)可幫助)使用證據(jù)系統(tǒng)評價(jià)內(nèi)容提出問題：臨床重要并恰當(dāng)可行的問題背景和目的：國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、擬回答的問題納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)制定資料收集策略：盡可能全面提取每個研究的資料：方法學(xué)質(zhì)量及研究結(jié)果

評價(jià)每個臨床研究的質(zhì)量分析資料：包括統(tǒng)計(jì)處理、Meta-分析圖表：得出結(jié)果討論：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義結(jié)論例.

非吸煙女性肺癌發(fā)病危險(xiǎn)因素的Meta分析肺癌是最常見的惡性腫瘤之一,嚴(yán)重威脅著人類的健康。在我國,女性肺癌發(fā)病率與男性相近,死亡率近20年間上升了122.55%,而在女性肺癌發(fā)病居全國之首的云南宣威地區(qū),平均調(diào)整死亡率更高,達(dá)120/10萬。肺癌的發(fā)病往往被認(rèn)為與吸煙、大氣污染等因素有關(guān),但我國女性主動吸煙率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于男性及國外女性,主動吸煙可能不是我國女性肺癌的主要發(fā)病因素。本文對國內(nèi)7篇有關(guān)非吸煙女性肺癌危險(xiǎn)因素的病例對照研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,綜合評價(jià)各個危險(xiǎn)因素的作用,計(jì)算其合并比值比,以期探討我國非吸煙女性肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。材料與方法1.資料來源:通過《中文科技資料目錄》、計(jì)算機(jī)檢索、文獻(xiàn)追溯等途徑收集國內(nèi)1990～1999年間公開發(fā)表的關(guān)于非吸煙女性肺癌危險(xiǎn)因素的病例對照研究文獻(xiàn)資料共22篇。2.文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn):(1)1990～1999年間國內(nèi)發(fā)表的獨(dú)立的病例對照研究;(2)各文獻(xiàn)研究方法相似;(3)各文獻(xiàn)需有綜合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo):比值比(OR值);(4)文獻(xiàn)匯總的結(jié)果可以用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)表達(dá)。

根據(jù)以上文獻(xiàn)資料入選標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)篩選并納入本次Meta分析的文獻(xiàn)共有7篇[329],分別發(fā)表于《中華流行病學(xué)雜志》、《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志》、《中國公共衛(wèi)生學(xué)報(bào)》、《中國腫瘤》、《腫瘤》、《遺傳》等雜志,累積病例1115例,對照1520例。3.研究對象選擇:(1)病例與對照均為我國非吸煙女性,年齡范圍從18～78歲,民族及職業(yè)不限;(2)對照組與病例組居住在同一地區(qū),年齡相差不超過5歲,基于較大規(guī)模的社區(qū)人群對照;(3)病例為經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)診斷,肺部重復(fù)X線攝片或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查確診的肺癌患者。4.質(zhì)量控制:5.統(tǒng)計(jì)分析方法:結(jié)果討論近20年來我國女性肺癌發(fā)病率上升迅速,而發(fā)病的危險(xiǎn)因素至今尚未明了。本次Meta分析結(jié)果提示,家族肺癌史及肺部疾病史是非吸煙女性肺癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。女性肺癌的發(fā)生與親屬患肺癌史有聯(lián)系,這可能與遺傳、家庭的共同生活環(huán)境、相似的生活習(xí)慣與方式等因素有關(guān),與其他學(xué)者的觀點(diǎn)是相一致的[13,14],提示肺癌家族史可能會增加個體患肺癌的危險(xiǎn)性,而且也說明女性肺癌的遺傳易感性比較高[15].本文探討的5個危險(xiǎn)因素中,煤煙污染的OR值相對較低,其原因可能與近年來國人顯著減少用煙煤作燃料有關(guān)。而油煙污染對女性肺癌的作用較顯著,可能與我國傳統(tǒng)烹調(diào)習(xí)慣有關(guān),有研究表明,部分食用油在持續(xù)高溫下產(chǎn)生的油煙具有致突變性。我國女性在家中多承擔(dān)烹調(diào)活動,且室內(nèi)活動時(shí)間較長,暴露水平明顯較高?！瑿ochrane系統(tǒng)評價(jià)

Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作者發(fā)表在Cochrane圖書館(TheCochraneLibrary光盤和因特網(wǎng)上)的系統(tǒng)評價(jià)。

Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的特點(diǎn)特點(diǎn) Cochrane系統(tǒng)評價(jià)一般系統(tǒng)評價(jià)資料搜集 全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善方法學(xué) 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及時(shí) 不一定及時(shí)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)屬EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)：由世界權(quán)威統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊各專業(yè)評價(jià)組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制定特定的方法學(xué)有完善的系統(tǒng)評價(jià)培訓(xùn)體系有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)有發(fā)表后評價(jià)和反饋機(jī)制，要求作者對評論和意見作出及時(shí)反應(yīng)不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時(shí)再版有完善的原始研究資料庫提供原料對原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評價(jià)，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的指導(dǎo)思想以病人為中心(當(dāng)今世界潮流)

解決病人的問題

采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)

Patientoriented/Patientcenteredoutcome

以實(shí)踐者(醫(yī)生、政府決策者)作為主要讀者語言盡可能簡單明確易懂五、注冊和進(jìn)行Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的基本步驟確定題目和注冊

與相關(guān)評價(jià)小組聯(lián)系計(jì)劃書

評審，合格后發(fā)表在CL系統(tǒng)評價(jià)

評審，合格