小兒腹痛臨床診療思路 課件

小兒腹痛的臨床診療思路1腹痛是小兒最常見的臨床癥狀之一，引起腹痛的原因很多，可以是器質性的，也可以是功能性的;可以是腹內臟器病變，也可以是腹外病變;可以是內科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初為內科疾患，以后隨病情發(fā)展而以外科情況為主。2

據調查,腹內疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4,以胃、十二指腸疾病最為常見,占1/5～2/5。診斷是治療的依據,所以提高腹痛病因診斷的準確性、快速性尤為重要。34因小兒對腹痛敘述不清，不能很好地表達腹痛的部位、性質及時間，所以給診斷及治療上帶來一定的困難。急性腹痛尤其是急腹癥必須緊急處理，如果診斷延誤及處理不當常危及患兒的生命，所以要求兒科醫(yī)生對小兒腹痛的診斷及發(fā)病機制應有全面認識。5隨著時代進步,有關基礎及臨床的研究不斷取得突破,特別是小兒消化道內窺鏡檢查的普及和技術水平的提高,以及腹部彩超、核素檢查、CT、MRI、消化道測壓、pH監(jiān)測及幽螺桿菌(HP)感染病原學及血清學檢測等新技術的開展,使小兒腹痛診斷及治療水平明顯提高。6當今強調循證醫(yī)學,其核心是以經驗為基礎的良好意愿醫(yī)學亦稱經驗醫(yī)學，向以科學為依據的即有據可循的現代醫(yī)學發(fā)展。但循證醫(yī)學并非替代經驗醫(yī)學,仍不能忽視兒科醫(yī)師臨床經驗的積累及基本技能的訓練,同時應強調證據的權重與其代價并非函數關系,對于疾病的判斷與決策,證據的多少應適當。因此,循證醫(yī)學與經驗醫(yī)學應緊密結合,貫穿于小兒腹痛診斷思維的始終。71概述正常胃腸道的解剖與生理(見多媒體圖)人出生后,每天都要飲食,以補充營養(yǎng)。每天經口接受的飲食物中,常會污染各種病原體及有害物質,在飲食衛(wèi)生差的地區(qū)更為嚴重。正常人體的消化道中有不同的功能,其中主要的有:①化學性的如胃酸等；②物理性的如腸的蠕動；③機械性或結構性的如胃腸道粘膜防御機能；④生理性的如消化、吸收和分泌；⑤生物性的如腸道固有菌群。89101．1腹痛的發(fā)病機制可有三種形式:①絞痛，多由管狀器官的肌痙攣或梗阻引起，如腸管、膽管和輸尿管等痙攣或梗阻，多表現為陣發(fā)性絞痛；②鈍痛，由于器官包膜受牽扯引起，如肝、腎、闌尾及腹膜炎等炎癥腫脹所引起的包膜牽扯，多表現為持續(xù)性鈍痛，疼痛部位多與器官病變所在的部位一致；③放射痛，內臟疼痛通過自主神經沿相應的脊神經反射到相應部位，如肝膽病的疼痛有時可放射到右肩。11此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者，如大葉性肺炎患兒可有較嚴重的反射性腹痛。1213

1．2小兒腹痛的臨床特點隨年齡大小而有不同的表現：①新生兒機體反應差，雖有嚴重的腹內臟器病變，但往往不表現腹痛，而僅出現頑固性腹脹和頻繁的嘔吐；②嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質、部位及其演變過程，僅以其表現可被家長及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵，兩下肢蜷曲，煩躁不安，面色蒼白，出汗，拒食甚或精神萎靡；③年長兒腹痛時?？摁[或輾轉不安，雙下肢向腹部屈曲，并以手護腹部，而對腹痛性質經常描述不確切，定位能力差。14不同年齡小兒的腹痛，其好發(fā)疾病各不相同：①新生兒生后數日內哭鬧、嘔吐、腹脹，嘔吐物中含有膽汁，是先天性消化道畸形的表現；②急性出血性壞死性小腸炎多為有早產史、窒息史的新生兒，生后10天左右出現腹脹、腹瀉、嘔吐、血便及發(fā)熱；③小嬰兒常由于喂養(yǎng)不當或吞咽空氣過多可引起腹痛；④腸套疊、嵌頓性疝以及腸道感染多見于2歲以內小兒。15

⑤腸道感染、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結炎、膽道蛔蟲病、過敏性紫癜、胃炎、消化性潰瘍、腹腔結核、腹膜炎、反射性腹痛(大葉性肺炎、胸膜炎、腦膜炎、急性感染性神經根炎等)、急性胰腺炎、膀胱炎、腎結石、急性闌尾炎、腸梗阻等以年長兒為多見；⑥腸痙攣為小兒腹痛中常見的情況，從嬰兒到學齡期均可發(fā)生，腸痙攣的疼痛是由于腸壁平滑肌強烈收縮而引起的陣發(fā)性腹痛，其特點是突然發(fā)作及發(fā)作間期無陽性體征。161．3外科性腹痛的特點：①急驟起病、劇痛，特別是疼痛持續(xù)超過4小時以上；②先有腹痛，后有發(fā)熱是病史早期的典型表現，如闌尾炎、膽結石繼發(fā)感染等；③陣發(fā)性腹痛，頻繁嘔吐，便秘，肛門不排氣，腹脹，有明顯的腸型及蠕動波，腸鳴音亢進等提示梗阻性疾病的可能；④腹部有固定的壓痛、腹肌緊張、腹膜刺激征；⑤摸到腫塊。171．4內科性腹痛的特點①陣發(fā)性不規(guī)則腹痛，排便性質基本正常者，如嬰兒腸痙攣、腸道蛔蟲癥等；②急性腹痛而腹壁軟，壓痛不明顯，無腹部包塊、無肌緊張及腸型者；③以發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀起病而腹部缺少明顯體征者；④先是發(fā)熱、嘔吐，后出現腹痛，疼痛部位比較模糊，不能指出肯定部位，不固定。腹痛常在短時間內減輕甚至消失；⑤嘔吐多為胃內容物，很少伴有膽汁。181．5器質性腹痛特征：①具有持續(xù)性、固定性、不喜按、局限性的特點；②病變處始終有壓痛，疼痛有固定的范圍及性質，有些可出現肌緊張、腸型及腫物、拒按；③特別是臍周之外部位的腹痛，更應懷疑有器質性病變的存在；④如局限于上腹部，同時伴有嘔吐、黑便、體重減輕等癥狀，應想到潰瘍的可能。191．6功能性腹痛特征：①典型的功能性腹痛缺乏相應器質性病變的表現，腹痛常為彌散性、發(fā)作性，部位不固定，常局限于臍周，腹部無固定壓痛及肌緊張，腸鳴音正常，喜按，程度不定，有時為痙攣性或絞痛性難以忍受的劇痛；②發(fā)作不定時，發(fā)作時間短，發(fā)作持續(xù)時間1～3小時不等，疼痛間隙患兒活動自如，可自行緩解；③發(fā)作以晨起多見，常見于空腹或進餐時突然加重，但很少有在夜間疼痛；④發(fā)作時可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、慢性便秘、頭痛及身體其他部位疼痛。20內臟感覺高敏學說Galler等認為，反復腹痛患兒痛值較正常兒低，對疼痛刺激敏感性增高。胃腸動力功能失調在精神緊張時身體內源性阿片類物質(β-內啡肽)活性增高，興奮胃腸道平滑肌，使胃排空時間延長；小腸、大腸推進性蠕動減慢、減弱；肛門括約肌緊張，肌張力提高，排便受阻；Oddi括約肌收縮，膽囊及膽管內壓力增高，這些情況均可引起腹痛。211．7急性腹痛器質性急性腹痛：①腹腔內臟器急性化膿性炎癥；②穿孔性，由各種因素引起的臟器穿孔；③空腔臟器的梗阻和絞窄性腹痛，各種致病因素引起的胃腸道、膽道、闌尾、輸尿管等空腔臟器的梗阻、絞窄；④臟器扭轉性，可為空腔臟器的扭轉及實質性臟器扭轉；⑤急性臟器破裂和腹腔內實質性臟器自發(fā)性，或病理性破裂以及腹腔內動脈瘤破裂；⑥急性血液循環(huán)障礙性，此類疾病多有一定誘因，如風濕性心臟病患者贅生物脫落，造成腸系膜動脈栓塞或術中醫(yī)源性損傷，導致腸系膜血栓形成、腎動脈栓塞等。221．8慢性腹痛慢性腹痛是指器官病變所致的腹痛。①慢性炎癥性腹痛:包括腹腔內臟器特異性及非特異性炎癥，如尿路感染、胃炎、腸炎、潰瘍病、結核性腹膜炎、腸結核、膽囊炎等；②腫瘤性腹痛:腹部很多臟器都可以發(fā)生腫瘤，如腎母細胞瘤、神經母細胞瘤、霍奇金病、嗜鉻細胞瘤、畸胎瘤、卵巢腫瘤等；③寄生蟲性腹痛:當腸道或其他部位有寄生蟲寄生，可引起腹痛，如腸蛔蟲病、阿米巴腸膿腫、鉤蟲病和肝包蟲病等；④全身性疾病的腹部表現:白血病、鉛中毒、卟啉病、結締組織疾病、糖尿病等；⑤解剖結構異常所致腹痛:如胃腸旋轉不良、畸形、連性腸梗阻。23以嘔血、便血為主要表現時，多見于:①食管靜脈曲張。②胃十二指腸潰瘍。③美克爾憇室。④腸套疊。⑤結腸、直腸息肉等。以腹部炎癥為主要表現時，多見于慢性闌尾炎、美克爾憇室炎等。24252627282930312小兒腹痛的診斷思路

當一個患兒以腹痛為主訴來就診時，醫(yī)生要根據患兒的年齡、性別、現病史和既往史、體格檢查、實驗室檢查及輔助檢查的結果綜合進行分析，可以從以下幾個方面判斷腹痛病因。32332．1區(qū)分腹痛是急性的，還是慢性的。急性腹痛首先要排除外科急腹癥，如腹腔臟器的發(fā)炎、穿孔、破裂、梗阻、套疊、扭轉、出血等。342．2區(qū)分腹痛是腹內疾病，還是腹外疾病，最常見的腹外疾病有：①呼吸系統疾病(上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎)；②心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)；③變態(tài)反應性疾病(過敏性紫癜、蕁麻疹、血管神經性水腫)；④神經系統疾病(肋間神經痛、腹型癲癇)；⑤代謝性疾病(糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、卟啉病)；⑥傳染病(傷寒、流行性腦脊髓膜炎)，以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒、腫瘤。352．3區(qū)分腹痛是內科性的，還是外科性的。可根據不同的癥候群考慮不同的外科疾病。嬰幼兒腸梗阻多見于:①腸套疊；②嵌頓性腹股溝斜疝；③粘連性腸梗阻；④腸旋轉不良；⑤暫時未明確診斷者，應嚴密觀察病情變化，反復的體格檢查及必要的輔助檢查，隨時掌握病情進展，是非常重要的。36一般腹痛的部位與病變的部位相一致：①局限性腹痛應考慮病變在投影一致的器官，如右上腹痛常見膽道蛔蟲癥、膽囊炎、肝炎；②胸膜病變或大葉性肺炎的病變不在腹部，但通過神經反射，疼痛反應在病變的上腹部；③上腹部或臍周疼痛見于消化性潰瘍及胃炎；④胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；⑤右下腹痛則以闌尾炎及腸系膜淋巴結炎等可能性最大；37⑥左下腹痛有便秘、乙狀結腸疾病、直腸病變或菌痢的可能性；⑦臍周圍疼痛以腸蛔蟲癥及急性腸炎、腸痙攣為多見，但有時腹痛位置不固定；⑧下腹痛多見于膀胱炎；⑨全腹劇烈疼痛，伴高熱及全身中毒癥狀者，多提示原發(fā)性腹膜炎；⑩沿輸尿管部位的絞痛，伴腰痛者，應多考慮尿路結石的可能。38但有的疾病起病時其疾病部位可能與病變部位不同，如闌尾炎最早可在臍周、上腹痛，6～12小時后轉移局限于右下腹痛。腸套疊、腫瘤、腸扭轉疼痛位置因病變部位而比較固定。39注意有無腹脹、腸型、腸蠕動波和呼吸運動的變化：①若腹部呼吸運動受限提示腹膜炎；②明顯腸型或蠕動波及腹脹，提示有腸道梗阻可能。腸鳴音減少或消失提示腸麻痹。腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音則常表示有腸蠕動增強或腸梗阻的存在。叩之鼓音明顯者提示腸腔充氣，有梗阻可能；③肝濁音區(qū)消失是穿孔的表現；④移動性濁音應考慮腹腔內有液體，是腹腔臟器破裂、出血、穿孔的指征。40腹部觸診檢查時讓患兒平臥，充分暴露檢查部位，同時避免患兒受驚受涼。41保證檢查的準確性，應注意以下幾點：①幼嬰可利用玩具或由母親抱著吸奶，醫(yī)生從側面或背面以溫暖的手觸摸患兒腹部，動作輕柔緩慢；②年長兒力求自己用1個手指，指明疼痛部位或范圍；③不合作者，可于啼哭吸氣時檢查或待病兒睡眠時進行檢查；④檢查應由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，反復比較各部位的反應，出壓痛及肌緊張部位、范圍和程度，可疑時應反復檢查，最好能爭取在小兒安靜時或入睡后再次檢查。42應強調3層(輕、中、重)檢查法，檢查時要觀察患兒面部表情、局部拒按、哭叫的程度：①若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥；②若闌尾炎，右下腹有明顯壓痛，同時有反跳痛、肌緊張；全腹肌緊張伴壓痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹內空腔臟器有穿孔；③腸套疊可于右上腹或臍上方觸及臘腸樣腫物；④蛔蟲性腸梗阻，常有腹痛緩解時，于臍周觸及不規(guī)則的條索狀物；⑤急性腸系膜淋巴結炎，有時可在右下腹觸及腫大的淋巴結；⑥先天性肥大性幽門狹窄，可于肋下緣與右腹直肌間觸及橄欖樣腫塊。43直腸指檢為體檢之最后必行步驟,注意:直腸內有無壓痛、腫塊、糞塊;指套有無粘附血液、粘液及膿液,特別對消化道出血(如腸套疊、腸重復畸形及出血性壞死性腸炎)有重要意義。個別病例應行直腸、腹部雙合診。443診斷時須注意的有關問題3．1了解常見腹痛原因與發(fā)病年齡的關系，因為不同年齡組的兒童，引起腹痛的常見原因各不相同。3．2了解常見腹痛原因與性別的關系，如女性中應注意卵巢和子宮的疾病。3．3對腹痛的分類要有清楚的認識，這有利于確定思路，不易遺漏。453．4要把患兒的病史、臨床資料(包括臨床表現和體格檢查)以及輔助檢查(包括一般檢查和特殊檢查)綜合起來，并進行分析。結合臨床特征和檢查結果來做出診斷。463．5把握好以下三個原則是非常必要的:①診斷疾病時，應先從常見病、多發(fā)病、當時的流行病入手，其次才考慮少見疾病的可能；②最好用一個主要疾病來解釋病人的臨床表現，若有兩種或多處疼痛時，應分清主次，抓主要方面，解決主要矛盾；③當鑒別器質性與功能性疾病有困難時，應多考慮器質性疾病。在沒有排除器質性疾病時，不能輕易下功能性疾病的診斷。473.6.影響和干擾小兒腹痛診斷和處理的因素3.6.1醫(yī)生的因素:理論、技能、經驗、思維、心理因素和素質。醫(yī)生要有扎實的基本功包括基礎知識、基本理論和基本技能。應具有責任心、愛心、耐心和細心的基本素質,應具有心理承受、溝通、表達、協調、配合、理解和相互支持的能力。穩(wěn)定的情緒(醫(yī)生的最佳狀態(tài))。483.6.2患方的因素:素質、表達能力、溝通能力、配合與理解、公德心如隱瞞病情、經濟能力、醫(yī)從性和心理因素等。3.6.3醫(yī)院的因素:管理、設備和技術、學術、協作、教育與培訓、院風與院文化等。3.6.4社會的因素:如國家的政策、社會保障體系,社會的導向和輿論,社會對醫(yī)院和醫(yī)生的認可和理解與支持等對醫(yī)生的醫(yī)療行為也會有影響。494.小兒腹痛的處理原則4．1根據臨床資料排除外科急腹癥或請外科醫(yī)師會診，如為急性較劇烈的腹痛，須作出是否需急診手術的急腹癥的判斷：①急腹癥多需急診手術，手術治療的首要目的是搶救生命，甚至在尚未確切了解具體病因時即需對休克、出血的急腹癥患兒進行急診手術；②對于急腹癥病兒，強調診斷與治療的同步進行。急腹癥病兒的安危、器官功能的恢復