孤獨(dú)癥醫(yī)學(xué)診斷與治療

孤獨(dú)癥譜系障礙診斷治療進(jìn)展

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒童發(fā)育行為中心鄒小兵2009.3,31北京1943年由Kanner首先描述了兒童孤獨(dú)癥，又叫自閉癥名稱問題自閉癥孤獨(dú)癥Kanner綜合征（三聯(lián)癥）廣泛性發(fā)育障礙：孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、雷特綜合征、退化性精神病、不能分類的廣泛性發(fā)育障礙孤獨(dú)癥譜系障礙，包括、孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、未能分類的廣泛性發(fā)育障礙Kanner孤獨(dú)癥臨床表現(xiàn)交流障礙，缺乏目光注視、無肢體語言、聽力正常不理睬人語言障礙，沒有語言、鸚鵡學(xué)舌狹隘興趣和重復(fù)刻板行為，例如轉(zhuǎn)圈、看電視廣告孤獨(dú)癥診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)診斷，典型病例診斷不難沒有特異性實(shí)驗(yàn)室診斷手段，CT、MRI、PET、SPECT、腦電圖、染色體、聽力檢查等檢查有助鑒別診斷診斷可根據(jù)DSM-IV或ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)CHAT、CARS、ABC是國(guó)內(nèi)常用篩查量表ADI-R、ADOS是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”上述量表普遍沒有考慮譜系障礙的概念孤獨(dú)癥流行病病學(xué)1943-1985年間，孤獨(dú)癥被認(rèn)為是罕見病，患病率萬分之二-三。近二十年來，患病率不斷升高，現(xiàn)在達(dá)到1/150，成為嚴(yán)重影響兒童精神健康的最常見疾病孤獨(dú)癥發(fā)病率提高了嗎？答案并不確定，醫(yī)學(xué)界和公眾對(duì)該病認(rèn)識(shí)水平的提高、診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂和診斷替代可能是患病率升高的主要原因中國(guó)的孤獨(dú)癥譜系障礙發(fā)病率幾個(gè)城市的調(diào)查患病率1-2/1000是否意味著患病率低？調(diào)查的是孤獨(dú)癥，不包括高功能，沒有包含阿斯伯格綜合征和PDD-NOS孤獨(dú)癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)生了什么變化？臨床表現(xiàn)癥狀典型性（Atypicality）嚴(yán)重中度輕度社會(huì)交往沒有目光接觸沒有親密身體接觸情感不能參與模仿性的游戲中有一定的目光接觸按照自己的規(guī)則表現(xiàn)情感接觸會(huì)侵入別人的空間（并非情感）可以參與一些模仿性游戲，但存在困難目光接觸好對(duì)他人有興趣，但不知如何加入可以進(jìn)行模仿性游戲刻板：當(dāng)規(guī)則被打破，不知所措顯得不會(huì)猜測(cè)別人的想法臨床表現(xiàn)癥狀典型性（Atypicality）嚴(yán)重中度輕度語言(語用學(xué)、韻律學(xué)）1.沒有語言2.對(duì)聲音反應(yīng)像“聾啞”3.不會(huì)利用身體姿勢(shì)來代償語言缺乏4.常常抓大人手去獲得想要的物品1.回聲或延遲的回聲語言2,使用“備用詞語”（stockphrase)交流3.重復(fù)語言4.可能使用象征卡片或信號(hào)語言交流奇怪的語調(diào)1.語言流暢但是不能理解聲音的微小差異、推理和幽默2.不能揣摩他人語言的意思（例如小詭計(jì)、小伎倆、欺騙，不能修補(bǔ)談話）表現(xiàn)癥狀典型性（Atypicality）嚴(yán)重中度輕度重復(fù)刻板行為1.對(duì)常規(guī)或環(huán)境的變化極端抗拒或壓抑2.對(duì)特別物品的過度興趣3.頻繁強(qiáng)烈的刻板動(dòng)作（拍手轉(zhuǎn)圈腳尖行走等）1.同左，但程度輕，如果事先語言告知抗拒或不快減輕2.復(fù)雜的重復(fù)游戲，排列物品、數(shù)數(shù)、認(rèn)文字或等單詞3.偶然發(fā)生刻板動(dòng)作，特別是興奮時(shí)常見1.表現(xiàn)出對(duì)某些常規(guī)的喜好，但容易自我調(diào)節(jié)2.游戲依然重復(fù)，但顯得不那么明顯，游戲時(shí)腦子里常常喜充滿一些神秘的話題3.很少或沒有運(yùn)動(dòng)刻板臨床表現(xiàn)癥狀典型性（Atypicality）嚴(yán)重中度輕度感知運(yùn)動(dòng)強(qiáng)烈地喜歡或討厭某些感覺刺激1.聽覺敏感，卻表現(xiàn)像聾啞2.喜歡用奇怪的角度去看物品3.喜好摩擦、舔、咬物品，喜歡深壓，避開某些光線4.喜好嗅物品5.對(duì)食物極度挑剔6對(duì)痛覺不敏感或過度敏感7.恐高或恐懼鈍性物體相似，但是程度較輕相似，但是程度較輕Coplan2008孤獨(dú)癥的病因研究“冰箱母親”理論是錯(cuò)誤的麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎三聯(lián)疫苗與孤獨(dú)癥的相關(guān)關(guān)系目前基本被否認(rèn)，與此有關(guān)的汞中毒學(xué)說以及腸道麻疹病毒感染學(xué)說也不被主流醫(yī)學(xué)所支持越來越多的證據(jù)表明孤獨(dú)癥與基因組的異常（突變）有關(guān)，與遺傳有關(guān)基因研究進(jìn)展脆性X染色體、Mecp-2基因、RELN基因、HoxA1基因、WNT2基因、(HTT)7、15、16號(hào)染色體有可重復(fù)性的發(fā)現(xiàn)15q11-q13的GABRB3基因16P11.2微缺失或重復(fù)(Jan10）Contactin4基因常染色體隱性遺傳,與六個(gè)基因有關(guān)（中東地區(qū)的發(fā)現(xiàn)，July,10，Walch2008)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孤獨(dú)癥譜系障礙是遺傳或基因異常造成，單個(gè)基因或多個(gè)基因都有可能。孤獨(dú)癥的治療

關(guān)注孤獨(dú)癥的自然病程

1987年Lovaas發(fā)表文章，介紹他用應(yīng)用行為分析療法治療孤獨(dú)癥19例，其中9例恢復(fù)正常學(xué)習(xí)能力，此后，世界各國(guó)相繼開展了孤獨(dú)癥教育訓(xùn)練治療，顯著改變了孤獨(dú)癥的預(yù)后。目前ASD的主要治療方法應(yīng)用行為分析療法（ABA）結(jié)構(gòu)化教育（TEACCH）人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RDI)地板時(shí)光(Floortime)社交故事(socialstory)圖片詞匯交換系統(tǒng)(PECS)ASD其他訓(xùn)練治療感覺統(tǒng)合訓(xùn)練音樂治療擠壓治療和按壓捏脊治療擁抱治療視覺統(tǒng)合訓(xùn)練海豚療法（寵物療法）ASD精神藥物治療多動(dòng)行為：利他林；胍法新攻擊行為：氟哌啶醇、維思通、心得安、卡馬西平、丙戊酸鈉、丁螺環(huán)酮和鋰劑。自傷行為：納曲酮?？贪褰┲毙袨椋喊賾n解、安那芬尼。睡眠障礙：褪黑素、丙米嗪、水合氯醛情緒障礙：抗抑郁藥物ASD的其他藥物治療大劑量VB6加鎂治療、DMG治療SECRETIN治療大劑量VC治療免疫治療：IVIG、抗霉菌治療膳食治療：不吃面類和牛奶排汞療法（螯合劑）中醫(yī)中藥、針灸治療新發(fā)現(xiàn)最近研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素可以明顯的逆轉(zhuǎn)結(jié)節(jié)性硬化癥小鼠的行為癥狀2008年，有研究發(fā)現(xiàn)：脆性X患者（表現(xiàn)為孤獨(dú)癥和智力落后）中谷氨酸作為信使的信號(hào)傳導(dǎo)被過度激活，而代謝型谷氨酸受體拮抗劑對(duì)此有抑制作用。一項(xiàng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，在12名脆性X成人患者中，6名患者在使用mGLuR5拮抗劑后其認(rèn)知缺陷得到改善。這些似乎讓人們看到了利用藥物治療類似的自閉癥相關(guān)的神經(jīng)發(fā)育性疾病的曙光。孤獨(dú)癥的預(yù)后孤獨(dú)癥的“痊愈”孤獨(dú)癥是可能“痊愈”的（recovery），MollyHelt最近撰文指出，不同研究者報(bào)道的“痊愈”率為3%-25%。實(shí)際病例中近年來有越來越多的患兒經(jīng)過我們的評(píng)估已經(jīng)與正常兒童沒有差別（不是個(gè)別的神奇?zhèn)€案）