優(yōu)化STEMI患者救治策略

匯報(bào)人：訊飛智文急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識(shí)藥物-介入聯(lián)合治療指南目錄溶栓治療推薦01抗凝治療策略02溶栓藥物選擇03藥物-介入策略04相關(guān)學(xué)術(shù)引用0501溶栓治療推薦院前溶栓提高再灌注率院前溶栓治療的有效性院前溶栓治療通過在救護(hù)車上進(jìn)行，顯著提高了STEMI患者的早期再灌注治療率，每1000例患者中可減少30例早期死亡，有效降低了死亡率。降低早期死亡率與院內(nèi)溶栓相比，院前溶栓治療能將早期死亡率降低17%，尤其對(duì)于發(fā)病時(shí)間不超過120分鐘的患者，顯示出院前溶栓在救治效率上的明顯優(yōu)勢(shì)。院前溶栓治療的條件實(shí)施院前溶栓治療需滿足一定條件，包括急救人員掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證，能夠處理并發(fā)癥，并建立遠(yuǎn)程協(xié)同救治系統(tǒng)，確保治療的安全性和有效性。掌握溶栓適應(yīng)證和禁忌證溶栓治療的適應(yīng)證院前溶栓治療適用于急性胸痛持續(xù)30分鐘以上但未超過12小時(shí)的患者，且符合STEMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)無法在FMC后120分鐘內(nèi)進(jìn)行PPCI。年齡因素在溶栓治療中的考量對(duì)于年齡超過75歲的患者，在進(jìn)行溶栓治療時(shí)需慎重考慮缺血與出血的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要調(diào)整劑量，采用減量或半量溶栓治療策略。溶栓治療的禁忌證溶栓治療存在明確的禁忌證，特別是當(dāng)STEMI診斷存疑，不能排除AD或SCAD時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行院前溶栓，以減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)。建立遠(yuǎn)程協(xié)同救治系統(tǒng)010203構(gòu)建高效互通網(wǎng)絡(luò)通過將“120”急救系統(tǒng)與相關(guān)醫(yī)院連接，建立一個(gè)高效的協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，確保信息和資源的快速流通，為STEMI患者提供及時(shí)的救治。提高早期再灌注治療率強(qiáng)調(diào)提升STEMI患者的早期再灌注治療率，特別是院前溶栓治療，以縮短救治時(shí)間，提高患者生存率和康復(fù)質(zhì)量。掌握溶栓治療關(guān)鍵技能FMC急救人員需精通溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥處理，確保在遠(yuǎn)程協(xié)同救治系統(tǒng)中，能夠有效實(shí)施溶栓治療，保障患者安全。雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)01雙聯(lián)抗血小板藥物組合在STEMI患者的治療中，雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)涉及使用阿司匹林與另一種抗血小板藥物如氯吡格雷或替格瑞洛的組合，以增強(qiáng)治療效果。年齡與藥物選擇對(duì)于不同年齡段的STEMI患者，溶栓前的藥物選擇有所不同，年齡≤75歲的患者推薦使用氯吡格雷或替格瑞洛，而年齡>75歲的患者則建議使用氯吡格雷。溶栓治療后的抗血小板策略溶栓治療后，為防止血栓再次形成，需建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，通過持續(xù)的抗血小板治療來降低局部血小板活化和聚集的風(fēng)險(xiǎn)。0203阿司匹林和氯吡格雷使用010203阿司匹林的緊急使用在STEMI患者確診后，若無禁忌證，應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg，隨后以75~100mg每日一次維持，以快速發(fā)揮抗血小板聚集作用。氯吡格雷的標(biāo)準(zhǔn)劑量對(duì)于年齡不超過75歲的STEMI患者，溶栓前應(yīng)盡早給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，之后以75mg每日一次作為維持劑量，以優(yōu)化抗血栓治療效果。高齡患者的氯吡格雷使用針對(duì)年齡超過75歲的STEMI患者，由于缺乏替格瑞洛使用的循證依據(jù)，建議溶栓前首劑氯吡格雷75mg，并以相同劑量每日一次維持。替格瑞洛的合理應(yīng)用020301使用時(shí)機(jī)與劑量對(duì)于75歲及以下的STEMI患者，替格瑞洛應(yīng)在溶栓治療前盡早以180mg的負(fù)荷劑量給藥，隨后以90mg每日兩次作為維持劑量。特殊情況考慮針對(duì)年齡超過75歲的患者，由于缺乏溶栓前使用替格瑞洛的循證依據(jù)，建議首劑給予氯吡格雷75mg，并以相同劑量每日一次作為維持?？寡“瀵熜€(gè)體差異考慮到氯吡格雷在抗血小板療效上存在個(gè)體差異，對(duì)于缺血高危或?qū)β冗粮窭子械挚沟幕颊?，?yīng)優(yōu)先考慮使用替格瑞洛以提高治療效果。02抗凝治療策略靜脈肝素抗凝治療靜脈肝素抗凝治療的起始在STEMI確診后，應(yīng)迅速啟動(dòng)靜脈肝素抗凝治療，首劑為普通肝素4000U，旨在快速達(dá)到有效的抗凝狀態(tài)，以支持后續(xù)治療?？鼓委煹木S持與監(jiān)測(cè)通過持續(xù)靜脈滴注和定期監(jiān)測(cè)APTT或ACT值，調(diào)整肝素劑量，確?？鼓Ч幱诶硐敕秶?，通常需維持約48小時(shí)，以優(yōu)化治療效果?？鼓幬锏倪x擇在STEMI早期救治中，推薦使用普通肝素而非低分子肝素，避免與磺達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定合并使用，以確保抗凝治療的安全性和有效性。首選普通肝素普通肝素的抗凝作用普通肝素通過快速有效地抑制凝血酶活性，阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少血栓形成和發(fā)展，是STEMI早期救治的首選抗凝藥物。01普通肝素的使用劑量在STEMI確診后，立即使用普通肝素進(jìn)行抗凝治療，起始劑量為4000U靜脈注射，后續(xù)以12U/kg/h的速度持續(xù)滴注，確保療效。02普通肝素的監(jiān)測(cè)與調(diào)整使用普通肝素期間需監(jiān)測(cè)APTT或ACT，調(diào)整肝素劑量至對(duì)照值的1.5~2.0倍，維持48小時(shí)左右，以確保抗凝效果并防止過度抗凝。03不推薦合并磺達(dá)肝癸鈉020301溶栓與磺達(dá)肝癸鈉的相互作用溶栓治療旨在快速溶解血栓，恢復(fù)血流，而磺達(dá)肝癸鈉作為抗凝劑，其作用機(jī)制可能與溶栓藥物產(chǎn)生不良的相互作用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。增加出血風(fēng)險(xiǎn)合并使用磺達(dá)肝癸鈉和溶栓治療可能導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，這種風(fēng)險(xiǎn)的提升源于兩種藥物對(duì)血液凝固系統(tǒng)的雙重影響，使得止血機(jī)制受損。臨床指南建議根據(jù)臨床指南，不推薦在溶栓治療的同時(shí)使用磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行抗凝治療，以避免增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，確保治療的安全性和有效性。03溶栓藥物選擇特異性纖溶酶原激活劑010203阿替普醇的特性阿替普醇是一種通過基因工程技術(shù)制備的重組組織型纖溶酶原激活物，具有527個(gè)氨基酸，對(duì)血栓中的纖維蛋白有較強(qiáng)親和力，可選擇性激活纖溶酶原。瑞替普酶的作用機(jī)制瑞替普酶是rt-PA的衍生物，非糖基化缺失變異體，對(duì)纖維蛋白的親和力弱于rt-PA，主要經(jīng)腎排泄，半衰期延長(zhǎng)至15~18分鐘。尿激酶原的優(yōu)勢(shì)尿激酶原是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，無抗原性，具有較強(qiáng)的血漿穩(wěn)定性和更強(qiáng)的纖維蛋白特異性，屬于第三代溶栓藥物。04藥物-介入策略預(yù)期大于120min的PPCI患者藥物-介入策略推薦對(duì)于預(yù)計(jì)超過120分鐘才能進(jìn)行PPCI的STEMI患者，推薦采用藥物-介入策略，即先使用溶栓藥物，然后在2~24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期PCI。薈萃分析結(jié)果Liu等人在2015年的薈萃分析顯示，溶栓后2~24小時(shí)進(jìn)行PCI的死亡和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)與直接進(jìn)行PPCI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OPTIMA-5研究初步結(jié)果OPTIMA-5研究初步結(jié)果顯示，在預(yù)期120分鐘內(nèi)可以進(jìn)行PCI的前提下，給予半劑量r-SAK靜脈溶栓治療聯(lián)合替格瑞洛等治療具有良好的有效性和安全性。溶栓后冠狀動(dòng)脈造影010302溶栓后造影的重要性溶栓后冠狀動(dòng)脈造影是評(píng)估溶栓治療是否成功的關(guān)鍵步驟，通過造影結(jié)果可以明確血管再通情況，對(duì)后續(xù)治療策略的制定至關(guān)重要。失敗與成功的標(biāo)準(zhǔn)溶栓后造影中，IRA持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級(jí)0~I級(jí)）定義為失敗，而TIMI血流分級(jí)II級(jí)或III級(jí)則標(biāo)志著溶栓的成功，其中III級(jí)代表完全性血管再通。TIMI血流分級(jí)的替代標(biāo)準(zhǔn)PAMI工作組提出，在3個(gè)心動(dòng)周期之內(nèi)對(duì)比劑完全充盈病變血管遠(yuǎn)端可作為TIMI血流分級(jí)II級(jí)的代替標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)估提供了更為靈活的依據(jù)。05相關(guān)學(xué)術(shù)引用室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)管理建議與治療策略《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)基層版》提供了針對(duì)室性心律失常的詳細(xì)管理建議和治療策略，強(qiáng)調(diào)了維持心電生理狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要性。非藥物與藥物治療在特定情況下，共識(shí)推薦采用非藥物（如電除顫或電復(fù)律）和（或）藥物治療手段，以有效控制室性心律失常，保障患者安全。緊急處理原則共識(shí)中特別提到了在溶栓治療中對(duì)室性心律失常的緊急處理原則，確保在急性情況下能夠迅速有效地處理室性心律失常，減少風(fēng)險(xiǎn)。歐洲心臟學(xué)會(huì)指南2017年ESC指南概覽2017年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南專注于ST段抬高的急性心肌梗死患者的管理，提供了診斷、治療和護(hù)理的最新建議，旨在提高患者生存率和生活質(zhì)量。2023年ESC指南更新2023年的更新版歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的管理提出了新的指導(dǎo)方針，反映了最新的臨床研究和實(shí)踐進(jìn)展，以優(yōu)化患者治療效果。指南對(duì)臨床實(shí)踐的影響歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的指南對(duì)全球心血管疾病的臨床實(shí)踐產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，通過提供基于證據(jù)的治療建議，幫助醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的診斷和治療決策。溶栓治療中的室性心律失常研究再灌注心律失常的發(fā)生率溶栓治療中，再灌注心律失常如加速性室性自主心律和非持續(xù)性室速常見，其發(fā)生率分別約為15%-42%和高達(dá)26%，通常不需特殊抗心律失常治療。高危室性早搏的識(shí)別與處理在溶栓治療過程中，多源、多形性VPBs或RonT等高危VPBs是室顫的前兆，需立即采取靜脈β受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補(bǔ)鉀治療以預(yù)防嚴(yán)重心律失常。緊急情況下的電復(fù)律/電除顫治療面對(duì)無脈性室速、室撲、室顫等嚴(yán)重情況，若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)迅速進(jìn)行電復(fù)律/電除顫治療，以確?；颊呱踩岣呷芩ㄖ委煹某晒β?。010203中國(guó)胸痛中心質(zhì)控報(bào)告概要01目的和意義本報(bào)告旨在通過制定質(zhì)控指標(biāo)及考核辦法，顯著提升中國(guó)胸痛中心的救治效率與質(zhì)量，確保患者能在黃金搶救時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)有效的治療。02主要內(nèi)容報(bào)告強(qiáng)調(diào)“兩個(gè)120”原則的重要性，提出加強(qiáng)地市級(jí)胸痛聯(lián)盟、PCI醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院的支持，并優(yōu)化基層社區(qū)醫(yī)院的初步診斷與轉(zhuǎn)診流程。03目的和任務(wù)報(bào)告指出，胸痛救治單元及基層社區(qū)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)群眾的健康宣教和就診指導(dǎo)，特別是“兩個(gè)120”的科普，以減少胸痛就診延誤，提高救治成功率。急診介入治療影響研究010203急診介入治療的時(shí)間敏感性研究顯示，急診介入治療（PPCI）對(duì)ST段抬高型心肌