護理不良事件知識培訓(xùn)

護理不良事件知識培訓(xùn)目錄01護理不良事件的定義及分類02護理不良事件的分級03護理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因04護理不良事件報告制度及流程05護理不良事件防范措施01護理不良事件的定義及分類

是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃中，無法預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護理差錯或事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以常用護理不良事件來進行表述。護理不良事件的定義護理不良事件的分類

包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。02護理不良事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。03護理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因發(fā)生護理不良事件的影響增加病人痛苦

延長病人住院時間增加病人經(jīng)濟負擔

增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔影響護理隊伍形象

影響醫(yī)院形象護理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足6、

培訓(xùn)不到位及個人能力欠缺2、溝通不良7、

個人自律性差

3、疾病因素8、

醫(yī)囑錯誤4、管理不當9、

設(shè)備設(shè)施缺陷5、違規(guī)操作10、其他原因引發(fā)護理不良事件的相關(guān)因素責(zé)任心不強，三查八對制度執(zhí)行不到位01工作經(jīng)驗不足03護理質(zhì)量考核不嚴格，獎罰力度不夠05專業(yè)理論及技能水平低下02護理安全意識缺乏04護理人員自愿配置不足，工作繁忙0604護理不良事件報告制度及流程引發(fā)護理不良事件與安全隱患報告制度一、護理人員在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度和護理操作規(guī)程，遵守護理服務(wù)執(zhí)業(yè)道德。二、對于存在的護理安全隱患，應(yīng)及時上報并與有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，采取有效的防范措施，防止不良事件的發(fā)生。三、各科室建立護理不良事件登記本，及時、據(jù)實登記。四、發(fā)生不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報并積極采取措施，降低不良事件造成的危害引發(fā)護理不良事件與安全隱患報告制度科室應(yīng)認真填寫“不良事件報告表”，一式兩份，一份交護理部，一份科室存檔。責(zé)任人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應(yīng)負責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論分析工作流程及管理等方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案，連同報表報送護理部。護理不良事件在24小時內(nèi)電話報告護理部，48小時內(nèi)上交書面報告。護理不良事件上報堅持非處罰性、主動報告的原則，對隱瞞不報者嚴格追究責(zé)任。對主動上報不良事件的科室與責(zé)任人，根據(jù)不良事件造成的后果，經(jīng)討論可減輕或免于處罰；對主動報告不良事件的非責(zé)任人給予獎勵。護理不良事件上報流程上報內(nèi)容：目包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。報告形式：1、口頭報告：發(fā)生嚴重護理不良事件時，護理人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。2、書面報告：護理人員書面填寫《護理不良事件報告單》。3、網(wǎng)絡(luò)報告：護理人員登陸內(nèi)網(wǎng)，填寫《護理不良事件報告單》電子表格,以電子郵件形式報告。05護理不良事件的防范措施護理不良事件的防范措施提高工作量合理配置護理人力資源實施人性化的護理