低血糖癥課件

匯報(bào)：xxx低血糖癥重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握低血糖癥的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷與處理原則低血糖癥的病因低血糖癥的病理生理目

錄內(nèi)科學(xué)（第9版）001低血糖癥的病因002低血糖的臨床表現(xiàn)003實(shí)驗(yàn)室檢查004診斷與鑒別診斷005預(yù)防與治療內(nèi)科學(xué)（第9版）001低血糖癥的病因非糖尿病病人的低血糖引起低血糖癥的藥物：胰島素、促胰島素分泌劑，喹諾酮類、噴他脒（pentamidine）、奎寧、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和IGF-1

引起低血糖癥的相關(guān)疾病非胰島素介導(dǎo)的低血糖：重癥疾病：肝衰竭、腎衰竭、心力衰竭、膿毒癥或營養(yǎng)不足，間葉細(xì)胞型或上皮細(xì)胞型的巨大腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、或垂體-腎上腺軸功能低下低血糖癥的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）胰島素介導(dǎo)的低血糖兩大類β細(xì)胞腫瘤β細(xì)胞功能性疾?。ㄒ葝u細(xì)胞增生癥）胰島素自身免疫性低血糖誤用胰島素或促胰島素分泌劑

低血糖癥的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）藥物

胰島素或促胰島素分泌劑

酒精危重疾病

肝衰竭、腎衰竭及心力衰竭膿毒血癥/敗血癥、瘧疾重度營養(yǎng)不良激素缺乏

皮質(zhì)醇缺乏或不足高血糖素缺乏或不足腎上腺素缺乏或不足非胰島細(xì)胞腫瘤間葉細(xì)胞型或上皮細(xì)胞型的巨大腫瘤

內(nèi)源性高胰島素血癥

胰島素瘤?細(xì)胞功能紊亂（?細(xì)胞增生）非胰島素瘤胰源性低血糖胃轉(zhuǎn)流術(shù)后胰島素自身免疫低血糖（產(chǎn)生胰島素抗體、產(chǎn)生胰島素受體的抗體）偶然或人為因素

引起低血糖癥的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病病人的低血糖外源性胰島素刺激內(nèi)源性胰島素分泌的藥物

格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈等，使用不當(dāng)可以引起低血糖，甚至是嚴(yán)重或致死性低血糖低血糖癥的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）低血糖引起機(jī)體反應(yīng)與相應(yīng)血糖閾值生理情況下空腹血漿葡萄糖范圍：70～110mg/dL（3.9～6.1mmol/L）血糖降低時(shí)，機(jī)體維持血糖平衡的三道防線低血糖的病理生理低血糖引起機(jī)體反應(yīng)與相應(yīng)血糖閾值機(jī)體反應(yīng)血糖閾值mmol/L（mg/dl）糾正低血糖預(yù)防作用↓胰島素4.4～4.7（80～85）防止低血糖第一道防線↑胰高血糖素3.6～3.9（65～70）防止低血糖第二道防線↑腎上腺素3.6～3.9（65～70）防止低血糖第三道防線↑皮質(zhì)醇與生長激素3.6～3.9（65～70）低血糖持續(xù)4小時(shí)以上分泌，對急性低血糖的糾正作用甚微出現(xiàn)低血糖癥狀和體征2.8～3.1（50～55）最初饑餓感，可表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征↓意識<2.8（<50）意識、行為異常

內(nèi)科學(xué)（第9版）內(nèi)科學(xué)（第9版）002低血糖的臨床表現(xiàn)Whipple三聯(lián)征特點(diǎn)與低血糖相一致的癥狀癥狀存在時(shí)測得血糖濃度偏低血糖水平升高后上述癥狀緩解引起低血糖的癥狀來自兩個(gè)方面自主神經(jīng)癥狀：包括震顫、心悸和焦慮、出汗、饑餓和感覺異常大腦神經(jīng)元低血糖癥狀：認(rèn)知損害、行為改變、精神運(yùn)動(dòng)異常、癲癇發(fā)作和昏迷低血糖的癥狀低血糖的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）面色蒼白和出汗是低血糖的常見體征低血糖的特征心率和收縮壓升高低血糖的臨床表現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損傷的特征見于長期、反復(fù)低血糖發(fā)作、或嚴(yán)重低血糖未能及時(shí)糾正的病人內(nèi)科學(xué)（第9版）內(nèi)科學(xué)（第9版）003實(shí)驗(yàn)室檢查血糖正?？崭寡侵档牡拖抟话銥?0mg/dL（3.9mmol/L）

糖調(diào)節(jié)相關(guān)激素測定血漿相關(guān)激素胰島素：當(dāng)血糖濃度低于55mg/dL（3.0mmol/L）時(shí)，測得的血漿胰島素濃度3μU/mL（20.8pmol/L）

即提示胰島素過量，符合內(nèi)源性高胰島素血癥C肽/胰島素原:

對于血糖濃度降至低于55mg/dl（3.0mmol/L）的病人，若血漿C肽濃度為0.6ng/ml（0.2nmol/L），胰島素原至少5.0pmol/L，即可以確定為內(nèi)源性高胰島素血癥實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）測定血漿相關(guān)激素β-羥丁酸:

胰島素具有抑制生酮的效應(yīng)，因此胰島素瘤病人血漿β-羥丁酸濃度要低于正常人。在禁食試驗(yàn)的終點(diǎn)，所有胰島素瘤病人血漿β-羥丁酸值均為2.7mmol/L或更低，正常人的值升高禁食18小時(shí)后β-羥丁酸濃度逐漸升高提示禁食試驗(yàn)陰性實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）內(nèi)科學(xué)（第9版）004診斷與鑒別診斷低血糖癥的確立（定性診斷）根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)征）可確定少數(shù)空腹血糖降低不明顯或處于非發(fā)作期的病人

應(yīng)多次檢測有無空腹或吸收后低血糖，必要時(shí)采用48～72小時(shí)禁食試驗(yàn)測定相關(guān)激素（病因診斷）胰島素、C肽、β-羥丁酸

胰島素原，以判斷低血糖可能的病因功能試驗(yàn)診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）功能試驗(yàn)診斷與鑒別診斷禁食評估

72小時(shí)禁食試驗(yàn)有些患者在短時(shí)間禁食后，尤其是過夜后，就會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀。當(dāng)血糖<55mg/dL（3mmol/L）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的激素檢測和定位診斷。如果該方法未能誘發(fā)癥狀和低血糖，且患者高度懷疑，則應(yīng)進(jìn)行72小時(shí)空腹檢測72小時(shí)禁食測試的目的是在沒有食物的情況下誘發(fā)低血糖。72小時(shí)空腹測試是診斷胰島素瘤的標(biāo)準(zhǔn)測試內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷與鑒別診斷血糖對胰高血糖素的反應(yīng)在禁食試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，靜脈給予1mg胰高血糖素后，胰島素瘤病人的血糖在20～30分鐘內(nèi)增25mg/dL（1.4mmol/L）或更多，而正常人血糖增幅較小內(nèi)科學(xué)（第9版）定位檢查（定位診斷）診斷與鑒別診斷計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及經(jīng)腹超聲檢查能檢測出大部分胰島素瘤選擇性動(dòng)脈鈣刺激實(shí)驗(yàn)選擇性地將葡萄糖酸鈣注入胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈，隨后抽取肝靜脈血檢測胰島素水平。如果鈣刺激某一動(dòng)脈時(shí)肝靜脈胰島素水平升高，說明該動(dòng)脈是直接為β細(xì)胞腫瘤供血的動(dòng)脈，即腫瘤位于該動(dòng)脈供血的胰腺區(qū)域，有利于手術(shù)切除定位。該測試僅用于存在內(nèi)源性高胰島素性低血糖但放射學(xué)定位陰性的復(fù)雜病例。內(nèi)科學(xué)（第9版）內(nèi)科學(xué)（第9版）005預(yù)防與治療預(yù)防與治療

必須熟悉低血糖的診斷線索，包括糖尿病史、抗糖尿病藥物治療（特別是胰島素促泌劑、胰島素用量、飲食與運(yùn)動(dòng)、低血糖與膳食的關(guān)系等）、使用非抗糖尿病藥物等。-糖尿病藥物、酗酒史、全身相關(guān)疾病史（腫瘤、消耗性疾病、營養(yǎng)不良、胃腸手術(shù)）、不明原因腦功能障礙癥狀應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖內(nèi)科學(xué)（第9版）低血糖的預(yù)防預(yù)防與治療

對于輕度至中度低血糖，口服糖水、含糖飲料、糖果和碳水化合物對重癥及疑似低血糖、昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測定血糖，并及時(shí)靜脈注射50%葡萄糖液60～100ml，隨后靜脈滴注5%-10%葡萄糖液。必要時(shí)可加氫化可的松100mg和/或胰高血糖素0.5～1mg肌注或靜脈注射服用胰島素或胰島素促分泌劑聯(lián)合α-葡萄糖苷酶抑制劑的患者應(yīng)使用純葡萄糖內(nèi)科學(xué)（第9版）低血糖的治療低血糖癥（hypoglycemia）是一組多種病因引起的血漿（或血清）葡萄糖水平降低，引起相應(yīng)的癥狀和體征的臨床綜合征，血糖濃度更低時(shí)可以出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作、昏迷和死亡了解低血糖的臨床表現(xiàn)，及時(shí)識別低血糖了解低血糖的原因合理利用實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行定性、定位、病因診斷及時(shí)、正確治療各種原因引起的低血糖。以下附贈(zèng)各項(xiàng)管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時(shí)”(及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充)。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點(diǎn)放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。6.設(shè)有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護(hù)士長(或分管護(hù)士)和另一護(hù)士按藥品、器械配備登記本清點(diǎn)藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。護(hù)理文書書寫制度:

1、護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷嚴(yán)格按照最新要求執(zhí)行。2、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3、護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年-月-日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫；記錄項(xiàng)目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，簡單扼要：格式及標(biāo)點(diǎn)正確，無錯(cuò)別字。6、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時(shí)間，續(xù)寫正確內(nèi)容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時(shí)重抄(上級修改除外)。7、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。8、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。9、上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫記錄的責(zé)任，修改時(shí)，使用紅色雙線畫在錯(cuò)誤上，書寫修改內(nèi)容，簽名并注明修改時(shí)間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時(shí)調(diào)配護(hù)士時(shí)，全院在崗護(hù)士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護(hù)理人員必須要逐級上報(bào)，由護(hù)理部進(jìn)行人員調(diào)配。3、各科室護(hù)士長應(yīng)按預(yù)案，安排備班人員并保持聯(lián)絡(luò)通暢。4、節(jié)假日及非正常上班時(shí)間，護(hù)士長不在班時(shí)，護(hù)理部有權(quán)直接調(diào)配在班護(hù)士，科室則應(yīng)立即通知護(hù)士長到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項(xiàng)護(hù)理工作正常運(yùn)行。5、護(hù)理人力資源調(diào)配第一梯隊(duì)為在崗護(hù)士、護(hù)士長。第二梯隊(duì)為非在崗的護(hù)理人員。6、當(dāng)出現(xiàn)崗位人員不適應(yīng)工作需要時(shí)，首先通知護(hù)士長安排調(diào)配人員，如果科室調(diào)配人力有困難，報(bào)告護(hù)理部調(diào)配人員。7、各科室護(hù)士長、護(hù)士要有全院一盤棋的觀念，當(dāng)某病區(qū)由于疾病、意外、緊急狀態(tài)批量抽調(diào)等造成護(hù)理人力嚴(yán)重不足緊急情況時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充病區(qū)護(hù)理人力。護(hù)理部可抽調(diào)其他科室護(hù)士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。8、每次緊急調(diào)配人力后，及時(shí)總結(jié)，分析效果，表彰有功人員，修正梯隊(duì)人員。重大意外傷害事故護(hù)理應(yīng)急預(yù)案：(一)報(bào)告制度：凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長及護(hù)理部報(bào)告；夜間及節(jié)假日向總值班報(bào)告。護(hù)理部在接到重大急救報(bào)告后，除積極組織人力實(shí)施救護(hù)工作外，立即向分管院長匯報(bào)，逐級