肝性腦病課件VIP

肝性腦病

匯報：xxx目

錄01定義02病因03發(fā)病機(jī)制04臨床表現(xiàn)05實驗室和其他檢查06診斷07治療08預(yù)防01定義定義

嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷定義門體分流性腦?。≒orto-SystemicEncephalopathy,PSE）門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈有側(cè)支循環(huán)存在，門靜脈血中腸道毒性代謝物未經(jīng)肝解毒清除，經(jīng)側(cè)支入體循環(huán)，導(dǎo)致腦功能紊亂。定義輕微肝性腦病（MinimalHepaticEncephalopathy,MHE）有嚴(yán)重肝病無明顯腦病的臨床表現(xiàn)，用精細(xì)智力試驗或電生理檢測發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)。基礎(chǔ)疾病UnderlyingDiseases1.肝硬化2.門體分流手術(shù)3.中毒性肝炎/藥物性肝病并發(fā)急性或暴發(fā)性肝功能衰竭4.重癥肝炎5.原發(fā)性肝細(xì)胞癌6.妊娠期急性脂肪肝7.嚴(yán)重膽道感染02病因誘因_肝性腦病消化道出血藥物利尿、腹瀉放胸、腹水門體分流門靜脈、肝靜脈血栓肝癌低鉀導(dǎo)致代謝性堿中毒便秘感染高蛋白飲食03發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制神經(jīng)毒素氨中毒學(xué)說神經(jīng)遞質(zhì)的變化1.(γ-氨基丁酸/苯二氮卓)(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說2.假性神經(jīng)遞質(zhì)3.色氨酸發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說氨代謝紊亂是HE（PSE）重要發(fā)病機(jī)制PET發(fā)現(xiàn)：高血氨的HE患者1.(BBB)對氨通透表面積增大2.大腦氨代謝增高（13NH3-PET）發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說氨的形成氨在腸道的吸收氨的代謝血氨增高的原因氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說（一）氨的形成1.胃腸道產(chǎn)氨（Nor:4g/d）發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說2.氨在腸道的吸收（1）非離子型氨（吸收率NH3>NH4＋）彌散進(jìn)入粘膜，有毒性，能透過BBB；（2）離子型氨NH4＋以鹽類形式存在，無毒，不透過BBB；發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說（3）結(jié)腸內(nèi)NH3/NH4＋轉(zhuǎn)化:受PH梯度影響PH＞6：NH3大量彌散入血PH＜6：NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排出發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說（二）氨的代謝清除

發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說發(fā)病機(jī)制--氨中毒學(xué)說氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要干擾大腦能量代謝，導(dǎo)致高能磷酸化合物濃度降低氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)（直接毒性）腦細(xì)胞對氨極其敏感氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用3.氨刺激大腦攝取精氨酸→NO產(chǎn)生↑→抑制星形細(xì)胞聚積谷氨酸鹽4.氨→直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)→影響大腦功能發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)通過遞質(zhì)來完成1.興奮性神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺（多巴胺、去甲腎上腺素）乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸等2.抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸、5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（一）假性神經(jīng)遞質(zhì)形成發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)代謝發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說發(fā)病機(jī)制--假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說（三）假性神經(jīng)遞質(zhì)毒性假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取取代突觸中正常遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙興奮沖動不能傳至大腦皮質(zhì)出現(xiàn)意識障礙與昏迷發(fā)病機(jī)制--（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA:哺乳動物大腦中的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（由腸道細(xì)菌產(chǎn)生）門體分流和肝衰竭可繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)GABA/BZ復(fù)合體：GABA受體不同表位與GABA、巴比妥類及苯二氮卓（Benzodiazepines,BZs）類藥物結(jié)合發(fā)病機(jī)制--（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說發(fā)病機(jī)制--（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說發(fā)病機(jī)制--色氨酸病理

1.急性肝功能衰竭腦部常無明顯的解剖異常但多有腦水腫（繼發(fā)性改變）2.慢性肝性腦病大小腦灰質(zhì)/皮質(zhì)下原漿性星形細(xì)胞肥大和增多（AlzheimerⅡ型星形細(xì)胞）病程長者：腦皮質(zhì)變薄神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失皮質(zhì)深部、小腦、基底部片狀壞死04臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性肝性腦病:誘因不明顯、起病急、發(fā)展快暴發(fā)性肝炎→急性肝衰無前驅(qū)癥狀、數(shù)周→昏迷死亡臨床表現(xiàn)慢性肝性腦病:誘因明顯、起病及發(fā)展緩慢肝硬化→慢性肝衰→PSE有前驅(qū)癥狀、反復(fù)發(fā)作性木僵→昏迷死亡臨床表現(xiàn)意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖改變臨床表現(xiàn)分為四期分期意識障礙行為異常神經(jīng)系統(tǒng)撲翼震顫腦電圖前驅(qū)期無欣快激動淡漠少言衣冠不整隨地便溺應(yīng)答準(zhǔn)確無可有多正?；杳郧捌诙ㄏ蛄p退理解力減退簡單計算障礙智力構(gòu)圖障礙意識錯亂睡眠倒錯行為失常言語不清鍵反射亢進(jìn)肌張力增高踝陣攣+Babinski+不隨意運動存在特征性異?；杷诨杷癄顟B(tài)可以喚醒尚可應(yīng)答精神錯亂神志不清出現(xiàn)幻覺肌張力增高錐體束征+可引出異?；杳云谏裰締适Р荒軉拘褱\昏迷：對痛有反應(yīng)鍵反射亢進(jìn)肌張力增加深昏迷：鍵反射消失肌張力降低瞳孔散大不合作無法引出明顯異常臨床表現(xiàn)分為四期1.血氨慢性肝性腦?。≒SE）：血氨多升高急性肝性腦?。貉笨烧?.腦電圖（大腦自發(fā)性電活動）正常：α波，8～13次/秒肝腦：δ波或三相波，節(jié)律變慢4～7次/秒（Ⅱ～Ⅲ）昏迷：高波幅δ波，＜4次/秒☆特異性不強(qiáng)，對輕微和Ⅰ期肝腦的診斷價值有限05實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查誘發(fā)電位（EvokedPotentials）分類：按受刺激部位分類視覺誘發(fā)電位（VEP）腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位（SEP）P300事件相關(guān)電位（不受刺激部位生理特性影響）目的：輕度肝腦疾病的診斷和研究（P300潛伏期延長）SEP診斷臨床肝性腦病價值較大實驗室和其他檢查心理智能測驗（Psychometrictest）（1）木塊圖試驗（blockdesign）（2）數(shù)字連接試驗（numberconnectiontest，NCT）正常：30秒內(nèi)（25個）肝腦或輕微肝腦：45秒以上（3）數(shù)字符號試驗(digitsymboltest，DST):90秒內(nèi)實驗室和其他檢查（4）劃線試驗（linetracing）（5）系列打點試驗（serialdotting）優(yōu)點：方法簡便、無需特殊器材缺點：年齡、教育程度影響結(jié)果意義：診斷和篩選輕微肝腦數(shù)字連接試驗畫線試驗實驗室和其他檢查影像學(xué)檢查CT或MRI:急性肝腦－腦水腫慢性肝腦－腦萎縮錳沉積時基底節(jié)T1加權(quán)信號↑實驗室和其他檢查磁共振波譜分析（MRS）:磁場強(qiáng)1.5T以上，測定活體某些部位代謝物含量質(zhì)子MRS：檢測慢性肝病大腦灰質(zhì)/皮質(zhì)有機(jī)滲透物含量變化，如膽堿、谷氨酰胺、肌酸肝腦（輕微）、肝硬化患者有含量改變實驗室和其他檢查臨界視覺閃爍頻率計檢測（criticalfricker-fusionfrequency）機(jī)制：HE早期病理改變：Ⅱ型Alzheimer輕度腫脹（形態(tài)與視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞相似）★視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為HE大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變標(biāo)志意義：發(fā)現(xiàn)輕微肝腦及定斷HE優(yōu)點：敏感、簡單、可靠06診斷診斷主要依據(jù)1.嚴(yán)重肝病（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)2.精神紊亂、昏睡或昏迷3.肝腦的誘因4.明顯肝功能損害或血氨增高5.撲翼（擊）樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值6.對肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的數(shù)字連接試驗，心理智能測驗和誘發(fā)電位檢測可發(fā)現(xiàn)輕微肝腦鑒別診斷1.精神病以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)的肝腦易被誤為精神病凡遇精神錯亂患者，應(yīng)排除肝腦可能性2.與可引起昏迷的其他疾病相鑒別糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等07治療治療采取綜合措施原則：去除誘因是HE治療的基本原則也是其他治療的基礎(chǔ)一、一般治療二、藥物治療三、其他治療一般治療1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)限制蛋白攝入，保證熱能Ⅲ～I(xiàn)V期:禁胃腸補充蛋白質(zhì),I～Ⅱ期:開始限制＜20g/d,好轉(zhuǎn)后每3～5天增加10g,完全恢復(fù):蛋白質(zhì)0.8～1.0g／kg.d一般治療2.慎用鎮(zhèn)靜藥禁用:巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥(誘發(fā)或加重肝腦)可用:異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥鎮(zhèn)靜一般治療3.注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)肝硬化者因進(jìn)食少、利尿過度、大量放腹水等可造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝腦利尿藥的劑量不宜過大避免快速、大量排鉀利尿和放腹水大量放腹水時應(yīng)補充足量白蛋白以維持有效血容量應(yīng)常規(guī)檢測血電解質(zhì)、血氣分析等，及時糾正低鉀或堿中毒一般治療4.止血和清除腸道積血上消化道出血（肝腦重要誘因）EV破裂出血應(yīng)采取緊急措施止血輸血制品以補充血容量一般治療清除腸道積血a.口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇、25％硫酸鎂b.生理鹽水或弱酸液（如醋酸）灌腸c.33.3％乳果糖灌腸一般治療5.其他缺氧者應(yīng)予吸氧低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖必須及時控制感染藥物治療原則減少氨吸收加強(qiáng)氨排出

是藥物治療的主要手段藥物治療（一）減少腸道氨的生成和吸收1.乳果糖（lactulose）口服在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等分解為乳酸、乙酸，降低腸道PH腸道酸化：a.抑制產(chǎn)尿素酶細(xì)菌生長，減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨b.促進(jìn)不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌生長，減少氨吸收促進(jìn)血氨經(jīng)腸道排出用法30～60g/d，分3次口服，調(diào)整至軟便2～3次/d療效確切，可用于治療各期肝腦及輕微肝腦不良反應(yīng):腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、口感甜膩藥物治療2.乳梨醇(lactitol）機(jī)制：經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道用法：30～40g/d，分3次口服療效：與乳果糖相似不良反應(yīng)：甜度低、口感好報道：可顯著降低輕微肝腦患者的血氨，改善心理智能測驗和體表感覺誘發(fā)電位3.乳糖適應(yīng)癥：乳糖酶缺乏者機(jī)制：口服后在小腸不分解吸收，進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌分解而酸化腸道，產(chǎn)氣促進(jìn)腸蠕動及排便用法：100g/d。藥物治療4.口服抗生素機(jī)制：抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成新霉素:2～8g/d，分4次口服，口服吸收很少但長期使用可致耳毒性和腎毒性（不宜超過1個月）甲硝唑:0.8g/d，但胃腸道不良反應(yīng)大，適于腎功能不良者利福昔明(Rifaximin):1.2g/d，口服不吸收，與新霉素同效5.口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌生長，減少氨生成嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭議糞腸球菌SF68的療效比較確切，服4周后停2周，無毒副反應(yīng)，可反復(fù)使用藥物治療（二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝1.(L-鳥氨酸－L-門冬氨酸)促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)），降血氨，改善癥狀用法：靜脈注射20g/d，不良反應(yīng):惡心、嘔吐2.鳥氨酸-a-酮戊二酸降氨機(jī)制與L-鳥氨酸－L-門冬氨酸同，但療效較差3.苯甲酸鈉機(jī)制：與氮源性物質(zhì)結(jié)合形成馬尿酸經(jīng)腎排出，降血氨用法：10g/d，分2次口服不良反應(yīng)：以消化不良癥狀為主藥物治療4.谷氨酸機(jī)制：與氨結(jié)合形成谷氨酰胺，降血氨適應(yīng)癥：根據(jù)血鉀/血鈉調(diào)整谷氨酸鉀/谷氨酸鈉使用比例禁忌癥：谷氨酸鹽為堿性，堿血癥者不宜使用用法：可先靜滴3～5gVitC，后靜滴3～4支/d5.精氨酸機(jī)制：促進(jìn)尿素循環(huán)，降血氨適應(yīng)癥：本藥呈酸性，適用于堿中毒者用法：10～20g/d藥物治療（三）GABA/BZ復(fù)合受體桔抗劑氟馬西尼(Flumazenil)拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制對Ⅲ～I(xiàn)V期HE患者具促醒作用用法：0.5～1mg靜脈注射；或1mg/h持續(xù)靜滴療效：靜注起效快（數(shù)分鐘內(nèi)）但維持很短（4h內(nèi))治療肝腦的療效尚有爭議，但對選擇性病例可明顯改善PSE的級別及NCT積分藥物治療（四）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑：以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸機(jī)制：競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成療效：有爭議，對不耐受蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良患者，補充BCAA有助于改善氮平衡（五）其他藥物大腦基底神經(jīng)節(jié)有錳沉積的肝腦患者，驅(qū)錳藥是否有效尚需進(jìn)一步研究L-肉堿可以加強(qiáng)能量代謝（療效有待于證實）其他治療（一）減少門體分流對于難治性門體分流性肝腦，可采取介入方法－鋼圈或氣囊栓塞門靜脈系統(tǒng)減少分流（二）人工肝用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)、血液灌流、血液透析等方法可清除血氮和其他毒性物質(zhì)，對急、慢性肝性腦病有一定療效（三）肝移植是治療終末期肝病的一種有效手段，嚴(yán)重、頑固性肝腦是移植指征（四）肝細(xì)胞移植1.利用人肝細(xì)胞經(jīng)門靜脈、肝內(nèi)移植，也可脾內(nèi)移植2.移植的肝細(xì)胞可存活，并具合成功能，但所需肝細(xì)胞量大，目前尚未廣泛用于臨床

預(yù)后預(yù)后預(yù)后較好：誘因明確且容易消除者（如出血、缺鉀等）肝功較好、分流手術(shù)后因進(jìn)食高蛋白引起者預(yù)后差：有腹水、黃疸、出血傾向患者提示肝功能很差預(yù)后最差:暴發(fā)性肝衰所致的肝腦08預(yù)防

預(yù)防積極防治肝病肝病患者應(yīng)避免一切誘發(fā)肝腦的因素嚴(yán)密觀察肝病患者，及時發(fā)現(xiàn)肝腦的前驅(qū)期和昏迷期的表現(xiàn)，并進(jìn)行適當(dāng)治療。以下附贈各項管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時”(及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充)。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。6.設(shè)有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護(hù)士長(或分管護(hù)士)和另一護(hù)士按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。護(hù)理文書書寫制度:

1、護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷嚴(yán)格按照最新要求執(zhí)行。2、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3、護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫；記錄項目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，簡單扼要：格式及標(biāo)點正確，無錯別字。6、書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，用雙線畫在錯字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間，續(xù)寫正確內(nèi)容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄(上級修改除外)。7、實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。8、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。9、上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫記錄的責(zé)任，修改時，使用紅色雙線畫在錯誤上，書寫修改內(nèi)容，簽名并注明修改時間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。緊急狀態(tài)