醫(yī)院管理學(xué)習(xí)：在“1+1+1”模式下探索社區(qū)慢性病管理路徑-長(zhǎng)寧區(qū)華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心案例

在“1+1+1”模式下探索社區(qū)慢性病管理路徑實(shí)踐案例:上海市長(zhǎng)寧區(qū)華陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心【醫(yī)院管理案例學(xué)習(xí)】長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委區(qū)公共衛(wèi)生中心區(qū)屬二、三級(jí)醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站長(zhǎng)寧區(qū)位于上海中心城區(qū)西部，面積為38平方公里，常住人口約71萬(wàn)，轄9個(gè)街道1個(gè)鎮(zhèn)；10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；40個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。【背景介紹】長(zhǎng)寧區(qū)域【背景介紹】華陽(yáng)概況占地面積

1208

平方米建筑面積

2845

平方米轄區(qū)

2.04

平方公里，

21

個(gè)居民區(qū)覆蓋

24677

戶，居民數(shù)

79136

位在崗職工

125 名，

其中衛(wèi)生技術(shù)人員

104人高級(jí)職稱

6

人，中級(jí)職稱

37

人全科醫(yī)師

25

人，規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)師

4

人年門診量

30

萬(wàn)病房床位

40

張年建家庭病床

515

張2014年第五屆中國(guó)慢病管理大會(huì)——原衛(wèi)生部疾控局副局長(zhǎng)孔靈芝現(xiàn)在的慢病管理存在防治脫節(jié)的現(xiàn)象，早期發(fā)現(xiàn)、早期管理率低，基層服務(wù)能力薄弱，醫(yī)院內(nèi)各學(xué)科之間獨(dú)立作戰(zhàn)，基層與大醫(yī)院沒(méi)有形成有效結(jié)合，同時(shí)還潛在著重治療輕康復(fù)的現(xiàn)象，還有一個(gè)就是信息孤島的問(wèn)題。是家庭醫(yī)生健康管理的主要任務(wù)和重中之重的工作衛(wèi)生部《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》明確了2015年慢性病防控要達(dá)到的具體目標(biāo)，其中包括：“高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%”慢性病管理要求疾病人數(shù)管理率控制率高血壓1010181.6%40%以上糖尿病316480.9%華陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓、糖尿病管理情況高血壓管理分別分組為高危、中危、低危；高血壓管理的時(shí)間：高危1月1次、中危2月1次、低危3月1次。糖尿病的分組管理為糖尿病前期和糖尿病患者管理。糖尿病管理的時(shí)間：糖尿病前期6月1次和糖尿病患者3月1次管理。管理的內(nèi)容：監(jiān)測(cè)血壓血糖、并發(fā)癥篩查、用藥情況、健康教育等目前的管理方式還是比較“虛”的紙上管理居多“防-治-管”的人員、項(xiàng)目和時(shí)間分離、脫節(jié)門診治療難做防，健教處方來(lái)遮擋；社區(qū)預(yù)防大課堂，冷飯熱炒過(guò)過(guò)場(chǎng)；管理就是單和卡，虛填實(shí)寫都一樣社區(qū)慢?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┑姆诸惞芾磲t(yī)生主觀上根據(jù)分組情況，確定每月隨訪1次、每季隨訪1次，達(dá)不到管理的要求，不符合患者的就醫(yī)習(xí)慣（門診復(fù)診率>2.0），也無(wú)法對(duì)習(xí)慣、飲食、運(yùn)勱等狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)調(diào)整。沒(méi)有參與就沒(méi)有管理解決的方法：外部“1+1+1”空間聯(lián)勱模式（資源保障）內(nèi)部“1+1+1”時(shí)間分組模式的協(xié)同（時(shí)效模式）目前慢病管理的主要問(wèn)題2015年，上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的要求：“社區(qū)首診、分級(jí)診療、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)?！?/p>

這是外部空間提供了技術(shù)和資源保障，著力解決重大、疑難病癥難題；但對(duì)于簽約管理的慢性病居民如何既能達(dá)到高效、依從、便捷目的，又能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定和控制是我們管理迫切需要解決的事情。2015年，上海市衛(wèi)計(jì)委提出“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式，“1+1+1”組合更加強(qiáng)調(diào)的是我們社區(qū)的主體性。社區(qū)簽約家庭醫(yī)生的首次診治；梯次分診、轉(zhuǎn)診；二三級(jí)醫(yī)院專家診治后的社區(qū)回歸，這就是“1+1+1”（社區(qū)+區(qū)屬醫(yī)院+市屬醫(yī)院）。我們將此模式應(yīng)用于社區(qū)人群慢性病“防治一體化”的管理

正合適，我們稱之為慢病管理空間上的“1+1+1”；同時(shí)，在慢病的管理上，我們也走出了我們?nèi)A陽(yáng)的特色路徑，我們稱之為慢病管理時(shí)間上的“1+1+1”。1）提高早診率、早治率通過(guò)健康檔案、門診首診測(cè)壓及社區(qū)隨訪等各項(xiàng)工作，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者及高危人群，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率及建卡管理2）提高規(guī)范管理率和控制率加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生3）加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)積極推進(jìn)慢病綜合防治更加強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體性，社區(qū)簽約家庭醫(yī)生的首次診治；梯次轉(zhuǎn)診；二三級(jí)醫(yī)院專家診治后的社區(qū)回歸。慢病管理路徑，患者應(yīng)約主動(dòng)參與，專家聚集聯(lián)合診治，醫(yī)護(hù)配合教育建檔，平臺(tái)管理防治結(jié)合，“1+1+1”機(jī)制充分保障。從時(shí)間軸上對(duì)慢病管理路徑的效率安排：站點(diǎn)續(xù)藥、咨詢（1周）；中心門診防治結(jié)合、個(gè)性指導(dǎo)（1月）

；平臺(tái)綜合評(píng)估、專病的體檢（1季）。項(xiàng)目主要特點(diǎn)目標(biāo)：以糖尿病管理為試點(diǎn)病種，依據(jù)“1+1+1”組合下的管理路徑實(shí)施，達(dá)到慢病管理5項(xiàng)指標(biāo)：控制、穩(wěn)定、方便、知識(shí)技能和效率提升。目標(biāo)和主要實(shí)施內(nèi)容主要實(shí)施內(nèi)容：走“1+1+1”社區(qū)-區(qū)級(jí)-市級(jí)的組合聯(lián)動(dòng)模式下的慢病管理路徑走“1+1+1”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部的時(shí)效安排的慢病管理路徑外部空間上路徑1+1+1強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體性：社區(qū)簽約家庭醫(yī)生的預(yù)約首診；處置過(guò)程中的梯次轉(zhuǎn)診；協(xié)同診療中的二三級(jí)醫(yī)院專家診治后的社區(qū)回歸?！韭?lián)動(dòng)保障】站點(diǎn)配藥維護(hù)——辦好“家門口醫(yī)院”中心個(gè)性指導(dǎo)——門診防治結(jié)合平臺(tái)綜合評(píng)估——專病的體檢wOnceams內(nèi)部空間上路徑1+1+1【時(shí)效設(shè)計(jì)】序號(hào)項(xiàng)目評(píng)估指標(biāo)目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況1控制①血糖:12*75%≤7.1②糖化血紅蛋白:4*75%≤7.0③并發(fā)癥（轉(zhuǎn)組）：無(wú)/無(wú)新進(jìn)展管理有效率≥40%達(dá)標(biāo)2穩(wěn)定階段控制視作穩(wěn)定。階段控制視作穩(wěn)定。/3方便①?gòu)?fù)診率②長(zhǎng)處方≤1.5≥30%達(dá)標(biāo)4知識(shí)技能糖尿病《知信行》問(wèn)卷調(diào)查糖尿病知識(shí)知曉率≥60%達(dá)標(biāo)5效率①家庭醫(yī)生管理糖尿病病人數(shù)②家庭醫(yī)生簽約人數(shù)③管理有效率①家庭醫(yī)生有效管理糖尿病病人數(shù)提升≥5%②家庭醫(yī)生簽約人數(shù)提升≥10%③管理有效率≥40%達(dá)標(biāo)項(xiàng)目評(píng)估指標(biāo)評(píng)估指標(biāo)1：控制組別HbA1C達(dá)標(biāo)人數(shù)血糖控制率%干預(yù)前17737干預(yù)后39482以每季度專病體檢的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，以糖化血紅蛋白≤7%為血糖控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)，480位糖尿病患者干預(yù)前后的控制情況：評(píng)估指標(biāo)2：穩(wěn)定組別糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)藬?shù)糖尿病神經(jīng)病變?nèi)藬?shù)糖尿病腎臟病變?nèi)藬?shù)糖尿病心腦血管并發(fā)癥人數(shù)干預(yù)前32231763干預(yù)后36241765480名糖尿病患者并發(fā)癥指標(biāo)比較評(píng)估指標(biāo)3：方便月份2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月處方數(shù)396389273305327365352336351375380月份2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月復(fù)診率1.131.291.031.051.071.111.061.151.171.111.19同年，中心每月平均復(fù)診率在2.552015年每月長(zhǎng)處方數(shù)2015年每月復(fù)診率評(píng)估指標(biāo)4：知識(shí)與技能提升480名糖尿病患者知識(shí)技能指標(biāo)比較組別糖尿病飲食知曉率（%）生活方式與行為知曉率（%）糖尿病藥物使用知曉率（%）總知曉率干預(yù)前51.469.541.358.9干預(yù)后92.797.681.991.6評(píng)估指標(biāo)5：效率組別有效簽約人數(shù)有效簽約率%預(yù)約門診率%門診履約率%干預(yù)前26755.82152干預(yù)后48010010096.8480名糖尿病患者效率指標(biāo)比較22體驗(yàn)區(qū)診療區(qū)檢查區(qū)宣傳區(qū)自助監(jiān)測(cè)區(qū)健教區(qū)信息維護(hù)區(qū)預(yù)約-履約-再約多學(xué)科合診醫(yī)護(hù)配合的技能指導(dǎo)信息化條件下的溝通維護(hù)簽約、“長(zhǎng)處方”的補(bǔ)充平臺(tái)復(fù)合慢性病的綜合診治轉(zhuǎn)診、會(huì)診的平臺(tái)1234567家庭醫(yī)生常規(guī)糖尿病建卡數(shù)進(jìn)入家園管理數(shù)規(guī)范管理占比普通門診預(yù)約門診履約率家園預(yù)約門診履約率備 注袁柳2899231.83%62.15%96.40%袁柳家庭醫(yī)生工作室2015年12月汪鴻2513011.95%48.24%95.70%余雪珍2605521.15%60.32%96.30%工作室小計(jì)80017722.13%封駿6108513.93%55.17%94.60%王玉婷3026922.85%57.93%95.10%封駿家庭醫(yī)生工作室2016年3月黃金山2212712.22%41.75%95.20%工作室小計(jì)113318115.98%