醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書范文(2024版)

醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書范文(2024版)合同編號：__________醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書甲方：（醫(yī)院名稱）地址：____________________法定代表人：________________聯(lián)系方式：________________乙方：（患者姓名）地址：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方為一家合法成立的醫(yī)院，具備專業(yè)醫(yī)療資格和條件，乙方為需要接受手術(shù)治療的患者，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方在甲方醫(yī)院接受手術(shù)治療事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)治療事項1.1甲方應(yīng)按照乙方的病情和需求，制定合適的手術(shù)方案，并告知乙方及家屬手術(shù)的風險、預期效果及相關(guān)費用。1.2乙方應(yīng)如實向甲方提供其病史、過敏史、家族病史等信息，并積極配合甲方的治療工作。1.3乙方同意在甲方醫(yī)院接受手術(shù)治療，并遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度。二、醫(yī)療費用及支付方式2.1乙方的手術(shù)費用為人民幣（大寫）：________元整（小寫）：________元，包括手術(shù)費、麻醉費、監(jiān)護費、藥品費等。2.2乙方應(yīng)按照甲方的收費標準，通過現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等方式支付手術(shù)費用。2.3乙方在簽訂本協(xié)議時，應(yīng)支付手術(shù)費用的50%作為預付款，剩余費用在手術(shù)前支付完畢。三、手術(shù)風險及保障3.1甲方應(yīng)向乙方詳細解釋手術(shù)風險，并采取一切可能的措施保障乙方的人身安全。3.2甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為乙方保守醫(yī)療秘密，維護乙方的隱私權(quán)。3.3甲方應(yīng)在手術(shù)過程中，確保醫(yī)療設(shè)備和藥品的質(zhì)量和安全。四、違約責任4.1甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的，應(yīng)承擔違約責任，向乙方支付違約金，并賠償乙方因此造成的損失。4.2乙方未按照約定支付手術(shù)費用，或未配合甲方治療的，應(yīng)承擔違約責任，向甲方支付違約金，并賠償甲方因此造成的損失。五、爭議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至手術(shù)結(jié)束后終止。甲方（醫(yī)院）：________________乙方（患者）：________________法定代表人（或授權(quán)代表）：_________簽字（或蓋章）：______________簽訂日期：________________一、附件列表：1.乙方病歷資料2.手術(shù)方案及風險評估報告3.醫(yī)療費用明細清單4.支付憑證5.手術(shù)同意書6.隱私保護承諾書7.醫(yī)療機構(gòu)許可證復印件8.醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書復印件二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的，視為違約。2.甲方未按照約定時間開始或完成手術(shù)，視為違約。3.甲方未按照約定保守乙方醫(yī)療秘密，泄露乙方個人信息，視為違約。4.乙方未按照約定支付手術(shù)費用，視為違約。5.乙方未按照約定配合甲方治療，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指具有合法醫(yī)療機構(gòu)許可證的醫(yī)院。2.乙方：指接受手術(shù)治療的患者。3.手術(shù)方案：指甲方根據(jù)乙方病情制定的具體手術(shù)計劃。4.醫(yī)療費用：指乙方在接受手術(shù)治療過程中產(chǎn)生的全部費用。5.違約金：指違約方按照約定向守約方支付的賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的手術(shù)費用，并要求甲方承擔相應(yīng)的賠償責任。2.問題：乙方未支付手術(shù)費用。解決辦法：甲方有權(quán)拒絕為乙方提供手術(shù)服務(wù)，并有權(quán)要求乙方支付違約金。3.問題：乙方未配合甲方治療。解決辦法：甲方有權(quán)終止手術(shù)，并有權(quán)要求乙方支付已產(chǎn)生的費用。4.問題：手術(shù)過程中出現(xiàn)意外情況。解決辦法：甲方應(yīng)立即采取措施救治，并及時通知乙方及家屬。五、所有應(yīng)用場景：1.乙方因疾病或受傷需要接受手術(shù)治