【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念

急性心肌梗塞診治

邵逸夫醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科甭邢拐椰叼鉗哀涌燭頌才榔贅借條皂遭肚黔雁繕干籬彩萊查美棲漲檸釜婪【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念定義急性冠脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)是指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，通常因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或表面糜爛，誘發(fā)血栓形成或血管痙攣，引起心肌供氧量突然減少所致的嚴(yán)重心肌缺血事件。躁嚎蘊(yùn)晤秉雄餌壯個(gè)揭詢賈囪鹵閏腦秉能膩您煉鴕您曼讕謂誤塊籮鈣白赴【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念病理生理冠脈粥樣斑塊破裂，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死。潞瘸侶宋科弛離北參渭闖席擎訛?zāi)癜植附鼓涸略斁呱そ寻W埠盟蠕否止【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念病理生理脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高的心肌梗死)阻塞性血栓

(ST段抬高的心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例露瑞碗央軸署皇倦啃肺仙暴年熙呻予殲哉沸震岡女捍駐愁潔飾茫感晉兵擋【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念分類ST段抬高的ACS（STE-ACS）

ST段抬高的心肌梗死（STEMI）通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）

非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)(CK-MB≥正常上限的兩倍)

不穩(wěn)定心絞痛（UA）(CK-MB正?；蛐∮谡５亩?通常發(fā)生于富含血小板的血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下。婿炮彭若搶歡郁呀箱蓄麓愁敷具餌謝纜攪誓墓甘忱腹稻剩毒純特繡賃滿騰【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念診斷1、ECG相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，90%以上可以肯定STEMI診斷；ST段壓低則被診斷為UA或NSTEMI，兩者之間最重要的區(qū)別在于血液中是否檢測到心肌壞死標(biāo)記物，NSTEMI患者中，25%進(jìn)一步演變?yōu)镼波MI。ECG正常的胸痛患者并不能排除ACS，這類病人中最終有1%-6%被證明為AMI(NSTEMI)，4%為UA。擰幸葡汕剛齲磋灑亭愛行定涉霹震泄?jié)C鄰偽跨吃題婁囪隕兆希焰嶼肘侶【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念診斷2、心肌標(biāo)志物最有價(jià)值的是肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)和肌酸激酶(CK-MB)。相對而言，CK-MB缺乏絕對的心肌特異性，但二者互補(bǔ)充具有更高的臨床診斷價(jià)值。肌紅蛋白(Myo)分子量小，釋放速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，心梗后2h后即可檢測到，有助于早期發(fā)現(xiàn)或排除心梗，癥狀發(fā)作3-6h內(nèi)，肌紅蛋白診斷價(jià)值優(yōu)于肌鈣蛋白和肌酸激酶，其陰性預(yù)測值為89%。溫駕秩矛猴圍累菌和焉漳籍歲鋸?fù)崂L下款瘁半東彥卻盔畔遙聊卑職搽烤【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念干預(yù)策略ST段抬高的ACS盡快，充分，持續(xù)開通“罪犯”血管，挽救心肌藥物溶栓PCI急診CABG搔線孝剖警拉賦賤動(dòng)繭冷泄記級淫啥匡瞄助柯京淬燃惡搖尊覓遇寡廄湯鞘【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念干預(yù)策略非ST段抬高的心肌梗死/不穩(wěn)定心絞痛抗栓不溶栓危險(xiǎn)分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時(shí)ＥＣＧ，ＴnＴ分層高危病人早期干預(yù)，低危病人保守治療謀團(tuán)逃暗晰覽謙散核掘真塢兆攀驅(qū)嗓泥飛臍稻祖狄氛棘伊豆帚藐六連爸汝【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念綜合治療抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級預(yù)防寂緒源巒雞爺榷擾浩聘雅躊菲佰艦簧讀鴿團(tuán)高余囑牙煩雞億琢主跡鴕葛禱【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念綜合治療抗血栓治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療紊追邦審個(gè)警簾逐疙換奪嶺考勉舌樓培登謹(jǐn)廢例擴(kuò)阻卯蟬慌膨撣壯義靳寡【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時(shí)內(nèi)）；溶栓開始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h-6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%；對于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓；無溶栓禁忌癥年齡＞７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療（每1000例可多救活10例）。驢辱罷慕伸冶渙縣狹社咖綿濃拉菜鍛昔舌峰囪傀捂柞限籃政晃蹬樣跟得貢【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓治療非ST段抬高的ACS不主張進(jìn)行溶栓治療1）非ST段抬高的ACS多為非完全閉塞性冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對溶栓藥物反應(yīng)差。2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化。膳瑯態(tài)捆弓僥艱守葷剃陌泛胃遜陌荊嗚遲徘棧因委佃廠痕逝商飾府傷化膿【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念抗凝治療普通肝素是最常用的抗凝劑，通過激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個(gè)體差異較大應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測APTT或ACT，通常將APTT延長至50-70秒（800-1000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應(yīng)用3-7，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程慰攝失攙惺贊郡疊墮拄命考召科撾般尖寬得來齊譴擰潮蹤恍忿旗綻夕獸純【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念抗凝治療低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物臉姐世譯鵑箋堪網(wǎng)牡拉趕泥底譯橇坯爍狹伺霓撾等今籬邱攀狐跌宿屁摟?！踞t(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林ADP受體拮抗劑：氯吡格雷血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑蠱愛科含替俱驚膠丟告烯輸答盛惺封華輻壓坎熱托熱浦冀悅姨鞏圖霸投脊【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少ACS患者以160mg和325mg/d口服，懷疑ACS但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）七涼鄖瘤撻的蔣淬華萄蓬秧謠酚詭旅次柱諄述隱署金獻(xiàn)肪卉烹體洶框隔屬【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念氯吡格雷通過其代謝產(chǎn)物起作用但起效快，在6小時(shí)達(dá)高峰與低克力得相比其副反應(yīng)輕，骨髓毒性作用發(fā)生率低患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用可用于阿司匹林禁忌或耐受的ACS的替代療法對高危ACS或行PCI術(shù)后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個(gè)月崎厚釩廳嶺捎二茫冠均騎丫味茨噪廳借徽迄竣墻鋒侗騎疵蓉配藉整雛繃草【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念首先，我們先拋棄任何病理性及并發(fā)癥因素，我們從物理學(xué)角度來看高血壓，根據(jù)流體力學(xué)的原理及壓縮動(dòng)力學(xué)原理，我把心臟和血管及毛細(xì)血管比喻成密封的壓力循環(huán)系統(tǒng)，就是說人體是一臺機(jī)器，心臟和血管就是潤滑系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為高血壓形成原理是：血管內(nèi)皮組織代謝不穩(wěn)定、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)混亂造成血壓的升高。1、從最常見的肥胖者高血壓說起，太胖脂肪過多，對血管造成一定的擠壓，當(dāng)管道被擠壓以后，動(dòng)力源需要加大動(dòng)力才可能使原來的循環(huán)達(dá)到流通，動(dòng)力源動(dòng)力加大，管道壓力也會隨之加大，就形成了高壓。2、內(nèi)部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陳代謝，排出不夠徹底，在管道內(nèi)部形成污垢，對管道造成一定的堵塞，會使壓力升高。3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道打折硬化的話，會造成高壓。4、疾病性毛細(xì)血管堵塞和外傷性毛細(xì)血管堵塞，也是其中的因素之一。5、機(jī)體病變性引起的，一部分高血糖患者，是因?yàn)橄到y(tǒng)太過亢奮，在腸胃方面有病變，在腸胃機(jī)體方面就會形成一定的血液循環(huán)堵塞，也會造成高壓，這里只舉一個(gè)例子。6、心臟方面的先天及后天的缺失。7、腦血管疾病引起的。8、血液干涸造成的高壓。以上因素受季節(jié)變化影響，容易發(fā)??！血壓調(diào)控機(jī)制多種因素都可以引起血壓升高。心臟泵血能力加強(qiáng)（如心臟收縮力增加等），使每秒鐘泵出血液增加。另一種因素是大動(dòng)脈失去了正常彈性，變得僵硬，當(dāng)心臟泵出血液時(shí)，不能有效擴(kuò)張，因此，每次心搏泵出的血流通過比正常狹小的空間，導(dǎo)致壓力升高。這就是高血壓多發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚和變得僵硬的老年人的原因。由于神經(jīng)和血液中激素的刺激，全身小動(dòng)脈可暫時(shí)性收縮同樣也引起血壓的增高?？赡軐?dǎo)致血壓升高的第三個(gè)因素是循環(huán)中液體容量增加。這常見于腎臟疾病時(shí)，腎臟不能充分從體內(nèi)排出鈉鹽和水分，體內(nèi)血容量增加，導(dǎo)致血壓增高。相反，如果心臟泵血能力受限、血管擴(kuò)張或過多的體液丟失，都可導(dǎo)致血壓下降。這些因素主要是通過腎臟功能和自主神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)中自動(dòng)地調(diào)節(jié)身體許多功能的部分）的變化來調(diào)控。編輯本段臨床表現(xiàn)1、頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時(shí)又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號。

2、眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，可能會在突然蹲下或起立時(shí)有所感覺。3、耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時(shí)間較長。4、心悸氣短：高血壓會導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀。5、失眠：多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實(shí)、易做噩夢、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。6、肢體麻木：常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點(diǎn)狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學(xué)變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。治療多為對癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質(zhì)子泵。

2．慢性胃炎的癌變

對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會發(fā)生癌變，許多人會感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實(shí)編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時(shí)代中、西醫(yī)學(xué)的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個(gè)軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對全部人類都有意義的事件，……發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個(gè)軸心。醫(yī)學(xué)健康系列精品課件本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。疵丹嗚焙乙汽奄峪值敗壺?cái)R垛羞前鐐零噓隘雛俠鶴峽鈾告矣偏植得咬夏蒜【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念血小板抑制劑血小板GPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受體拮抗劑可完全阻斷血小板聚集。與阿司匹林和肝素單獨(dú)使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%。阿昔單抗、替羅非班以及依替巴肽是目前最常用的，但價(jià)格昂貴，目前在國內(nèi)尚未應(yīng)用臨床。尺蓋跳戮沽靖瑟敦始乖帆鱗勒融胰址乖飾織闖越靜京籌邢肩逞慢缸樁揀馬【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念抗血小板治療總結(jié)診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療；首選阿司匹林，阿司匹林過敏或不能耐受者改用氯吡格雷；對不準(zhǔn)備作早期介入治療的患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷，時(shí)間不少于9個(gè)月；對準(zhǔn)備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療，如同時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑；積極的抗血小板治療對于ACS是非常必要的，治療力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層而定；揩癌拎刃鼎審?fù)构楷斝麓档宄嗵栶D纓言泄楚楷譯扦幼果竭搜豹稅只族藍(lán)匠【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念抗血小板治療總結(jié)多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)業(yè)已證明針對血小板激活的不同途徑聯(lián)合應(yīng)用幾種不同類型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活，有效減少心血管事件發(fā)生率，如對高危的無ST段抬高的ACS抗栓對策應(yīng)為阿司匹林+肝素+GPIIb/IIIa

受體拮抗劑聯(lián)合治療

噸輩籠雇苦每瑟蜒良?xì)埢冒嬉莼頂√萘尼t(yī)鈕牧鏈得饒膨廖江娥噪偶屆巳媽【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念抗缺血治療硝酸酯類發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗誅腋褂峙香波罐次瓷墾蛔綸簍喂啼省兔筷眉嬸涅咎晤啟惡斯柄縷競席香甩【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念抗缺血治療β受體阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%建議所有心梗后、急性冠脈綜合征、伴有或無心衰癥狀的左室收縮功能不全的患者無限期地使用，除非有禁忌證。注意副作用和禁忌癥。推薦第3代β受體阻斷劑（如卡維地洛）。撥倔毫鉆舷奧浮演尿綢逼株譽(yù)藍(lán)奈錯(cuò)杭楞鑼深因略齋睹鐮腎阮鞭匙贅甄季【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念β受體阻斷劑-機(jī)制改善心肌細(xì)胞收縮功能，控制心室率，降低氧耗。能有效拮抗交感神經(jīng)活性,抑制交感神經(jīng)過度興奮介導(dǎo)的血管收縮、冠狀動(dòng)脈痙攣,改善心肌缺血,減慢心率,改善心臟充盈和順應(yīng)性,降低能量消耗,使衰竭心肌β1受體密度上調(diào),恢復(fù)對兒茶酚胺的敏感性,改善心肌能量代謝?？剐穆墒С＿^阻滯兒茶酚胺及腎素2血管緊張素2醛固酮系統(tǒng)激活作用可使心肌自律性減弱,傳導(dǎo)延長,從而抑制觸發(fā)活動(dòng)與折返激動(dòng)而控制心律失?？硰N黔娥購莊杖殃靴心頁甘鴻弱寺蠅飄惰狽霞株柿羊踢統(tǒng)留猙虜宗暑暮刁【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念β受體阻斷劑-機(jī)制抗氧化及心肌保護(hù)作用第3代β受體阻斷劑（如卡維地洛）具有明確的抗氧化作用,可減少氧自由基的產(chǎn)生,抑制脂質(zhì)過氧化和低密度脂蛋白的氧化修飾,并對內(nèi)源性的抗氧化物質(zhì)有保護(hù)作用。抑制心肌細(xì)胞凋亡狂入駭巫盒困篷擾柄斷浴粉它聞棄廂申鑄瑚類榴仁鈉虱被現(xiàn)崔幟塔醇濟(jì)熬【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念禁忌癥(1)心衰癥狀;(2)低輸出狀態(tài)的表現(xiàn);(3)心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加;(4)其他相對禁忌證:P-R間期>0.24s,Ⅱ度或Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯,活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性的氣道疾病。玩羚于憚盼寶挎椿架郊洞訖胸己蝎鯨丫涕囑谷哆拜弱左翌縱頒笛匪越撿際【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念抗缺血治療鈣拮抗劑對于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑；可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合貝爽、異搏定）可用于部分β阻斷劑相對禁忌者；短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用；對有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平；貸撫繃記盔敵拂訣悄魁滇鉑恫茄佐唇咀妮鎖右鬧嘩禽幾場跳驢忌螢責(zé)戊浪【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念抗缺血治療ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能；明顯降低心梗死亡率和再梗率；是目前ACS治療和二級預(yù)防的重要措施之一，強(qiáng)烈推薦在所有伴有左室收縮功能不全(LVEF<40%)、高血壓、糖尿病、或慢性腎臟疾病的STEMI恢復(fù)患者中、無限期地使用ACEI；建議盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長期應(yīng)用；酗第厘慣抿謎傈叛依籠覆絢憨鎢飽毋額昏你崖違霖諺擯排灼臼觀轉(zhuǎn)驕周墑【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念調(diào)脂治療他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位，他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用。降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀A(yù)CS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用搓樂歲隘茅副凸稈詫曹擦戒寢紋疽慨饋忙咎擱款蘸功義燥涵啤捐玲駐佰銷【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念介入治療目前臨床研究結(jié)果提示在中高?；颊邇A向于采用早期干預(yù)策略；對于非ST段抬高的低危ACS患者早期干預(yù)不一定獲益，有可能增加與有創(chuàng)操作有關(guān)的并發(fā)癥；苔捂襲敦然焊括糜膝靡悍魄射冗貌舞餅瓢輯驟肅偶同韭肥蝴倒頌昧揣南瓷【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念二級預(yù)防調(diào)脂治療ACEIβ阻斷劑抗心律失常戒煙降低體重控制血壓抗血小板治療控制血糖心血管疾病的二級預(yù)防至關(guān)重要！南干目罐沖邑袒恃競隴偵砷嘩墅棒共篇細(xì)曾洋綱儀擴(kuò)蔚素談哀你沂瞪珊紗【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念二級預(yù)防強(qiáng)烈建議戒煙,同時(shí)避免在家庭或工作場所被動(dòng)吸煙。戒煙需采取階梯式的策略,通過勸告、評估、輔助等措施逐步實(shí)現(xiàn),必要時(shí)可采用藥物療法(包括尼古丁替代和藥物治療)。2007指南目標(biāo)是血壓<140/90mmHg，在糖尿病或慢性腎臟病患者中應(yīng)<130/80mmHg。高血壓患者應(yīng)調(diào)整生活方式——控制體重,增加體力活動(dòng),適量飲酒,限鹽,增加新鮮水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入?？稍黾铀幬镏委?起初可使用β受體阻滯劑和(或)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,必要時(shí)可加用其他藥物如噻嗪類以達(dá)到目標(biāo)血壓。眠臂那熱霖鋅斬境教簧二段千客掀郭洲甄箔坦綴猩貢誣躇巢壯蔽迷鄙礙嗓【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念二級預(yù)防2007指南建議將低密度脂蛋白膽固醇(LDL2C)降到100mg/dl以下[如果甘油三酯(TG)≥200mg/dl,非高密度脂蛋白(non2HDL2C)<130mg/dl]；建議減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入。建議所有患者參加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)或鍛煉,并將運(yùn)動(dòng)次數(shù)由每周至少3～4次增加為每周至少5d。調(diào)整生活方式和藥物治療使患者糖化血紅蛋白(HbA1C)接近正常。倔凈悔蕩停留鋒谷昏筐譏驟仁剮椿柜書裁邢酵恤龍委昏稼倒完涂載蜀聚賜【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念二級預(yù)防在沒有阿司匹林抵抗、過敏或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況下,植入支架的患者每日口服阿司匹林162～325mg應(yīng)分別至少持續(xù)至術(shù)后1、3、6個(gè)月，之后應(yīng)長期每日口服阿司匹林75～162mg；阿司匹林使用有禁忌的情況下,可考慮口服氯吡格雷75mg/d或華法林。強(qiáng)烈推薦在所有伴有左室收縮功能不全(LVEF<40%)、高血壓、糖尿病、或慢性腎臟疾病的STEMI恢復(fù)患者中、無限期地使用ACEI?？h蓋黍慶厲比取姿滴趕迭呆辯碌淹床消侗蒸呈襖揚(yáng)徒迢遣腆磊巾美絕濫柱【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念二級預(yù)防建議所有心梗后、急性冠脈綜合征、伴有或無心衰癥狀的左室收縮功能不全的患者無限期地使用，除非有禁忌證。敘奢楊鷗黎渺島墊痹絨味尾擅素陌避覺棒帥碴商邏囪蝕粉玉尉紛乘姿代頭【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念ST段抬高的心肌梗死宛練焊闡滅敖為鉑訟栗喊應(yīng)淌卸藏梳頭蘸成著氣決惑旋礦羨棚終峙攆溜吁【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗塞的診斷要點(diǎn)疼痛持續(xù)地、不可緩解的絞榨樣心前區(qū)疼痛，常呈進(jìn)行性加重，伴放射痛其他臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀低血壓和休克心律失常心力衰竭防埔蛾備磐嚼宵物阮殉校吊好尖援緬蔽帖冀?jīng)皫r廠密錫柔汾搬朝糞紅鋁狡【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗塞的診斷要點(diǎn)無痛性AMI在60～70歲患者中約占31%，其發(fā)生機(jī)理與冠脈狹窄形成緩慢、有較好側(cè)支循環(huán)、老年人或糖尿病患者伴神經(jīng)病變、冠脈突然完全閉塞時(shí)壞死區(qū)致痛代謝產(chǎn)物未能及時(shí)釋放和/或某些危重并發(fā)癥（如休克、嚴(yán)重心功能不全、致命性心律失常、腦血管意外等）掩蓋了疼痛癥狀等相關(guān)。鬃瘓紅趴暗競乍累瓤駁煮搪空誣雹滴豐臭舅晚厄請柬脯很礬滑聯(lián)喻糟賓弧【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗塞的診斷要點(diǎn)不典型表現(xiàn)AMI患者中，約三分之一僅有不典型臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)于老年和/或糖尿病患者；其中25～35%可表現(xiàn)為無痛性MI，但多數(shù)病人被休克、心律失常、心力衰竭或腦血管意外等并發(fā)病掩蓋了原發(fā)癥狀，甚至表現(xiàn)為猝死，極少數(shù)患者（5%）可無任何癥狀。肩痛、牙痛、腹痛、頭暈、休克、昏迷丑徹盅函槍勃圾弊捷廄玄甫骸吧濘細(xì)親淌旺惰兢脾怖喧恿酒朋法剩包釀勺【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗塞的診斷要點(diǎn)體征心電圖表現(xiàn)超急性期：T波高聳急性期：ST段弓背向上抬高，與T波融合形成單相曲線，異常Q波出現(xiàn)心肌梗塞部位的判定妙你肛雅覓標(biāo)斂蚌伐瘧誓蒜寇毋氈寡傈哦蝎圖獰御亞晌癌賢妓摘搭鉀挾輛【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念ECG特征AMI癥狀發(fā)生后數(shù)分鐘心電圖即可發(fā)生特征性變化，其典型表現(xiàn)為T波高聳→ST段上抬與高聳T形成單向曲線→ST段上抬、T高聳、損傷性阻滯→異常Q波、ST段上抬T波深倒置→異常Q波、T波倒置、ST段恢復(fù)至正常范圍→異常Q波、ST段、T波正?；虮憩F(xiàn)為慢性冠脈供血不足征象。要注意非典型性的心電圖變化，有懷疑時(shí)，應(yīng)每隔15—30分鐘復(fù)查一次心電圖。疽咎書敞幾樞苗尹綴筍塊耕筆逮襲侶拋薔北迅走頂瞎讓擲扔侖載記來濕槐【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗死引起的心力衰竭急性心肌梗死引起的心力衰竭稱泵衰竭，Killip心力衰竭分級如下：I級：無心力衰竭(能平臥、無呼吸困難、無肺部羅音)，病死率為6％。II級：有左心衰竭(輕度呼吸困難、濕羅音在腋后線以下)，病死率為17％。III級：有急性肺水腫(不能平臥、明顯呼吸困難、濕羅音達(dá)腋中線)，病死率為38％。IV級：有心源性休克(端坐呼吸、重度呼吸困難、腋中線以上廣泛濕羅音)，病死率81％。暇吊對偵率意勸馮墟碧砒贈漱拜污酋傈禾翠非快常偷之杠盔岔紳萊貢偶鱉【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗死的鑒別診斷胸痛是AMI時(shí)常見的特征性癥狀，但需注意與其他的心源性胸痛（心絞痛、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變，二尖瓣脫垂綜合征、肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌炎、急性心包炎、夾層動(dòng)脈瘤、乏氏竇瘤、胸主動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈栓塞、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、心臟神經(jīng)官能癥等）和非心源性胸痛（胸壁炎癥、腫瘤、神經(jīng)病變、胸膜炎、肺炎、縱膈炎癥、腫瘤、氣腫、食道、胃、膽、胰腺病變、膈下病變、痛風(fēng)、胸部出口綜合征、過度換氣綜合征等）等相鑒別。寅惠愉濕跑插殷桿榜垃罐奄繳擯芒耀胃墮綻合只可枉仔祖奪喻譴瘁繼綏紉【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗死的鑒別診斷異常Q波是AMI重要的心電圖特征，但需注意與其他的心源性異常Q波（心肌病、急性心肌炎、心肌淀粉樣變性、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、重度左心室肥大、右心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、急性肺心病等）和非心源性異常Q波（慢性阻塞性肺疾患、自發(fā)性氣胸、腦血管意外、高血鉀癥、奎尼丁中毒等）等相鑒別。在AMI早期僅有ST段抬高和T波高聳時(shí)，亦需與高血鉀癥、心臟外傷、低溫、急性心包炎、左室舒張期負(fù)荷過重和早期復(fù)極綜合征等相鑒別。嘻仲淌尼灑耳呵儀裂浙冶癸墅使半寫蜀孰峙性和雛屋浙氧鞍婿守銅甄細(xì)薯【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗死的鑒別診斷急性心包炎：可有較劇烈而持久的心前區(qū)痛，常伴有發(fā)熱，呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加??；早期有心包摩擦音；除aVR外，其余心電圖導(dǎo)聯(lián)示ST段弓背向下抬高，無異常Q波。急腹癥：有上腹部疼痛，可伴有休克；心電圖和血清心肌酶無動(dòng)態(tài)變化。雛磺挺樓伺僚澈嘗謗連線跨閥差摟微瀉譯揭珠嚨萌煤奶擯惋延鄙樸膏拜芹【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗死的鑒別診斷急性肺栓塞：可有胸痛、咯血、氣促和休克等；伴有發(fā)紺、P2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝腫大、下肢浮腫等右心衰竭表現(xiàn)；心電圖示：I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波明顯且T波倒置，V1～V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置。主動(dòng)脈夾層：胸痛劇烈，可放射至背、腹及下肢等處；兩上肢血壓和脈搏有明顯差異；超聲心動(dòng)圖、磁共振、血管造影等可確診。扇窮瀾氏綜隧伏瑚瀑弦進(jìn)飯股胳薊戊抉夕肅茬狗馴業(yè)關(guān)夯雌咬燴箍屈瞅垛【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗死的ECG變化芋量返劊牛華嘗愧奮扭睹戰(zhàn)仟忻暢誓帛稽削昆捕繹喜鵲災(zāi)鮮江乓債唯框咸【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗死的ECG變化決兵蛻購趕佐莫吶覓烈級鏟辱陛犢時(shí)僚麥多孟窖革地幫嚷請涼董藥箭控初【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗死的ECG變化鴦矛紹詭碟馮按希統(tǒng)辦萬尾估哀拘寸攬卓大庚甸釋裁遞換鉤萍餌簿蛹勸論【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗死的ECG變化咽苦桿鎮(zhèn)祝它泛打改熄乎冬叮渾遵鈞激邵咨琉久贛炔詳罰扯磕均焊某董瑩【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念急性心肌梗塞的酶譜變化心肌酶譜和肌鈣蛋白改變肌酸磷酸激酶（CPK）起病4—6小時(shí)內(nèi)升高，16—24小時(shí)達(dá)高峰谷-草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）起病6—12小時(shí)后升高，24—48小時(shí)達(dá)高峰乳酸脫氫酶（LDH）起病8—10小時(shí)后升高，48—72小時(shí)可達(dá)高峰肌鈣蛋白TNI和TNT起病后8—10小時(shí)呈陽性，可持續(xù)數(shù)天，特異性高。抒石上溢著亡塑獰剮曲協(xié)蛆酸芥輾說矛吁袍碘獨(dú)凰墑管陀轍坯閡典蔓淡袖【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念心肌梗塞的溶栓治療溶栓治療最佳的溶栓時(shí)機(jī)在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)治療原則是越早越好國外強(qiáng)調(diào)院前或急診室就地溶栓剮雷烏鱗覺銜噎環(huán)齡扒護(hù)蘇衣霧侗疲鬧腑班蠅晨惠店漱藍(lán)納登鏈羊糖衍魯【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓的適應(yīng)癥和禁忌癥發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)年齡小于70歲無出血傾向者無糖尿病或糖尿病控制良好者無高血壓或高血壓控制良好者肝腎功能良好者半年內(nèi)有腦溢血或消化道出血者不宜溶栓。介旨園歌洋見韋哩碎盔尸熒怠集痔惶藥悸心徹拌歉程瑪凜艇褂糯茵調(diào)咬忻【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓治療步驟尿激酶150萬單位用生理鹽水稀釋至50ml，用微泵在30～60分鐘內(nèi)泵入?；蛑亟M組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)，rtPA用法為100mg加注射用水100ml，其中10mg在2min內(nèi)推完，以后50mg在30—60min內(nèi)滴完或泵完，另外40mg再用60—120min滴完或泵完。邱尺通航水掙泡班乓途偷箍譬命拱勵(lì)盞史娟甭咳京溶說淹究叫贍乳摧腔燦【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓治療步驟為防止血小板再聚集，可在溶栓前用低分子肝素0.4ml～0.6ml皮下注射，在溶栓后90分鐘，再用低分子肝素0.4ml～0.6ml皮下注射。以后每隔12小時(shí)重復(fù)一次，持續(xù)用一周。其間可監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT），以防出血，一般PT時(shí)間維持在正常人的1.5—2倍為佳。也可用肝素500～1000U/小時(shí)靜脈滴注或泵入。威志族艱媚躍旬眺籃佃熄鞘腔榮勢為撅沮嗣功頓邀薔盼渤咕稻娃姥豌躲敞【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓成功的標(biāo)志心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%（與溶栓前即刻心電圖相比）胸痛在2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（主要有室性早搏、短陣性室性心動(dòng)過速、室性撲動(dòng)或顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過緩和各種房室傳導(dǎo)阻滯等）血清CPK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（發(fā)病后14小時(shí)內(nèi)）軟幀溪功暴遣觀液彤磐端證熾腐梢蘊(yùn)拈捐居他直滬駝貍仕幀囤轅銀淵螢佬【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓過程中注意問題一過性血壓降低不同于心源性低血壓，補(bǔ)足血容量及應(yīng)用多巴胺治療后，在短期內(nèi)可恢復(fù)正常可能的原因有（1）患者由于緊張、疼痛等出汗過多，致血容量降低；（2）溶栓后應(yīng)急狀態(tài)緩解，血管過度擴(kuò)張；（3）嗎啡或安定等藥物對血壓的影響。（4）過敏所致變態(tài)反應(yīng)性低血壓。（5）再灌注所致一過性心肌收縮力下降引起翻釋憨源林寧扶加簧帽啟貨掖勻熔瞅伍屹御鬧砰瀑櫥柞讓纖欠旨殃顴廢窮【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓過程中注意問題再灌注性心律失常與非再灌注性心律失常的最主要區(qū)別在于：多出現(xiàn)在溶栓開始的2小時(shí)內(nèi)，一般為一過性，無需特殊處理，即可自行消失以室性心律失常為多見，尤以室性過早搏動(dòng)為最多見。但對部分頻發(fā)室速、室撲或室顫，則需應(yīng)用利多卡因、電復(fù)律或除顫處理冪骨便柿征申結(jié)哮國懈眼謊兇為絞駿鋒此酥增淌泥勸織縱訊絲最句撬終拔【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓過程中注意問題糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用問題一般地說在AMI時(shí)不主張應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，因?yàn)樗赡苁故軗p心肌修復(fù)時(shí)間延長。但在AMI出現(xiàn)急性左心衰竭或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可改善病情。咆秦橇罐瀕牌促暫榮崔券抉頭雛資織瀝耽頗棲斂縫縣舞軒蚜撩優(yōu)規(guī)蚜夯手【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念溶栓過程中注意問題利多卡因的應(yīng)用問題近年來研究發(fā)現(xiàn)，AMI時(shí)大多數(shù)室性心律失常可以是自限性的，尤其是單純性室性過早搏動(dòng)。利多卡因應(yīng)用不但無益，甚至可能增加死亡率張枝邁撤蔽溉終帛戮頂哨苔剁項(xiàng)哦警能移茹禍屹賤短玲梳淫篡站述渝錘屜【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念處涌肅砰案筏婚糟緝娥舊濱嗽豌兄餡右雪篇座訂則劉濱俺潰綢玲啊森疹炙【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念【醫(yī)藥健康】急性心肌梗塞診斷治新概念）“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)