【醫(yī)院管理案例學習】-靜脈留置針標準-靜脈輸液-首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院案例

靜脈留置針標準

靜脈輸液首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院案例執(zhí)行標準的背景輸液量中國國際人均輸液量8瓶2.5-3.3瓶門診輸液率30%<10%住院部輸液率80-90%45%中國發(fā)改委，2013中國與國際輸液量對比

85%護士>75%工作時間用于輸液操作橫查近年來，靜療在中國趨于專業(yè)化、系統(tǒng)化和規(guī)范化，基于數(shù)據(jù)的結論更有說服力。我院領導高度重視科室的發(fā)展與個人發(fā)展數(shù)據(jù)真實性對于靜療質(zhì)量提升的重要性調(diào)研背景調(diào)查意義了解醫(yī)院靜療現(xiàn)狀及問題針對性的進行培訓，改善質(zhì)量，避免護理風險通過PDCA，進行質(zhì)量改進的效果對比

橫斷面調(diào)研概述調(diào)研時間：2017年7月25日調(diào)研對象：26個科室；共457例有效輸液例次調(diào)研重點：穿刺工具選擇、并發(fā)癥的發(fā)生、穿刺部位的選擇，導管維護、敷貼固定調(diào)查方法：普查，拍攝導管狀況的照片并進行靜脈輸液現(xiàn)狀的分析

橫斷面調(diào)研目的和工具了解我院并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀，探索并發(fā)癥相關風險因素；了解醫(yī)院各科室靜療質(zhì)量現(xiàn)狀和存在的問題，以制定工作目標及計劃，為靜療質(zhì)量持續(xù)改進提供依據(jù)。踐行衛(wèi)計委《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，合理選擇輸液工具，規(guī)范護理人員技術操作，提高靜脈治療護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥，保障患者的安全，提高其滿意度，減少醫(yī)療機構的法律糾紛，提高工作效率。病房名稱床位數(shù)當日輸液例數(shù)有效調(diào)研輸液例數(shù)輸液工具已用藥物穿刺部位導管維護敷料固定與維護輸液接頭輸液并發(fā)癥留置天數(shù)鋼針留置針CVCPICC刺激性

藥液輸血/生物制劑一般

藥液手背手臂頸部頭部下肢關節(jié)

部位導管內(nèi)

有回血延長管未U型固定敷貼卷邊、松動敷貼內(nèi)有積血或滲液標識無簽名/日期膠布遮蓋穿刺點輸液

接頭肝素帽外滲/滲出穿刺點發(fā)紅堵管1天2天3天4天>4天BD其它樣本概述當日住院人數(shù)輸液人數(shù)實際調(diào)研人數(shù)

實際調(diào)研人數(shù)占當日輸液總人數(shù)的71.74%，即抽樣比率為71.74%，且樣本分布在26個科室，說明樣本對總體有較好的代表性，基本上能夠反映我院實際輸液現(xiàn)狀。床位數(shù)：798張,住院人數(shù)：710人，輸液總人數(shù)637人，全院輸液率：89.71%實際調(diào)研人數(shù)(實際樣本)：457人穿刺工具的使用

54例并發(fā)癥(發(fā)生率11.82%)

90例敷貼固定和維護問題(發(fā)生率19.69%)外周穿刺：84%

中心穿刺：16%

穿刺部位

TOTAL:457例輸液樣本

有待改進

總體優(yōu)點部分科室貼膜卷邊松動以及貼膜下滲血多。固定問題較多，主要以未U型固定，無針輸液接頭壓住穿刺點前端血管及膠帶固定問題較為突出。部分科室輸液并發(fā)癥發(fā)生率較大，穿刺點發(fā)紅發(fā)生率大，需要進行導管維護的操作培訓。鋼針使用率較高，遠高于其三甲醫(yī)院1.大多科室使用了無菌透明貼膜。2.肝病內(nèi)分泌、感染一、感染二等科室操作較規(guī)范，敷貼固定與維護較好，使用了密閉安全型留置針，并發(fā)癥發(fā)生率較低。3.多數(shù)科室刺激性藥物輸注時選擇了留置針，避免了頭皮鋼針引起外滲的風險。全院靜療輸液現(xiàn)狀概述留置針留置針占比為56%，在減少鋼針使用的同時，要規(guī)范留置針操作流程，延長留置時間和減少并發(fā)癥的發(fā)生?？筛鶕?jù)治療需要選擇正確的導管型號和導管材質(zhì)的留置針。56%穿刺工具使用比例鋼針鋼針占比為28%，反復穿刺不僅對病人血管造成損傷，令護士的工作量大大增加，同時增加血液感染的風險；大部分住院病人情況較差，通常需長期輸注刺激性較強的藥物，更加需要關注輸液工具的正確選擇。28%2017橫斷面調(diào)研：中心輸液：16%外周輸液：84%(留置針56%；鋼針28%)各科室輸液工具占比分析26個科室：鋼針占比較大的科室：肝病免疫、國際醫(yī)療、中毒性肝病、肝病介入一、肝病介入二、肝病消化一、肝病消化二、門診留觀無鋼針科室：感染ICU、感染一、感染二、婦科、重癥ICU、腫瘤生物治療、SICU、五官

留置針的留置天數(shù)我院已留置天數(shù)主要集中在1天和2天。1天：206，2天：92，3天：36，4天：14，4天以上：110(包括PICC和CVC的66例)，留置時間全院控制較好，能較好的控制在4天以下時間。穿刺部位下肢穿刺占1%關節(jié)部位穿刺占9%下肢穿刺，風險較高，易導致組織損傷、血栓性靜脈炎和潰瘍；部分科室存在關節(jié)部位穿刺，關節(jié)部位穿刺容易發(fā)生靜脈炎，降低留置時間。2014年《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》：6.3穿刺6.3.1

PVC穿刺6.3.1.2

PVC穿刺時應注意以下事項：a)宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結等靜脈；b)成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；c)小兒不宜首選頭皮靜脈；d)接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管；

穿刺部位選擇標準2016版《靜脈治療護理雜志》：標準27：穿刺部位的選擇外周靜脈短導管-選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)在前臂部位可以增加留置時間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護理，并防止意外脫落和栓塞不要使用下肢靜脈，因為它會導致組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍(IV)-對血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用超聲技術(I)

穿刺部位選擇標準2014年《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》6.2.3

一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。

解讀：謹慎選用頭皮鋼針給予短期(小于4h)單次的靜脈輸液治療；可用于患者單次采取血標本；靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物(氯化鉀等)、發(fā)皰劑藥物(阿霉素等)、腸外營養(yǎng)液(氨基酸等)、pH低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽*1

；頭皮鋼針的使用應該僅限于短期或單劑量的給藥*2

。2016版INS指南S43：一次性輸液鋼針只可用于單劑量的給藥2011版美國CDC指南：避免使用鋼針輸液和給藥，防止液體外滲時引起組織壞死。

穿刺工具選用標準

敷貼固定及導管維護不規(guī)范操作風險：1.敷貼卷邊、松動—固定欠牢固，導管脫出可能。2.導管、延長管內(nèi)有回血—增加堵管的風險，導管未完全送入—容易發(fā)生脫管和感染風險。3.敷貼內(nèi)有積血或滲液—易引起污染和感染。4.標識無簽名/日期—如有異常情況，無法跟蹤當時情況。5.膠布遮蓋穿刺點—無法及時觀察，不能及時發(fā)現(xiàn)輸液穿刺點問題。調(diào)研期間共發(fā)現(xiàn)90例并發(fā)癥，發(fā)生率19.69%按發(fā)生例數(shù)排序分別是：敷貼卷邊或松動導管未完全送入或回血敷貼內(nèi)積血或滲液標識無簽名或日期膠布遮蓋穿刺點

敷貼維護標準無菌敷料應用于所有的血管通路裝置。如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應立即對穿刺部位進行護理和更換敷料。對于外周導管，透明的半透膜敷料(TSM)應隨導管更換而更換。如果敷料受潮、松動和/或有明顯受污染，應更換外周短導管的敷料，至少每5-7天更換一次(V)至少每2天更換一次紗布敷料，透明的半通透性敷料下的紗布敷料應視為紗布敷料，每2天更換一次(II)應透過完整的敷料每天仔細觀察或者觸摸導管與皮膚連接處有無觸痛敷料上需標注日期、時間、實施更換敷料操作護士的姓名?！?016INS靜脈輸液治療實踐標準》S67

全院輸液相關并發(fā)癥發(fā)生概述調(diào)研期間共發(fā)現(xiàn)56例并發(fā)癥，發(fā)生率11.82%按發(fā)生例數(shù)排序分別是：穿刺點發(fā)紅穿刺點滲出穿刺點滲出穿刺點發(fā)紅敷貼卷邊或松動導管回血導管未完全送入敷貼內(nèi)積血標識無簽名日期膠布覆蓋穿刺點

執(zhí)行標準成效：佑安醫(yī)院7.8月份靜療檢查工具占比

肝病免疫(%)國際醫(yī)療(%)中毒性肝病(%)重癥肝病(%)肝病介一(%)日期7.258.227.258.227.258.227.258.227.258.22鋼針70.654.157.150.057.156.142.113.837.534.8留置針26.532.433.330.840.043.942.172.441.756.5PICC5.98.14.811.52.9—5.36.916.78.7CVC—5.44.87.7——10.56.94.2—

執(zhí)行標準成效：佑安醫(yī)院7.8月份靜療檢查工具占比

消化一科

(%)消化二科(%)中西醫(yī)科(%)

人工肝科(%)日期7.25

8.287.25

8.287.25

8.287.25

8.28鋼針32.336.634.513.517.111.125.815.1留置針67.753.755.27371.461.161.269.7PICC

—9.710.310.88.616.76.59.1CVC

—

—

—

2.72.911.16.56.1

執(zhí)行標準成效：

佑安醫(yī)院7.8月份靜療檢查工具占比

內(nèi)分泌科

(%)肝病介二(%)婦科(%)

產(chǎn)科(%)日期7.25

8.287.25

8.28

7.28

8.287.25

8.28鋼針7.414.234.434.5

—

—

—33.3留置針74.168.655.262.110010010066.7PICC14.88.66.93.4

—

—

—

—CVC3.78.63.5

—

—

—

—

—輸液工具選擇上，我院鋼針使用占比28%，鋼針使用率相對較高。作為傳染病醫(yī)院，減少鋼針，保護患者血管，減少醫(yī)護人員針刺傷發(fā)生更為重要；在穿刺部位的選擇上，多數(shù)科室選擇了手背、前臂側，但仍存在下肢、關節(jié)部位穿刺的情況，下肢、關節(jié)部位穿刺比共占10%；問題回顧

此次調(diào)研重點關注輸液管理的五大問題：

問題回顧

在導管維護問題上，部分科室存在導管內(nèi)有血液等現(xiàn)象，需要重視A-C-L導管維護金標準的相關培訓的執(zhí)行，減少血液回流，減少堵管的發(fā)生；在敷貼固定及延長管固定問題上，我院存在較多敷貼卷邊松動、膠帶反復纏繞穿刺點和標簽無日期簽名等情況，需要關于此方面進行培訓及監(jiān)督；在輸液相關并發(fā)癥問題上，我院并發(fā)癥發(fā)生較多，主要并發(fā)癥為穿刺點出血、滲出/外滲。同時，為減少并發(fā)癥發(fā)生，建議選用生理材質(zhì)和型號適當?shù)膶Ч堋?/p>

質(zhì)量改進計劃

第一階段：師資能力建設，提升專業(yè)素養(yǎng)(1)選擇優(yōu)秀成員(也可自愿報名)加入為靜療師資團隊(2)制定培訓課程，包括PPT制作及演講技巧、魚骨圖/衛(wèi)計委行標等(3)在師資團隊和靜療小組成員間開展培訓1次/月，適時舉辦魚骨圖PPT/衛(wèi)計委行標演講比賽提高學員興趣和參與度品質(zhì)持續(xù)改善

數(shù)據(jù)管理方案

質(zhì)量改進計劃

第二階段：全院或全科護士集中培訓，推行靜療整體化解決方案(1)根據(jù)調(diào)研結果匯總問題，制定系列課程輸液工具的合理選擇、靜脈常用藥物治療的風險控制A-C-L導管維護金標準的理論與執(zhí)行輸液相關并發(fā)癥的預防輸液部件連接和職業(yè)安全防護衛(wèi)計委行標解讀及INS指南解讀(2)由師資團隊和靜療小組成員作為培訓老師，在全院或全科護士間開展1次/月的培訓，定期進行理論考試，檢驗培訓效果(3)開展1次/季質(zhì)量檢查，靜療小組核心成員進行數(shù)據(jù)分析匯報，檢驗理論是否落實到實踐品質(zhì)持續(xù)改善

數(shù)據(jù)管理方案

質(zhì)量改進計劃