雙胎妊娠 查房

教學(xué)查房精品課件雙胎妊娠之陰道試產(chǎn)

學(xué)生：陳鎮(zhèn)良指導(dǎo)老師：李敏主任指導(dǎo)資料：2014年的《雙胎妊娠指南（草案）》2016年發(fā)表在《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》的《雙胎妊娠臨床處理指南》精品課件1、住院學(xué)習(xí)病例2、雙胎的類型及特點(diǎn)

3、雙胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)

4、雙胎妊娠一一分娩方式的選擇

5、雙胎妊娠一一陰道試產(chǎn)的準(zhǔn)備6、雙胎妊娠一一陰道試產(chǎn)產(chǎn)程的管理精品課件住院學(xué)習(xí)病例姓名:王*情籍貫:江西省吉安市性別:女住址:江西省吉安市遂川縣草林鎮(zhèn)峨溪村花園51號(hào)年齡:25歲婚姻:已婚入院日期:2019年02月22日08時(shí)47分精品課件主訴:停經(jīng)36+6周，雙胎妊娠，血糖高3月余外院早期超聲檢查提示“宮內(nèi)早期妊娠（雙胎，單絨雙羊）（2019.02.19本院）超聲顯像所見:雙胎兒超聲測(cè)值：F1（左）BPD：9.0cmHC：31.3cmAC：30.1cmFL：6.5cmEFW2370g±355gF2（右）BPD：8.9cmHC：31.9cmAC：31.4cmFL：6.6cmEFW2577g±386g超聲檢查結(jié)果:雙胎妊娠：F1(頭位，LOA)F2(頭位，ROT)。精品課件入院處置：1、入院后予完成2次復(fù)方倍他米松注射液促胎肺成熟治療，GBS青霉素治療；2、孕37周，終止妊娠（單絨雙羊），簽署病情告知書，予陰道試產(chǎn)；3、查白帶III度，予水囊引產(chǎn)；4、水囊取出后，宮口開2.0cm，自發(fā)規(guī)律宮縮；規(guī)律宮縮6小時(shí)后，內(nèi)診：宮口開0.5cm，胎頭高浮，考慮頭盆不稱；轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠。精品課件雙胎的類型及特點(diǎn)1雙卵雙胎

由兩個(gè)卵子同時(shí)或短期內(nèi)分別受精形成的雙胎妊娠，約占雙胎的70％。雙卵雙胎的胎盤多數(shù)為兩個(gè)分離的胎盤，或兩個(gè)胎盤緊鄰融合在一起，但胎盤血液循環(huán)各自獨(dú)立。2單卵雙胎由一個(gè)受精卵分裂而成，約占雙胎妊娠的30％。一般而言，絨毛形成約于受精后3天，羊膜形成開始于受精后的6～8天，原始胚盤形成約于受精后14天，所以隨受精卵分裂的時(shí)間不同，單卵雙胎發(fā)展的結(jié)果也不同。精品課件鑒別一一絨毛膜性

單絨毛膜單羊膜囊雙胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)精品課件

雙胎妊娠的分娩時(shí)機(jī)1、無合并癥的雙胎妊娠：雙絨毛膜雙胎可在37周之后終止妊娠；單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在使用一個(gè)療程糖皮質(zhì)激素后，于35-37周終止妊娠，通常不超過37周；單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32-34周；2、合并其他疾?。簢?yán)重IUGR和TTTS在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可期待至32-34周分娩。精品課件3、復(fù)雜性雙胎需制訂個(gè)體化的分娩方案。與美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)的推薦一致.精品課件雙胎妊娠分娩方式的選擇主要是第2胎兒在分娩過程難以控制，可能會(huì)致較第1胎兒預(yù)后差。復(fù)合分娩方式（第1胎兒陰道分娩，第2胎兒剖宮產(chǎn)）子宮內(nèi)膜炎和新生兒敗血癥較剖宮產(chǎn)分娩者為高。

陰道試產(chǎn)VS剖宮產(chǎn)精品課件可選擇陰道分娩的雙胎妊娠

陰道試產(chǎn)：頭-頭位應(yīng)爭(zhēng)取陰道分娩，研究結(jié)果顯示第二胎分娩新生兒窒息率較高，但是陰道分娩與剖宮產(chǎn)新生兒最終的死亡率并無顯著性差異。頭-頭先露的雙胎—這種先露約占雙胎妊娠的42%[52]。一般共識(shí)認(rèn)為，在任何胎齡，頭-頭先露的雙胎均可嘗試陰道分娩

頭-非頭位除非存在禁忌癥，可嘗試陰道分娩，若第二個(gè)非頭位胎兒體重小于1500g時(shí)，應(yīng)選擇陰道分娩，即使第二個(gè)非頭位胎兒體重大于1500g，陰道分娩也是安全的，必要時(shí)臀牽引等陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

精品課件部分臀先露也可以選擇自然分娩，但需除外下列情況：巨大兒，或第二個(gè)胎兒頭盆不稱；胎兒足夠小，但宮頸消退擴(kuò)張不夠，導(dǎo)致胎兒無法通過宮頸口；存在臍帶脫垂；胎頭交鎖。

精品課件不宜陰道分娩的雙胎妊娠不宜陰道分娩的情況：妊娠＞32周或胎兒體重＞1500g，異常胎先露如第一胎為肩先露；雙頭位第二胎明顯大于第一個(gè)胎兒或者引產(chǎn)失敗者；出現(xiàn)并發(fā)癥如臍帶脫垂、胎盤早剝、先兆子癇、子癇、心功能不全、繼發(fā)性宮縮乏力經(jīng)處理無效者；第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣；胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；以及單絨毛膜單羊膜囊雙胎患者。精品課件

雙胎陰道試產(chǎn)—環(huán)境、人員、物品準(zhǔn)備(1)必需有接生過雙胎妊娠經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場(chǎng),并要有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士親自觀察產(chǎn)程。(2)應(yīng)具備同時(shí)監(jiān)測(cè)雙胎胎心的胎兒監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察胎心率變化;產(chǎn)房應(yīng)具備超聲設(shè)備,臨產(chǎn)后用超聲對(duì)每個(gè)胎兒的胎產(chǎn)式和先露做評(píng)估。(3)建立有效的靜脈通道,并備血。

精品課件(4)盡早通知麻醉醫(yī)師和兒科醫(yī)師,做好新生兒搶救及復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作,必要時(shí)可以進(jìn)行硬膜外麻醉止痛。(5)充分做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。引產(chǎn)前一定要與患者和其家屬充分溝通交流,使其了解分娩中可能發(fā)生的的風(fēng)險(xiǎn)及處理方案。

精品課件產(chǎn)程的管理—第I產(chǎn)程雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩,臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理,原則上與單胎妊娠無區(qū)別,關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。適時(shí)的人工破膜可加速產(chǎn)程進(jìn)展,與單胎妊娠相比,由于子宮過度膨大,雙胎妊娠分娩時(shí)第一產(chǎn)程要長(zhǎng)。精品課件例，若第1胎兒為持續(xù)性枕后(橫)位者,若產(chǎn)力良好,宮口開大6cm以上或活躍期阻滯時(shí),應(yīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位娩出。因胎兒偏小,且常為早產(chǎn),胎頭不宜承受太大過久的壓力,可在宮縮時(shí)徒手?jǐn)U張宮頸,促進(jìn)宮口開全精品課件異常情況的處理宮口不開大，先露不下降，產(chǎn)程異常cs精品課件宮口開全，先露不下降，產(chǎn)程異常cs精品課件困難的鉗產(chǎn)剖宮產(chǎn)精品課件產(chǎn)程的管理—第II產(chǎn)程胎頭或胎臀已固定于骨盆腔內(nèi),胎心好,陰道檢查無臍帶先露,則行人工破膜,破膜后宮縮較弱,應(yīng)靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮。胎膜完整的臀先露或橫位,可于宮縮間歇時(shí)由助手行外倒轉(zhuǎn)術(shù),矯正為頭先露。第2胎兒臀位，體重≥2000g，臀助產(chǎn)或臀牽引分娩。精品課件如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝及胎心率異常時(shí)應(yīng)立即行陰道助娩,可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引,迅速娩出胎兒。如胎頭高浮,為搶救胎兒,可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù),若短期內(nèi)不能結(jié)束分娩,立即剖宮產(chǎn)。非縱產(chǎn)式第二胎兒的分娩方式：在超聲指引下轉(zhuǎn)成縱產(chǎn)式分娩,并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

精品課件.兩個(gè)胎兒娩出間隔時(shí)間：一般在無干預(yù)的情況下,第二個(gè)胎兒娩出的時(shí)間有25%左右是在第一個(gè)胎兒娩出后的20min內(nèi),75%在20~60min娩出。若第一個(gè)胎兒娩出后立即著手進(jìn)行手術(shù)娩出第二胎兒,會(huì)增加胎兒創(chuàng)傷性損傷,而相隔時(shí)間太長(zhǎng),宮口回縮,會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)。目前恰當(dāng)?shù)姆置溟g隔時(shí)間是有爭(zhēng)議的,考慮到潛在的胎兒危害和缺氧,應(yīng)在第一胎兒娩出后30min內(nèi)娩出第二胎兒,但隨著持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的應(yīng)用,也有學(xué)者認(rèn)為只要有可靠的持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),不存在明顯的時(shí)間界限。

精品課件分娩2胎剖宮產(chǎn)指征(1)第2胎兒娩出期待時(shí)間過長(zhǎng),宮頸回縮不易擴(kuò)張,胎兒窘迫者。

(2)若第2胎兒的胎膜自破并發(fā)臍帶脫垂,應(yīng)立即陰道檢查,用手上推胎先露,避免臍帶受壓,無法助產(chǎn)者，立即行剖宮產(chǎn)。(3)子宮出現(xiàn)痙攣性縮窄環(huán)。

(4)胎位異常,如不能矯正的橫位或臀先露的胎頭過度仰伸,羊水流盡,陰道分娩困難,為搶救第2胎兒應(yīng)行剖宮產(chǎn)。(5)宮縮乏力致產(chǎn)程延長(zhǎng),使用常規(guī)劑量縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮,但效果不顯者,宜改行剖宮產(chǎn)。精品課件產(chǎn)程的管理—III程處理

第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋或用腹帶緊裹腹部防治產(chǎn)后出血嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，防止急性心衰的發(fā)生仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況進(jìn)一步判斷為單卵或雙卵雙胎注意早產(chǎn)兒與新生兒的護(hù)理與救助精品課件謝謝！2019年02月28日精品課件問題臨床上無臨產(chǎn)的雙胎妊娠陰道試產(chǎn)，何種催生方式更安全，更合適？精品課件UpToDate頭-頭位陰道分娩-下文的證據(jù)支持該方法：●2011年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(18項(xiàng)研究，39000多對(duì)雙胎)顯示，對(duì)于頭-頭先露的雙胎，對(duì)于第1個(gè)胎兒，陰道分娩比剖宮產(chǎn)更安全；對(duì)于第2個(gè)胎兒，陰道分娩與剖宮產(chǎn)同樣安全[41]。計(jì)劃性陰道分娩和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)病率分別為15.1%和7.4%(OR1.11，95%CI0.65-1.88)；死亡率分別為0.7%和0.1%(OR3.04，95%CI0.37-25.2)。由于可信區(qū)間較寬，該分析不足以明確決定以何種方式分娩?！裰?，雙胎出生研究(theTwinBirthStudy)將1398例孕齡為32周至38+6周的雙胎妊娠女性(第1個(gè)胎兒為頭先露)隨機(jī)分配至計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組或計(jì)劃性陰道分娩(僅在有指征時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn))組[46]。計(jì)劃分娩時(shí)間在妊娠37+5周至38+6周之間。結(jié)果表明，計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組的剖宮產(chǎn)率為90.7%；計(jì)劃性陰道分娩組的剖宮產(chǎn)率為43