危重癥患者的血糖管理

我國(guó)研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常隨機(jī)血糖值范圍不同隨機(jī)血糖值的急危重癥患者所占比例(%)趙玲,陶志敏.中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué),2008;3(33):71-7265%危重癥患者存在血糖異常8/17/20241梅州市人民醫(yī)院ICU一科應(yīng)激性高血糖的定義正常血糖3.9--6.1mmol/L

ICU高血糖目前尚無統(tǒng)一的定義

>6.1mmol/L------>11.1mmol/L8/17/20242梅州市人民醫(yī)院ICU一科高血糖、低血糖以及血糖波動(dòng)是ICU危重癥患者死亡

的危險(xiǎn)因素SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波動(dòng)低血糖ICU危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)8/17/20243梅州市人民醫(yī)院ICU一科應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腦血管意外神經(jīng)病變腎病急性腎衰竭多神經(jīng)病變延長(zhǎng)機(jī)械通氣輸血需求敗血癥和傷口感染缺血/梗塞血液動(dòng)力學(xué)損害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807應(yīng)激性高血糖急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥8/17/20244梅州市人民醫(yī)院ICU一科危重癥患者的高血糖發(fā)生因素應(yīng)激性高血糖患者體質(zhì)疾病因素治療因素胰腺儲(chǔ)備胰島素抵抗外源性糖皮質(zhì)激素升壓藥全胃腸外營(yíng)養(yǎng)腸道營(yíng)養(yǎng)兒茶酚胺類下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用炎性細(xì)胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807營(yíng)養(yǎng)治療如何選擇？多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生8/17/20245梅州市人民醫(yī)院ICU一科重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不只

是高血糖

或低血糖近年來相關(guān)的研究顯示，不但平均血糖水平高低與ICU患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動(dòng)也同樣影響血糖控制的效果，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測(cè)死亡率更敏感的指標(biāo)血糖波動(dòng)對(duì)組織細(xì)胞的損傷主要是通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑及功能受損當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時(shí)，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其大幅度變化時(shí)發(fā)生的低血糖，對(duì)機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖血糖控制不能僅關(guān)注短時(shí)期內(nèi)某段時(shí)間，血糖控制越嚴(yán)格，相伴而來的低血糖風(fēng)險(xiǎn)越高，血糖變異度也相應(yīng)增加，這樣的結(jié)果可能抵消了血糖控制帶來的益處血糖波動(dòng)大可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R528/17/20246梅州市人民醫(yī)院ICU一科危重癥患者血糖控制目標(biāo)和方法在不斷探索中

2000200520122010認(rèn)為高血糖是一種機(jī)體的生理反應(yīng)指南支持IIT2001年VandenBerghe提出了強(qiáng)化胰島素治療(IIT)的概念2008年，眾多RCTs證實(shí)，IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn)：IIT沒有獲益，且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注低血糖和胰島素安全性ADA推薦7.8~10.0mmol/L8/17/20247梅州市人民醫(yī)院ICU一科ADA：糖尿病醫(yī)學(xué)診療實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)綱要-2012危重癥患者：對(duì)持續(xù)性高血糖患者應(yīng)該立即開始胰島素治療，起始閾值不超過180mg/dL(10mmol/L)。一旦開始胰島素治療，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更嚴(yán)格的目標(biāo)，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)對(duì)某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)(C)重癥患者需要靜脈使用胰島素，這已被證實(shí)是安全有效的，其可將血糖控制在目標(biāo)范圍，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S638/17/20248梅州市人民醫(yī)院ICU一科2013ACP指南修訂了對(duì)住院患者的血糖控制目標(biāo)值

的推薦QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳實(shí)踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時(shí)，控制血糖目標(biāo)是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)應(yīng)避免血糖低于7.8mmol/L(<140mg/dL)，因?yàn)檠堑陀谠撃繕?biāo)時(shí)，低血糖危害性增加8/17/20249梅州市人民醫(yī)院ICU一科AACE/ADA血糖管理共識(shí)：危重癥患者推薦重癥監(jiān)護(hù)病房的危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療若開始胰島素治療，對(duì)大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在7.8~10.0mmol/L胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生必須密切監(jiān)測(cè)血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-698/17/202410梅州市人民醫(yī)院ICU一科流程化管理血糖

流程的設(shè)計(jì)

流程的運(yùn)行

減少影響因素

8/17/202411梅州市人民醫(yī)院ICU一科血糖管理流程的設(shè)計(jì)

血糖控制目標(biāo)胰島素使用方案注意影響因素安全有效血糖管理8/17/202412梅州市人民醫(yī)院ICU一科血糖控制的目標(biāo)

美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合聲明:“嚴(yán)格控制危重病人血糖是一個(gè)嚴(yán)重的錯(cuò)誤，即使在非ICU病人身上也是不足取的”

建議將危重病人血糖水平維持于7.8~10mmol/L

血糖控制可以總結(jié)為過去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”現(xiàn)在是“八九不離十（mmol/L)8/17/202413梅州市人民醫(yī)院ICU一科胰島素使用方案

第一步：起始胰島素輸注速率血糖起始胰島素速度

mmol/L單位/小時(shí)

10.1-13.3

2

13.4-16.7

3

16.8-19.9

4

≥20

6.58/17/202414梅州市人民醫(yī)院ICU一科胰島素使用方案

第二步：血糖監(jiān)測(cè)頻率

如果血糖≥≥16.8mmol/L或＜4.5mmol/L

每30min測(cè)一次血糖

如果血糖在4.5-16.8mmol/L

每2h測(cè)一次血糖如果血糖連續(xù)4次保持在8.1-10mmol/L

每4h檢測(cè)一次血糖8/17/202415梅州市人民醫(yī)院ICU一科第三步：根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素如果≥上一次檢測(cè)，維持同樣的速度

5.6-8.3mmol/L如果低于上一次檢測(cè)1.1mmol/L以上，速度降低50%如果低于上一次檢測(cè)不到1.1mmol/L，速度降低0.5U/h

8.4-10mmol/L如果高于上一次檢測(cè)0.6mmol/L以上,速度增加0.5U/h

調(diào)整滴速使血糖穩(wěn)定如果低于上一次檢測(cè)0.6mmol/L以上,速度降低0.5U/h在這個(gè)范圍內(nèi)建議：如果在上一次血糖的0.6mmol/L范圍內(nèi)：如果血糖持續(xù)下降---速度降低0.3U/h如果血糖持續(xù)升高---速度增加0.2U/h如果高于上一次檢測(cè)1.1mmol/L以上，速度增加1U/h如果在上一次檢測(cè)的1.1mmol/L范圍內(nèi)，速度增加0.5U/h

10.1-13.3mmol/L如果低于上一次檢測(cè)1.1-2.8mmol/L，同樣的速度如果低于上一次檢測(cè)2.8mmol/L以上，速度降低50%8/17/202416梅州市人民醫(yī)院ICU一科流程的運(yùn)行病人在ICU期間根據(jù)方案控制血糖定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)節(jié)胰島素速度，做好記錄血糖異常，通知醫(yī)生使用胰島素時(shí)要醫(yī)生開醫(yī)囑根據(jù)實(shí)際測(cè)血糖次數(shù)在臨囑收費(fèi)8/17/202417梅州市人民醫(yī)院ICU一科影響血糖檢測(cè)結(jié)果的因素

操作過程對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響病人因素對(duì)血糖的影響測(cè)試儀器本身對(duì)結(jié)果的影響試驗(yàn)中生物學(xué)因素對(duì)血糖影響8/17/202418梅州市人民醫(yī)院ICU一科操作過程對(duì)準(zhǔn)確性的影響采血部位左手無名指尖兩側(cè)陸麗萍.影響指尖血糖監(jiān)測(cè)的因素分析.護(hù)理研究,2002,16皮膚消毒劑(75%乙醇、碘伏、0.1%洗必泰）周雷.2種消毒劑對(duì)末梢血糖檢測(cè)結(jié)果的影響.護(hù)理研究,2002,16

采血方法(按摩法、擠壓法、自然流出法8/17/202419梅州市人民醫(yī)院ICU一科操作過程對(duì)準(zhǔn)確性的影響應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的培訓(xùn)是非常必要的8/17/202420梅州市人民醫(yī)院ICU一科病人因素對(duì)血糖的影響

疾病因素血球壓積水平＜30%，或＞55%在一些血糖測(cè)量?jī)x可能出現(xiàn)