危急診重癥心律失常 (NXPowerLite)

急診危重心律失常的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波yujianboo@2024/8/1712024/8/1722024/8/1732024/8/1742024/8/175心率判定——300法則心率=

300除以相鄰兩個QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率1300215031004755606502024/8/176心率判定2024/8/177該心電圖的診斷2024/8/178節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整

P波或QRS波群的間距是否相等?

每個QRS之前是否有P波?PR間期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的時限是否正常?0.04sec-0.12sec

2024/8/179QRS波群電軸2024/8/1710電軸分析2024/8/1711I和aVF均為“+”=電軸正常I和aVF均為“-”=西北電軸

無人區(qū)電軸

I導(dǎo)聯(lián)為“-”和aVF為“+”=電軸右偏I(xiàn)導(dǎo)聯(lián)為“+”和aVF為“-”

II導(dǎo)聯(lián)為“+”=正常電軸II導(dǎo)聯(lián)為“-”ve=電軸左偏2024/8/1712西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫高鉀血癥

導(dǎo)聯(lián)錯接

心臟起搏

室性心動過速

2024/8/1713無人區(qū)電軸2024/8/1714窄QRS波群心動過速2024/8/1715頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動過速150-250撲動250-350顫動350-4502024/8/1716鑒別診斷心動過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整心房顫動房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預(yù)激伴房顫室速2024/8/1717節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動2024/8/1718心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點(diǎn)在竇房結(jié)和心房之間游走)P波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于100/分2024/8/1719多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，P’形態(tài)不一，房率超過100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于:COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別2024/8/17202024/8/1721心房顫動P波消失(眾多沖動同時發(fā)放，難以形成完整的沖動)心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患(CAD,CHF)甲亢心包積液飲酒2024/8/17222024/8/1723急診房顫的評估焦點(diǎn)4個臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過48小時?2024/8/1724房顫室率評估房顫時心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時心室率可以達(dá)到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達(dá)到300次/分，從而導(dǎo)致心肌缺血、血流動力學(xué)受損、室顫和猝死的危險。2024/8/17252024/8/1726預(yù)激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫2024/8/17272024/8/1728房顫治療焦點(diǎn)4個需要考慮的問題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復(fù)律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4. 指征明確開始抗凝治療2024/8/1729房顫率控制治療目標(biāo)：靜息時心室率<100bpm，運(yùn)動時心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復(fù)不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項：

經(jīng)旁路傳導(dǎo)的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用心律平或/和胺碘酮！！2024/8/1730心房撲動2024/8/1731心房撲動2024/8/1732房撲伴2:1AV傳導(dǎo)鋸齒波在下壁導(dǎo)聯(lián)（II,III和aVF）最為明顯，有時V1導(dǎo)聯(lián)也很清楚.一旦遇到150bpm的心動過速應(yīng)懷疑房撲伴2:1阻滯參見房撲伴緩慢心室率.2024/8/1733BIX法則12024/8/17342024/8/1735心房撲動HR＝300bpm2024/8/1736節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點(diǎn)窄QRS波群有P’波（常隱藏于QRS波群之中）2024/8/1737室上性心動過速2024/8/1738預(yù)激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)QRS波群增寬(>0.12sec)Delta波可引起嚴(yán)重的快速性心律失常，包括室上速,房撲和房顫2024/8/1739預(yù)激綜合征的心電圖（A型）2024/8/1740預(yù)激綜合征的心電圖（B型）2024/8/1741病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時2024/8/1742心動過速發(fā)作2024/8/1743ATP心動過速終止2024/8/1744病例2女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時余

既往有“預(yù)激綜合征”2024/8/1745心動過速終止2024/8/1746終止后心電圖2024/8/1747病例3女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時2024/8/1748ATP7mg1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2024/8/1749ATP10mg心動過速是否終止？2024/8/1750心動過速終止后2024/8/1751病例42024/8/1752心動過速發(fā)作2024/8/1753ATP1.心動過速是否終止？2.怎么辦？2024/8/1754地爾硫卓2024/8/1755病例5女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時（年三十）2024/8/1756ATP6mg1.心動過速是否終止？2.原因？2024/8/1757ATP怎么辦？2024/8/1758病例62024/8/17592024/8/1760寬QRS波群心動過速2024/8/1761常見類型室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)束支阻滯室性心動過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律2024/8/1762陣發(fā)性室性心動過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動過速心室率過快，持續(xù)時間過長可導(dǎo)致心臟功能受損2024/8/1763持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機(jī)制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返2024/8/1764特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無明顯冠心病史無心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時）通常對鈣通道阻滯劑有效2024/8/1765起源部位2024/8/1766右室流出道特發(fā)性室速2024/8/1767左室心尖部特發(fā)性室速2024/8/1768病史患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時余，于2010.12.192∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳2024/8/1769查體BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫2024/8/1770就診心電圖2024/8/1771處理過程ATP6mg快速推注×2無反應(yīng)胺碘酮150mg靜脈推注2024/8/1772胺碘酮之后2024/8/1773怎么辦？異搏定3mg室速終止2024/8/1774異搏定之后2024/8/1775急診處理藥物治療血流動力穩(wěn)定直流電復(fù)律（DCC）低灌注癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或血流動力學(xué)穩(wěn)定2024/8/1776藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時使用解毒劑2024/8/1777直流電復(fù)律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復(fù)有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復(fù)律（200J？）無脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療2024/8/1778尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴(yán)重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長QT綜合征)2024/8/1779“紡錘”

&“麥浪”2024/8/1780病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當(dāng)天夜間Tdp反復(fù)發(fā)作（如圖所示），查血鉀低2024/8/1781Tdp發(fā)作2024/8/1782發(fā)作間歇期2024/8/1783病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識障礙半天”在外院輸液治療治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.15轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補(bǔ)鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識喪失，心電圖如下2024/8/17842010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖2024/8/17852010.5.162024/8/1786病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復(fù)暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)示“室速發(fā)作”2024/8/17872010.4.232024/8/1788治療2024/8/1789藥物誘導(dǎo)的QT間期延長停藥：對服用延長QT間期藥物的患者，如果QTc≥500ms或比基線延長60ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時應(yīng)立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測：監(jiān)測心動過緩和電解質(zhì)2024/8/1790電復(fù)律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復(fù)一次提升心率，避免長間歇起搏維持心率＞70bpm（90bpm？）異丙腎？2024/8/1791多形性室速藥物治療補(bǔ)鉀：維持血鉀4.5-5mmol/L抗心律失常：Tdp反復(fù)發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌2024/8/17922024/8/17932024/8/17942024/8/1795室顫正常QRS波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率350-450次/分分為粗顫和細(xì)顫2024/8/17962024/8/1797傳導(dǎo)阻滯竇房（SA）阻滯房室（AV）阻滯束支阻滯（BBB）2024/8/1798竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動不能正常起搏心房常見于:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS患者出現(xiàn)室上性心動過速和竇性心動過緩交替發(fā)作2024/8/1799一度房室阻滯PR間期固定，并>0.2sec2024/8/17100二度房室阻滯莫氏1型（文氏型）PR間期逐漸延長,然后QRS波群脫落通常為非病理性莫氏2型PR間期固定,但QRS波群脫落無規(guī)律可表現(xiàn)為2∶1或3∶1常為永久性，可進(jìn)展為完全性房室阻滯2024/8/17101二度房室阻滯-莫氏1型（文氏型）2024/8/17102二度房室阻滯-莫氏2型2∶12024/8/171