肺脹(慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作)診療方案

內一科診療方案————————————————————————————————————————————PAGE1肺脹（慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》（中華中醫(yī)藥學會，2011年）進行診斷。（1）主要癥狀為慢性咳嗽，咯痰，呼吸困難。（2）既往有危險因素接觸史，如吸煙、感染等。（3）存在不完全可逆性氣流受限，F(xiàn)EV1/FVC＜70%。2.西醫(yī)診斷標準：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》（中華醫(yī)學會，2007年），屬于COPD的患者。應根據臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定?？紤]COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70％可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應進行肺功能檢查。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。（二）病期診斷1.急性加重期：急性加重是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎用藥。通常在疾病過程中，短期內患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。2006年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）首次將急性加重期定義為在COPD病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰急性加重，病情變化大于每日自然病程變化程度，并且需要改變日常治療方案。2.穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。（三）證候診斷1.外寒內飲證：咳逆喘滿不得臥，氣短息促，咯痰稀白量多，呈泡沫狀，胸部膨滿，面色青暗，舌體胖大，舌質暗淡，苔白滑，脈浮緊。2.痰熱郁肺證：咳嗽喘急，胸滿氣粗，咯痰色黃或白，粘稠難咯，身熱，煩躁，汗出不暢，口渴欲飲，溲黃，便干。舌質紅或邊尖紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮滑數(shù)。3.痰濁壅肺證：胸膺滿悶，短氣喘息，咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，畏風易汗，脘腹痞脹，納少，泛惡，便溏，倦怠乏力，舌質偏淡或淡胖，苔薄膩或濁膩，脈細滑。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑。1.應急措施肺脹急性發(fā)作期出現(xiàn)呼吸衰竭或嚴重并發(fā)癥時，應積極采取措施予以救治。（1）消化道出血：鼻飼冰鹽水50ml加10g云南白藥。保留1小時。（2）出現(xiàn)喘脫危證的患者可以選用中藥注射液如生脈注射液、參附注射液、參麥注射液等。（3）出現(xiàn)痰熱內閉清竅、神識昏蒙者可灌服安宮牛黃丸，每次1丸，每6-8小時1次，鼻飼。2.辨證論治（1）外寒內飲證治法：溫肺散寒，化飲平喘。方藥：溫肺蠲飲湯麻黃6g桂枝10g白芥子10g細辛3g陳皮10g半夏15g五味子10g白芍15g紫苑10g杏仁10g飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，可加生石膏清郁熱；面色青暗，唇甲青紫，舌質紫暗者，加桃仁、紅花、當歸等活血化瘀。若水腫，咳喘不得臥者，加葶藶子、防己、澤瀉以瀉肺利水。（2）痰熱郁肺證治法：清肺化痰，降逆平喘。方藥：清肺化痰湯桑白皮10g黃芩15g杏仁10g魚腥草20g2.密切觀察生命體征及喘息、浮腫、咳嗽、咳痰等癥狀的變化，若患者出現(xiàn)神志不清或煩躁不安，面色青紫或冷汗等癥狀，及時通知醫(yī)生，給予相應處理，并做好護理記錄。3.出現(xiàn)呼吸困難，呼多吸少、動則喘促、紫紺，立即給予低流量持續(xù)吸氧，觀察吸氧效果并做好氣管插管或氣管切開準備工作，隨時準備協(xié)助醫(yī)師進行搶救。4.定時監(jiān)測血氧飽和度。5.重癥患者絕對臥床休息，胸悶、喘息者取半臥位。6.做好口腔及皮膚護理，浮腫者記錄出入量。7.鼓勵患者咳嗽、翻身拍背、促進排痰，痰粘稠難咯時，予以霧化吸入，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。8.飲食宜清淡可口、富營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣煎炸或過甜過咸之品。有心衰和水腫者給予低鹽或無鹽飲食。9.做好病人情志護理，減輕患者的精神負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三、療效評價（一）評價標準：臨床癥狀和呼吸困難為評價指標，在治療期間每月對臨床癥狀和呼吸困難進行觀察，治療結束后進行評價。表1臨床癥狀評分表項目得分評分標準癥狀0123咳嗽無僅早晨咳嗽全天時有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽頻繁加上早晨咳嗽咯痰無晝夜咳痰10～20ml晝夜咳痰20～30ml晝夜咳痰30ml以上喘息無較重活動偶發(fā)，不影響正?；顒佣鄶?shù)日?；顒影l(fā)生但休息時不發(fā)生休息時亦發(fā)生胸悶無偶有胸悶，尚能耐受胸悶時作，活動加重胸悶較甚，休息時亦發(fā)生氣短無較重活動時即感氣短稍事活動時即感氣短休息時即感氣短乏力無精神稍疲乏精神疲乏精神極度疲乏紫紺無口唇輕度紫紺口唇指甲中度青紫口唇指甲嚴重紫紺總分表2呼吸困難量表測評（依據英國醫(yī)學研究委員會的呼吸困難量表進行評價）mMRC分級mMRC評估呼吸困難嚴重程度判別0級我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難I級我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短II級我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息III級我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣IV級我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難（二）評價方法采用尼莫地平法進行評價：［（治療前××-治療后××）÷治療前××］×100%。臨床控制：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善≥70％。顯效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善50％≤X＜70％。有效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善30％≤X＜50％。無效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善＜30％。四、中醫(yī)治療難點分析由于肺脹目前尚無理想的治療方法，是醫(yī)務界的一大挑戰(zhàn)，因此求治于中醫(yī)者甚眾。肺脹患者肺功能呈進行性下降過程，活動耐力降低，病情反復發(fā)作，多與急性感染有關，患者長期使用抗菌素，導致多重耐藥。感染發(fā)病過程中，往往菌毒并存，因此尋找提高抗菌素療效、減少耐藥、菌毒并治的有效治療途徑是中醫(yī)藥治療肺脹的切入點。肺脹具有冬重夏輕的特點，冬病夏治已經廣泛應用于肺脹的防治，但是各地方法不統(tǒng)一，不規(guī)范，療效不確切。由于肺脹為慢性疾病，病程長，需長期服藥，因中藥煎煮不方便及口感較差，往往影響患者的依從性，不能堅持長期口服中藥湯劑。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在防治肺脹中的作用，并使其療效優(yōu)勢得到認可，本專科擬提出如下解決措施和思路，有待進一步完善。1.開展肺脹急性加重期患者的監(jiān)測和中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究。以往的臨床研究均側重于選擇輕、中度病情的肺脹患者，今后亦可重點研究對肺脹重癥患者的救治，通過中醫(yī)藥的介入以清熱宣肺、化痰止咳、調補肺腎等方法，在對患者整體調節(jié)，減少耐藥、菌毒并治、提高免疫力等方面進行深入研究。2.開展冬病夏治法規(guī)范化研究。挖掘整理與冬病夏治相關的中醫(yī)藥文獻與方法，結合現(xiàn)代循證醫(yī)學手段，形成具有中醫(yī)藥特色和確切療效的冬病夏治方案，在重點專科協(xié)助組內開展臨床驗證研究。3.慢阻肺（肺脹）是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，慢阻肺（肺脹）患者因肺功能進行性減退，