危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持幻燈片

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4營(yíng)養(yǎng)不良的危害體重丟失

0-10%安全期

10-15%進(jìn)入危險(xiǎn)期，應(yīng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持

20-25%危險(xiǎn)期馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持

30-35%惡液質(zhì)，可導(dǎo)致死亡，應(yīng)馬上開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4重要生命器官功能受損 肌肉 肺 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4免疫功能受損在營(yíng)養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥及愛(ài)滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4營(yíng)養(yǎng)支持的重要性營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性血液凈（CBP）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱(chēng)為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，目的，危害，及營(yíng)養(yǎng)支持的原則，支持的方式。腸內(nèi)的適應(yīng)癥和危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4臨床營(yíng)養(yǎng)的重要性營(yíng)養(yǎng)是疾病恢復(fù)的基本條件白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系各種營(yíng)養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個(gè)環(huán)節(jié)能量代謝終止，生命就會(huì)結(jié)束某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20－25Kcal/Kg＊day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0－35Kcal/Kg*day）危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4營(yíng)養(yǎng)支持的方式危重病人營(yíng)養(yǎng)支持有三種方式：胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），

只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（PN），任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。

胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（EN+PN）。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸外營(yíng)養(yǎng)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸外營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀臨床上不規(guī)范的腸外營(yíng)養(yǎng)使用仍十分普遍不合理的腸外營(yíng)養(yǎng)不僅無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果,相反會(huì)增加并發(fā)癥,影響病人預(yù)后如何利用目前已有的知識(shí)和技術(shù)，使腸外營(yíng)養(yǎng)作用最大化危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸外營(yíng)養(yǎng)一：PN的應(yīng)用指征：不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要指：1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌存在以下情況時(shí)，不宜給予：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④?chē)?yán)重高血糖尚未控制。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4PN的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。

脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮(16%蛋白質(zhì)量)0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。水、電解質(zhì)、維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化，維生素及硒的補(bǔ)充量。特殊營(yíng)養(yǎng)素。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4雙能源系統(tǒng)

非蛋白熱卡（NPC）：碳水化合物和脂肪脂肪乳＋葡萄糖糖脂比60-40：40-60糖的最大輸注劑量：5mg/kg.min肝功能異常和脂代謝異常的患者使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳（力能）機(jī)體能量需要的主要來(lái)源危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4氮源（N）：由L-型結(jié)晶氨基酸為主的營(yíng)養(yǎng)型/治療型復(fù)方氨基酸制劑。供給機(jī)體消耗的蛋白質(zhì)，滿(mǎn)足機(jī)體需要。熱氮比--能量與氮量的比例常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-200：1

正確的熱氮比是保證機(jī)體產(chǎn)生正氮平衡的重要基礎(chǔ)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒(méi)有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4PN的輸注途徑胃腸外途徑（靜脈途徑）

周?chē)o脈：貴要靜脈

中心靜脈：頸外靜脈

頭靜脈

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈感染和血栓發(fā)生率低短期使用注意防治感染危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持提供過(guò)多的能量，反會(huì)引起更多的代謝紊亂，這種現(xiàn)象在應(yīng)激早期（1～3天）尤其容易發(fā)生每日蛋白質(zhì)的供給逐步增至2g/kg或氮的攝入量達(dá)到0.3g/(kg·d)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方

第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g折合為8.5%250ml樂(lè)凡命：10g/3.5g.瓶=3瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

折合為20%脂肪乳：750/500=1.5瓶折合為30%脂肪乳：750/750=1瓶葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal

折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周靜脈輸注）折合為50%的GS：750/4/50%=375ml(中心靜脈輸注）臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂(lè)維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)定處方

疾病情況30%脂肪乳ml20%脂肪乳ml8.5%樂(lè)凡命氨基酸ml11.4%樂(lè)凡命氨基酸mlGSml水樂(lè)維他（支）維他利匹特ml安達(dá)美m(xù)l格利福斯ml滲透壓mOsm/L輸入方式一般分解代謝125050010%15001--2101010711周?chē)话惴纸獯x225050010%10001--2101010685周?chē)兄囟确纸獯x1500100050%5002--41010101187中心中重度分解代謝225050050%5002--41010101556中心危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4氨基酸注射液

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4

脂肪乳劑注射液

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式：?jiǎn)纹枯斪⑦€是全合一？國(guó)內(nèi)臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品時(shí)較普遍使用單瓶輸注單獨(dú)輸入氨基酸單獨(dú)輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4機(jī)體正常能量代謝的機(jī)制糖是代謝的基礎(chǔ)：70％的組織器官能量來(lái)源于糖脂肪：高密度的能量供給氨基酸：合成代謝的中心如果給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)，則三大代謝底物都必須投給。否則將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)供給的缺陷同時(shí)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4單獨(dú)輸注氨基酸：起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦組織、肝臟功能造成損害。單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪;高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動(dòng)，影響醫(yī)生的判斷糖與氨基酸沒(méi)有充分混和，氨基酸利用效率依然差危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過(guò)快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸外營(yíng)養(yǎng)最佳輸注方式—全合一

AminoAcidsLipidsGlucose單瓶輸注系統(tǒng)全合一系統(tǒng)（ALL－IN－ONE，AIO〕危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4AIO的滲透壓等滲溶液:290mosm/l高滲溶液:340mosm/l低滲溶液:240mosm/l當(dāng)AIO的滲透壓三倍于等滲壓力時(shí)(750~800mosm/l),需經(jīng)中央靜脈輸注。經(jīng)外周靜脈輸注短期使用AIO(小于等于14天)AIO的滲透壓小于700～800mosm/l經(jīng)中央靜脈輸注長(zhǎng)期使用AIO(大于14天)AIO的滲透壓大于700～800mosm/l危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4卡文?KabivenTMPI即開(kāi)、即混、即用卡文

國(guó)內(nèi)第一個(gè)三腔袋危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4適應(yīng)癥：

-用于不能或功能不全或被禁忌經(jīng)口/腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的成人患者用法：

-本品可經(jīng)周?chē)o脈或中心靜脈進(jìn)行輸注

-使用前開(kāi)通腔室間的可剝離封條，使三腔內(nèi)液體混合均勻，混合液在25°C下可放置24小時(shí)輸注速率：

-按患者體重不宜超過(guò)1小時(shí)3.7ml/kg（相當(dāng)于0.25g葡萄糖、0.09g氨基酸、0.13g脂肪/kg）。推薦輸注時(shí)間為12-24小時(shí)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4禁忌癥：

-對(duì)雞蛋或大豆蛋白或處方中任一成分過(guò)敏者

-重度高脂血癥

-嚴(yán)重肝功能不全

-嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙

-先天性氨基酸代謝異常

-嚴(yán)重腎功能不全且無(wú)法進(jìn)行腹透與血透者

-急性休克

-高糖血癥（胰島素治療超過(guò)6單位/小時(shí)）

-疾病處于非穩(wěn)定期（如嚴(yán)重創(chuàng)傷后期，失代償性糖尿病，急性心梗，代謝性酸中毒，嚴(yán)重?cái)⊙Y，高滲性昏迷等）等

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

PN病人，一旦胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4全面、均衡，符合生理；維護(hù)胃腸道功能；提高機(jī)體免疫力；降低高分解代謝；減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟(jì)又安全。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力；保護(hù)腸粘膜屏障，防止因細(xì)菌易位造成的腸源性感染；刺激胃腸道分泌免疫球蛋白。維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性；保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位；維持消化液和消化道激素的分泌，保護(hù)肝臟功能；刺激和促進(jìn)受損的腸道盡快恢復(fù)功能。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：優(yōu)點(diǎn)是可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4特殊營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱(chēng)為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素(tissuespecificnutrient)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)機(jī)體保持足夠的谷氨酰胺可以維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4谷氨酰胺下降的后果

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降

只有補(bǔ)充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4接受腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺。

腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)。臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽進(jìn)行補(bǔ)充。補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持4魚(yú)油（ω-3脂肪酸）ω-3脂肪酸通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6脂肪酸）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。ω-3脂肪酸還可影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病