常見化學(xué)毒物接觸人員的健康監(jiān)護(hù)省公開課金獎(jiǎng)全國賽課一等獎(jiǎng)微課獲獎(jiǎng)?wù)n件

常見化學(xué)毒物接觸人員健康監(jiān)護(hù)貴州省疾病預(yù)防控制中心陳可風(fēng)1/51職業(yè)健康監(jiān)護(hù)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)簡單地說，就是有目標(biāo)、有計(jì)劃、有規(guī)律對從事接觸職業(yè)危害原因勞動(dòng)者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，早期發(fā)覺工作對健康影響和可能引發(fā)疾病，保護(hù)勞動(dòng)者健康。2/51職業(yè)健康監(jiān)護(hù)目標(biāo)疾病健康監(jiān)護(hù)檢驗(yàn)是國家為保護(hù)勞動(dòng)者健康權(quán)益要求企業(yè)責(zé)任和義務(wù)，其中大部分從法規(guī)角度講是強(qiáng)制性，所以不一樣于普通意義上健康檢驗(yàn)或企業(yè)（社會(huì)）福利性健康檢驗(yàn)。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)著眼于了解有害職業(yè)病危害原因可能對接觸勞動(dòng)者造成健康危害，為有效地開展職業(yè)人群健康監(jiān)護(hù)，每個(gè)健康監(jiān)護(hù)項(xiàng)目必須明確要求監(jiān)護(hù)目標(biāo)疾病或異常生理、病理狀態(tài)。3/51職業(yè)健康監(jiān)護(hù)目標(biāo)疾病確定健康監(jiān)護(hù)目標(biāo)疾病應(yīng)依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)

1、目標(biāo)疾病假如是職業(yè)禁忌證，應(yīng)確定監(jiān)護(hù)職業(yè)危害原因和所要求職業(yè)禁忌證關(guān)系及相關(guān)程度。2、目標(biāo)疾病假如是職業(yè)病，應(yīng)是國家職業(yè)病目錄中要求疾病，應(yīng)和監(jiān)護(hù)職業(yè)病危害因果關(guān)系并要有一定發(fā)病率。3、有明確監(jiān)護(hù)伎倆和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方法。4、早期發(fā)覺后采取干預(yù)辦法能對目標(biāo)疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生有利影響。4/51職業(yè)健康監(jiān)護(hù)目標(biāo)疾病依據(jù)我國實(shí)際情況，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)目標(biāo)疾病可分為職業(yè)病和職業(yè)禁忌證。

1、目標(biāo)疾病——職業(yè)病職業(yè)病是指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（用人單位）勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其它有毒有害物質(zhì)等原因而引發(fā)疾病。

2、目標(biāo)疾病——職業(yè)禁忌證

職業(yè)禁忌證是指勞動(dòng)者從事特定職業(yè)或者接觸特定職業(yè)病危害原因時(shí)，比普通職業(yè)人群更易于遭受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病或者可能造成原有本身疾病病情加重，或者在作業(yè)過程中誘發(fā)可能造成對他人生命健康組成危險(xiǎn)疾病個(gè)人特殊生理或者病理狀態(tài)。5/51職業(yè)健康監(jiān)護(hù)類型上崗前檢驗(yàn)在崗期間定時(shí)健康檢驗(yàn)離崗時(shí)健康檢驗(yàn)離崗后醫(yī)學(xué)隨訪檢驗(yàn)應(yīng)急檢驗(yàn)6/51職業(yè)中毒定義:企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸毒物所引發(fā)疾病，稱職業(yè)中毒。分型:從接觸毒物到發(fā)病時(shí)間不一樣，可將職業(yè)中毒臨床類型分為急性職業(yè)中毒，亞急性職業(yè)中毒，慢性職業(yè)中毒。

7/51職業(yè)中毒診療負(fù)擔(dān)職業(yè)病診療工作醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，依據(jù)病人職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史和現(xiàn)場危害調(diào)查與評價(jià)、臨床表現(xiàn)以及試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等，經(jīng)綜合分析，排除其它致病原因后，對照職業(yè)中毒診療標(biāo)準(zhǔn)，做出職業(yè)中毒診療和診療分級(jí)。

8/51我國法定職業(yè)中毒目錄包含56種（類）

鉛及其化合物中毒（不包含四乙基鉛）；汞及其化合物中毒；錳及其化合物中毒；鎘及其化合物中毒；鈹??；鉈及其化合物中毒；鋇及其化合物中毒；釩及其化合物中毒；磷及其化合物中毒；砷及其化合物中毒；鈾中毒；砷化氫中毒；氯氣中毒；二氧化硫中毒；光氣中毒；氨中毒；偏二甲基肼中毒；氮氧化合物中毒；一氧化碳中毒；二硫化碳中毒；硫化氫中毒；磷化氫、磷化鋅、磷化鋁中毒；工業(yè)性氟病；氰及腈類化合物中毒；四乙基鉛中毒；有機(jī)錫中毒；羰基鎳中毒；苯中毒；甲苯中毒；二甲苯中毒；正己烷中毒；汽油中毒；一甲胺中毒；有機(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物中毒；二氯乙烷中毒；四氯化碳中毒；氯乙烯中毒；三氯乙烯中毒；氯丙烯中毒；氯丁二烯中毒；苯氨基及硝基化合物（不包含三硝基甲苯）中毒；三硝基甲苯中毒；甲醇中毒；酚中毒；五氯酚（鈉）中毒；甲醛中毒；硫酸二甲酯中毒；丙烯酰胺中毒；二甲基甲酰胺中毒；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒；殺蟲脒中毒；溴甲烷中毒；擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒；依據(jù)《職業(yè)性中毒性肝病診療標(biāo)準(zhǔn)》能夠診療職業(yè)性中毒性肝?。灰罁?jù)《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診療標(biāo)準(zhǔn)（總則）》能夠診療其它職業(yè)性急性中毒。9/51常見有害化學(xué)物作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

一、鉛及其有害化合物鉛是人類最早使用金屬之一，史前就有應(yīng)用。職業(yè)性鉛中毒仍是我國最常見慢性中毒。

（一）職業(yè)接觸機(jī)會(huì)及主要行業(yè)工種常見于鉛礦開采、燒結(jié)和精煉，含鉛金屬和合金熔煉，蓄電池制造，印刷業(yè)鑄字和澆板，電纜包鉛，自來水管道、食品罐頭及電工儀表元件焊接，修、拆舊船、橋粱、建筑時(shí)焊割等作業(yè)。另外，在用鉛化合物作顏料、釉料、油漆、橡膠、塑料、玻璃、陶瓷、炸藥等工業(yè)也可有職業(yè)接觸，軍火工業(yè)子彈制造和放射防護(hù)材料。國內(nèi)以鉛熔煉、蓄電池制造行業(yè)發(fā)生鉛中毒人數(shù)較多。10/51

鉛化合物有：氧化鉛（黃丹）、四氧化三鉛（紅丹）、二氧化鉛、硫化鉛、硫酸鉛、醋酸鉛、硅酸鉛、硝酸鉛等。鉛化合物主要以固體微粒形式存在，能夠粉塵形式逸散到阿作業(yè)環(huán)境。

（二）毒理學(xué)特征鉛及其化合物毒性，除其有機(jī)化合物四乙基鉛外，大致相同。其毒性強(qiáng)弱與鉛化合物在體液中溶解度、鉛煙塵顆粒大小、中毒路徑及鉛化合物形態(tài)等相關(guān)。中毒路徑：鉛及其化合物可經(jīng)過呼吸道與胃腸道吸收，普通不經(jīng)皮膚吸收。有機(jī)鉛如醋酸鉛可有少許經(jīng)皮吸收，四乙基鉛易經(jīng)皮吸收。

11/51分布：進(jìn)入血循環(huán)鉛，約90%與紅細(xì)胞結(jié)合，10%在血漿。血液中鉛，早期分布于肝、腎、脾、肺、腦等器官中，數(shù)周后鉛由軟組織轉(zhuǎn)移至骨骼，并以不溶性磷酸鉛形式沉積下來。人體內(nèi)90%—95%鉛存于骨骼內(nèi)。骨骼內(nèi)鉛半排期長達(dá)10年以上。代謝：鉛在體內(nèi)代謝與鈣相同，在血鈣降低或感染、饑餓、酗酒、服用酸性藥品等使血液pH改變時(shí)，骨骼中不溶性磷酸鉛可轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄粤姿釟溷U，經(jīng)血液循環(huán)再重新分布到各器官組織中。血漿鉛與紅細(xì)胞結(jié)合鉛之間，血漿蛋白結(jié)合鉛與血漿中可溶性鉛之間，血液鉛與器官組織鉛之間，血液可溶性鉛與骨骼不溶性鉛之間，鉛分布處于動(dòng)態(tài)平衡。吸收鉛主要經(jīng)尿排出。12/51發(fā)病機(jī)理：鉛對全身各系統(tǒng)和器官都有毒性作用。主要累及神經(jīng)、造血、消化、腎臟及心血管系統(tǒng)。其中毒機(jī)理還未完全說明。其毒作用大致經(jīng)三個(gè)路徑：1、影響大腦皮層興奮和抑制平衡及直接損傷周圍神經(jīng)；2、與含巰基蛋白質(zhì)結(jié)合和抑制酶活性，抑制氧化磷酸化和干擾正常代謝；3、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管損傷血管痙攣。鉛干擾卟啉代謝，主要抑制含巰基紅細(xì)胞

-氨基-

-酮戊酸脫水酶(

-ALAD)和血紅素合成酶（HS)13/51

（三）臨床表現(xiàn)職業(yè)接觸鉛及其無機(jī)化合物主要引發(fā)慢性中毒，因中毒程度不一樣，可有不一樣臨床表現(xiàn)，通常呈隱匿發(fā)展過程。

以神經(jīng)、消化和造血系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)為主。

神經(jīng)系統(tǒng)：早期癥狀多不顯著，且無特異性?？捎蓄^痛、頭暈、乏力、健忘、睡眠障礙等類神經(jīng)癥表現(xiàn)。重癥患者可發(fā)生中毒性腦病，開始先表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、抑郁、孤僻、少語、易激動(dòng)、定向力障礙等，進(jìn)而表現(xiàn)為猛烈頭痛、惡心、嘔吐、視力含糊、煩躁、譫妄、昏迷、癜癇樣抽搐等。鉛對周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害，以運(yùn)動(dòng)功效受累較著，主要表現(xiàn)為伸肌無力，重者出現(xiàn)肌肉麻痹，亦稱“鉛麻痹”，如垂腕、垂足。有些患者可相關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴有肢端麻木和四肢遠(yuǎn)端呈手套襪套樣淺感覺障礙。

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消化系統(tǒng)：鉛易引發(fā)消化系統(tǒng)分泌和運(yùn)動(dòng)功效異常，出現(xiàn)消化功效障礙?？捎锌趦?nèi)金屬味、食欲減退、腹脹、腹部隱痛、便秘等?？捎懈菇g痛。造血系統(tǒng)：鉛可影響血紅蛋白合成，在鉛中毒早期可見到因卟啉代謝障礙引發(fā)尿δ-氨基-r-酮戊酸排出增多、血紅細(xì)胞游離原卟啉（EP）或鋅原卟啉（ZPP）增高。中度鉛中毒患者可出現(xiàn)貧血，多為低色素性正常細(xì)胞型貧血，亦有呈小細(xì)胞型者。鉛中毒性貧血多屬輕度，白細(xì)胞與血小板普通無顯著異常。其它：少數(shù)慢性鉛中毒者尚可出現(xiàn)腎損害。早期主要表現(xiàn)為近端腎小管功效異常，出現(xiàn)低分子量蛋白尿，如尿

2-微球蛋白排出量增高，以后可見腎小球?yàn)V過率及內(nèi)生肌酐去除率降低，個(gè)別較重者后期可能造成腎功效不全。

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鉛中毒試驗(yàn)室檢測指標(biāo)“三值”檢測指標(biāo)正常參考值職業(yè)接觸限值診療值血鉛

mol/L(

g/L)尿鉛

mol/L(

g/L)血鋅原卟啉

mol/L(

g/gHb)血原卟啉

mol/L(

g/L)尿δ-氨基-r-酮戊酸

mol/L(

g/L)0.97(200)0.12(25)1.34(6.0)1.34(750)22.9(3000)1.94(400)0.34(70)1.79(8.0)2.23(1250)30.5(4000)2.91(600)0.58(120)2.91(13.0)3.56()61.0(8000)

16/51鉛中毒試驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量確保

在檢測鉛中毒各項(xiàng)試驗(yàn)室指標(biāo)時(shí)，必須伴有一套嚴(yán)格、切實(shí)可行質(zhì)量確保辦法，以確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確性和可靠性。質(zhì)量確保應(yīng)貫通于檢測全過程，從樣品選擇、采集、運(yùn)輸、保留、分析前預(yù)處理、分析測試、試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、結(jié)果計(jì)算和匯報(bào)等步驟都要有質(zhì)量把關(guān)。僅有分析檢驗(yàn)質(zhì)量控制，并不能確保取得準(zhǔn)確可信測定結(jié)果。在檢測血鉛和尿鉛時(shí)，應(yīng)尤其注意采樣及測試過程中污染問題。如搜集標(biāo)本容器未清洗潔凈，或在鉛污染作業(yè)環(huán)境中采樣，可使測定結(jié)果偏高。17/51

（四）鉛及其化合物職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

1、上崗前職業(yè)健康檢驗(yàn)1、1目標(biāo)疾病職業(yè)禁忌證：⑴貧血⑵卟啉病⑶多發(fā)性周圍神經(jīng)病1、2檢驗(yàn)內(nèi)容⑴癥狀問詢重點(diǎn)問詢神經(jīng)系統(tǒng)和貧血癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、四肢麻木等⑵體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)b.神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢驗(yàn)⑶試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALTb.選檢項(xiàng)目血鉛或尿鉛、血ZPP（鋅原卟啉）或FEP（紅細(xì)胞游離原卟啉)

18/512、在崗期間職業(yè)健康檢驗(yàn)2、1目標(biāo)疾病（1）職業(yè)?。郝殬I(yè)性慢性鉛中毒（GBZ37）（2）職業(yè)禁忌證：同上崗前2、2檢驗(yàn)內(nèi)容（1）癥狀問詢重點(diǎn)問詢神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)癥狀。如：頭痛、頭昏、乏力、失眠、煩躁、多夢、記憶力減退、四肢麻木、腹痛、食欲減退、便秘等（2）體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)b.神經(jīng)科常規(guī)檢驗(yàn)（3）試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血鉛或尿鉛b.選檢項(xiàng)目尿

-氨基-

-酮戊酸(

-ALA)、血ZPP（鋅原卟啉）或FEP（紅細(xì)胞游離原卟啉)、血清ALT、神經(jīng)-肌電圖2、3健康檢驗(yàn)周期1年3、離崗時(shí)職業(yè)健康檢驗(yàn)3、1目標(biāo)疾病職業(yè)性慢性鉛中毒3、2檢驗(yàn)內(nèi)容同在崗期間

19/51二、汞及其無機(jī)化合物

汞俗稱水銀，比重13.60，熔點(diǎn)-400C,是易蒸發(fā)銀白色液體金屬，常溫下即可蒸發(fā)，隨溫度增高，蒸發(fā)量也增高。灑落汞珠表面張力增大，蒸發(fā)加速，鉆入地板、物具縫中，不易去除，易形成二次污染源。金屬汞主要以蒸氣形式經(jīng)呼吸道侵入體內(nèi)；完整皮膚基本上不吸收金屬汞，胃腸對金屬汞吸收能力也極差（<0.01%）。汞無機(jī)化合物主要侵入路徑是胃腸道，其吸收率主要取決于溶解度，普通汞化合物吸收率約為7%~15%，溶解度較高化合物如氯化汞、醋酸汞、硝酸汞等，吸收率可達(dá)30%。由呼吸道吸收汞可占吸入量75—80%；分布全身各器官，以腎臟含量最高，吸收汞化合物約80%蓄積于腎近曲小管中。金屬汞吸收后易經(jīng)過血腦屏障，蓄積在腦干和小腦，汞進(jìn)入腦組織后不易排出。汞可引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、消化系統(tǒng)損害。20/51

（一）職業(yè)性接觸主要有：火法煉汞作業(yè)?；瘜W(xué)工業(yè)：約占總用汞量30%-50%，主要為1)氯堿工業(yè)；2）有機(jī)合成工業(yè)；3）含汞化合物制造。儀表行業(yè)：許多儀表如溫度計(jì)、血壓計(jì)、氣壓計(jì)、流量計(jì)、液面計(jì)等，在制造、校驗(yàn)、維修過程中均需使用汞，是汞最常見職業(yè)接觸機(jī)會(huì)。電氣工業(yè)：許多電氣器材如太陽燈、熒光燈、石英燈、整流器、電子管、汞電池等生產(chǎn)、維修過程也均需要使用汞。冶金工業(yè)：除火法煉汞外，汞齊法提煉金、銀或鍍金、鍍銀，汞均可蒸發(fā)引發(fā)中毒。其它：牙醫(yī)使用銀汞齊補(bǔ)牙，用硝酸汞處理毛絨制氈，用錫汞齊制鏡，用草酸汞或醋酸汞處理皮革，用金屬汞做精密鑄件鑄模，用雷汞制造起爆劑，用金屬汞作為钚原子反應(yīng)堆冷卻劑等。21/51（二）毒理學(xué)特征汞與蛋白質(zhì)巰基有特殊親和力，與酶巰基結(jié)合，抑制含巰基酶活性，造成機(jī)體代謝障礙是汞中毒生化基礎(chǔ)。但迄今為止，汞中毒真正發(fā)病機(jī)理還不十分清楚，汞與巰基相結(jié)合尚不能完全解釋汞毒作用特點(diǎn)，如汞與砷同是巰基毒物，但臨床表現(xiàn)卻不一樣。22/51

（三）臨床表現(xiàn)1、急性中毒臨床表現(xiàn)

多因短期內(nèi)吸入高濃度汞蒸氣（＞1.0mg/m3)引發(fā)，因?yàn)闊o色、無味、無刺激性，故不易為人覺察。（1）.最初癥狀：僅是口中金屬味；連續(xù)吸入數(shù)小時(shí)后，則出現(xiàn)全身癥狀，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、乏力、全身酸痛、寒顫、發(fā)燒，類似金屬煙熱表現(xiàn)。(2).呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：可有咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難、紫紺，兩肺出現(xiàn)不一樣程度干、濕啰音；X射線胸片顯示分布廣泛不規(guī)則陰影，提醒為支氣管肺炎或肺水腫。(3).消化系統(tǒng)表現(xiàn)：流涎、唾液腺腫大，牙齦腫痛、潰瘍、出血、化膿甚至累及唇、頰粘膜，有時(shí)可見“汞線”，牙齒亦可松動(dòng)脫落，少數(shù)病人可有肝功效異常及肝腫大。(4).腎臟表現(xiàn)：2天~3天后方出現(xiàn)，主要為急性腎小管壞死，嚴(yán)重者有急性腎功效不全表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)少尿、無尿或尿毒癥癥狀。有些病人接觸量雖不大，但可因過敏而引發(fā)過敏性腎炎或急性腎小球腎炎，嚴(yán)重者亦均可進(jìn)展為急性腎功效衰竭。(5).皮膚表現(xiàn)：亦于2天~3天后出現(xiàn)，多為斑丘疹，可融合成片或潰瘍、感染，嚴(yán)重者可為剝脫性皮炎。23/512、慢性汞中毒職業(yè)性汞中毒主要臨床類型，系長久接觸一定濃度汞蒸氣所引發(fā)，主要臨床特征有易興奮癥、震顫、口腔-牙齦炎。隨勞動(dòng)條件改進(jìn)，經(jīng)典表現(xiàn)已不多見，但上述三項(xiàng)表現(xiàn)仍不失為慢性汞中毒臨床表現(xiàn)關(guān)鍵。24/51慢性汞中毒臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)-精神障礙：早期為神經(jīng)衰弱綜合癥，進(jìn)而可出現(xiàn)精神異常及性格改變，多為孤僻、羞澀、易激動(dòng)、注意力不集中等，為慢性汞中毒特征性臨床表現(xiàn)，頗有診療價(jià)值。2.震顫：患者初為腱反射亢進(jìn)，繼則出現(xiàn)眼瞼、舌、手指震顫，先較細(xì)微，漸向四肢發(fā)展，震幅亦見增大，且為意向性，最終發(fā)聲吐字也受影響，致使病人工作困難，生活亦難自理。3.口腔炎：早期為牙齦腫脹、易出血，流涎、口臭，繼出現(xiàn)牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)甚至脫落，可發(fā)覺“汞線”。4.腎臟損害：普通僅為近端腎小管功效障礙，如出現(xiàn)低分子蛋白尿、氨基酸尿、糖尿等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無癥狀性蛋白尿，甚至造成腎病綜合征；但汞所致腎損傷預(yù)后很好，脫離接觸及時(shí)治療后，多能痊愈。25/51（四）汞及其化合物職業(yè)健康監(jiān)護(hù)1、上崗前職業(yè)健康檢驗(yàn)1、1目標(biāo)疾病職業(yè)禁忌證：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾?。?）各類精神疾病（3）慢性口腔炎（4）慢性腎臟疾病1、2檢驗(yàn)內(nèi)容⑴癥狀問詢重點(diǎn)問詢神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、多汗等及腎臟病史⑵體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)b.口腔科常規(guī)檢驗(yàn)重點(diǎn)檢驗(yàn)口腔黏膜、牙齦c.神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢驗(yàn)⑶試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALTb.選檢項(xiàng)目尿β2-微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿汞26/512、在崗期間職業(yè)健康檢驗(yàn)2、1目標(biāo)疾?。?）職業(yè)病：職業(yè)性慢性汞中毒（GBZ89）（2）職業(yè)禁忌證：同上崗前2、2檢驗(yàn)內(nèi)容（1）癥狀問詢重點(diǎn)問詢神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、頭昏、乏力、失眠、煩躁、多夢、記憶力減退、易激動(dòng)、多汗等（2）體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)b.神經(jīng)科常規(guī)檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)及小腦功效、震顫（眼瞼、舌、手指震顫）c.口腔科常規(guī)檢驗(yàn)重點(diǎn)檢驗(yàn)口腔及牙齦炎證（3）試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、尿汞、尿β2-微球蛋白b.選檢項(xiàng)目尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿濃縮試驗(yàn)2、3健康檢驗(yàn)周期（1）勞動(dòng)者接觸汞濃度超出國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：1年1次（2）勞動(dòng)者接觸汞濃度符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：2年1次27/513、應(yīng)急職業(yè)健康檢驗(yàn)3、1目標(biāo)疾病職業(yè)性急性鉛中毒（GBZ89）3、2檢驗(yàn)內(nèi)容（1）癥狀問詢重點(diǎn)問詢發(fā)燒、頭痛、頭昏、震顫、流涎、口腔潰瘍、牙齦腫脹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽、氣急、胸悶等癥狀（2）體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)b.神經(jīng)科常規(guī)檢驗(yàn)c.口腔科常規(guī)檢驗(yàn)重點(diǎn)檢驗(yàn)口腔黏膜、牙齦（3）試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、尿汞、胸部X射線檢驗(yàn)b.選檢項(xiàng)目尿β2-微球蛋白、心電圖、尿蛋白定量4、離崗時(shí)職業(yè)健康檢驗(yàn)4、1目標(biāo)疾病職業(yè)性慢性汞中毒4、2檢驗(yàn)內(nèi)容同在崗期間28/51三、錳及其無機(jī)化合物

職業(yè)性慢性錳中毒是長久接觸錳煙塵所引發(fā)以神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)橹骷膊?，早期表現(xiàn)為類神經(jīng)癥和自主神經(jīng)功效紊亂。中毒較顯著時(shí)，出現(xiàn)錐體外系損害，并可伴有精神癥狀．嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為帕金森綜合征和中毒性精神病。錳是一個(gè)灰色硬脆有光澤金屬，暴露于空氣后表面即被氧化成二氧化錳、四氧化三錳。錳化合物超出60余種，其中以二氧化錳(MnO2)最穩(wěn)定。（一）職業(yè)接觸機(jī)會(huì)極主要行業(yè)工種作業(yè)環(huán)境中錳主要以粉塵或煙塵形式存在。職業(yè)接觸作業(yè)包含冶金工業(yè)中錳礦開采、運(yùn)輸和加工，冶煉錳鐵(高碳錳鐵含錳78%～82％)，矽錳（含錳62％～68％）、錳銅合金、鋁錳合金和錳鈦合金；電焊條制造(電焊條藥皮中含有金屬錳或錳鐵5％～50％)與電焊條使用(電焊時(shí)工人呼吸帶二氧化錳濃度可達(dá)6mg/m3以上)等。從事上述作業(yè)，長久親密接觸錳化合物同時(shí)缺乏防護(hù)，可引發(fā)職業(yè)性慢性錳中毒。

29/51（二）毒理學(xué)特征職業(yè)接觸錳塵、錳煙吸收主要路徑為呼吸道，經(jīng)消化道吸收很慢，而且很不完全，經(jīng)皮膚吸收更少錳中毒發(fā)病機(jī)制當(dāng)前尚不完全明確，普通認(rèn)為可能與錳引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)自由基形成、線粒體損傷、巰基耗竭及其多巴胺耗竭相關(guān)，底價(jià)錳化合物毒性大于高價(jià)錳化合物。錳毒性引發(fā)震顫麻痹綜合征主要是腦內(nèi)多巴胺與5-羥色胺含量顯著減低，因?yàn)槎喟桶放c5-羥色胺均可抑制突觸遞質(zhì)反抗乙酰膽堿作用，二者降低，對膽堿能神經(jīng)元抑制作用也減弱而影響膽堿能神經(jīng)纖維突觸傳導(dǎo)。30/51

（三）錳中毒主要臨床表現(xiàn)

急性毒效應(yīng)：金屬煙霧熱、口服高錳酸鉀。錳主要引發(fā)慢性錳中毒——

早期主要表現(xiàn)為類神經(jīng)癥，多先有嗜睡或失眠，對周圍事物缺乏興趣，精神萎靡、注意力渙散、記憶力減退等癥狀。部分患者可有易激動(dòng)、話多、欣快、好哭等情緒改變，常有性欲減退或陽萎、多汗等自主神經(jīng)功效異常。四肢或有麻木、疼痛、夜間腓腸肌痙攣。因兩腿發(fā)沉無力，患者常感走路欲快而不能，動(dòng)作較前遲緩。體檢多無特殊發(fā)覺，肌張力普通正常。病情繼續(xù)發(fā)展后，患者感兩腿愈加拙笨、發(fā)沉，走路速度減慢，易被絆倒。言語單調(diào)、語音低沉、舉止遲緩、完成精細(xì)動(dòng)作能力減退。檢驗(yàn)四肢肌張力增高，但不恒定。向后退步困難，蹲下易于跌倒。單足站立不穩(wěn)，或不能完成將兩足前后站在一條直線上，閉目難立試驗(yàn)可正常。腱反射亢進(jìn)或正常，少數(shù)患者可有手套襪套樣分布感覺障礙。31/51嚴(yán)重患者錐體外系障礙表現(xiàn)恒定而突出，并可出現(xiàn)錐體束神經(jīng)損害?；颊吒兴闹┲保瑒?dòng)作遲緩拙笨，說話含糊不清。檢驗(yàn)見面部表情降低或做鬼臉，走路起步時(shí)不像帕金森病那樣遲緩困難，但呈前沖步態(tài)，或因下肢僵直而呈雄雞步態(tài)，且步距寬，足尖先著地，兩上肢失去隨伴運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)彎時(shí)有分解動(dòng)作，后退不能，極易跌倒。坐下時(shí)，有頓坐現(xiàn)象，四肢肌張力呈“鉛管樣”或“齒輪樣”增高，重復(fù)動(dòng)作后，肌肉僵直加重，并常有小至中等幅度和中等速度有節(jié)律兩手震顫，靜止時(shí)較輕，動(dòng)作及精神擔(dān)心時(shí)顯著，但兩手震顫極少呈搓丸樣表現(xiàn)。輪替試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)、跟膝試驗(yàn)以及閉目難立試驗(yàn)均可顯示共濟(jì)失調(diào)，并可出現(xiàn)書寫過小癥。精神癥狀多表現(xiàn)為不自主哭笑、易激動(dòng)、記憶力顯著減退、智能下降、少數(shù)病例出現(xiàn)沖動(dòng)行為、或行為異常而不能控制。部分患者尚可發(fā)覺不恒定病理反射，腱反射亢進(jìn)、腹壁反射或提睪反射減弱或消失，一側(cè)性中樞性面癱等錐體束損害，反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較彌漫病變。32/51（四）錳及其無機(jī)化合物健康監(jiān)護(hù)

1、上崗前職業(yè)健康檢驗(yàn)1、1目標(biāo)疾病職業(yè)禁忌證：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾?。?）各類精神疾?。?）嚴(yán)重自主神經(jīng)功效紊亂性疾病1、2檢驗(yàn)內(nèi)容⑴癥狀問詢重點(diǎn)問詢頭暈、疲乏、睡眠障礙、健忘、錯(cuò)覺、幻覺、抑郁或燥狂等⑵體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)b.神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)及四肢肌力、肌張力⑶試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALTb.選檢項(xiàng)目尿錳、腦電圖、顱腦CT（或MRI）33/512、在崗期間職業(yè)健康檢驗(yàn)

2、1目標(biāo)疾?。?）職業(yè)病：職業(yè)性慢性錳中毒（GBZ3）（2）職業(yè)禁忌證：同上崗前

2、2檢驗(yàn)內(nèi)容（1）癥狀問詢重點(diǎn)問詢頭暈、易疲乏、睡眠障礙、健忘、多汗、心悸、肢體震顫、感情冷淡、不自主哭笑、強(qiáng)迫觀念、沖動(dòng)行為等（2）體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)

b.神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn)及四肢肌力、肌張力、共濟(jì)失調(diào)、肢體震顫、智力、定向力、語速、面部表情、反應(yīng)能力（3）試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALTb.選檢項(xiàng)目腦電圖、顱腦CT（或MRI）、尿錳2、3健康檢驗(yàn)周期1年

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3、離崗時(shí)職業(yè)健康檢驗(yàn)3、1目標(biāo)疾病職業(yè)性慢性錳中毒3、2檢驗(yàn)內(nèi)容同在崗期間4、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪4、1隨訪對象在崗期間受定時(shí)檢驗(yàn)錳及其無機(jī)化合物作業(yè)人員4、2隨訪目標(biāo)監(jiān)護(hù)錳及其無機(jī)化合物作業(yè)人員離崗后職業(yè)性慢性錳中毒發(fā)生4、3目標(biāo)疾病職業(yè)性慢性錳中毒4、4檢驗(yàn)內(nèi)容同在崗期間4、5隨訪時(shí)間接觸錳及其化合物工齡在10年（含10年）以下者，隨訪10年；接觸錳及其化合物工齡超出10年者，隨訪15年。隨訪周期為每5年1次。若接觸錳工齡＜5年，且勞動(dòng)者接觸錳濃度符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，能夠不隨訪。35/51四、磷及其無機(jī)化合物磷是半金屬，有四種同素異構(gòu)體，分別為黃磷（俗稱白磷）、紅磷（俗稱赤磷）紫磷、黑磷，后兩種少見。黃磷有劇毒性，紅磷常含1%黃磷，毒性較小。紫磷、黑磷毒性較小，不易點(diǎn)燃。黃磷是無色蠟樣水晶，曝光變黃，有蒜味，室溫下可蒸發(fā)、自燃、摩擦起火。黃磷不溶于水。磷無機(jī)化合物包含磷化氫、磷氯化物及氧化物如三氯化磷、五氯化磷、三氯氧磷、五氧化二磷等。（一）、職業(yè)接觸機(jī)會(huì)及主要行業(yè)工種黃磷由磷礦石或磷酸鈣焙燒制成。黃磷是制造紅磷（紅磷可用于滅鼠藥“磷化鋅”制造）、磷化合物、磷酸、磷合金、煙幕彈、燃燒彈、信號(hào)彈、焰火、爆竹等制造，也是石油化工做縮合催化劑、表面活性劑、特殊干燥劑及制藥、染料、農(nóng)藥、電子、化肥等行業(yè)必不可少原料。所以生產(chǎn)和使用黃磷及其制品行業(yè)都有職業(yè)接觸機(jī)會(huì)。36/51（二）毒理學(xué)特征黃磷主要以粉塵及蒸氣形式經(jīng)呼吸道、消化道進(jìn)入體內(nèi)，并可經(jīng)過皮膚吸收。最終以磷酸鹽形式從腎臟排出，少許經(jīng)呼氣、汗液、及糞便排出。

黃磷毒作用靶器官主要為肝臟和骨骼，也可累及其它臟器如腎臟。黃磷對牙齒和下頜骨有特殊親和力，可溶解牙齒，引發(fā)齲齒，并直接損害下頜骨骨質(zhì)，使其感染、壞疽。磷氯化物及氧化物含有類似刺激性氣體作用，可引發(fā)眼結(jié)膜刺激癥狀和呼吸道刺激癥狀。37/51

（三）臨床表現(xiàn)急性黃磷中毒多由吸入黃磷蒸氣或黃磷灼傷后經(jīng)皮膚吸收引發(fā)。吸入黃磷數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)頭昏、乏力、惡心、心動(dòng)過速或過緩、血壓偏低，2-3天后上腹痛、肝腫大、黃疸、血清ALT升高，肝功效異常。嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肝壞死、肝功效衰竭、肝昏迷，可伴有腎損害，也可累及心、肺等臟器。黃磷灼傷后若創(chuàng)面處理不及時(shí)或處理不妥，黃磷則可經(jīng)創(chuàng)面吸收，于1-10天后引發(fā)中毒出現(xiàn)血磷、尿磷升高，嚴(yán)重者造成急性肝、腎、心功效衰竭。38/51慢性黃磷中毒多由長久吸入黃磷蒸氣或粉塵引發(fā)，是黃磷主要職業(yè)危害。磷無機(jī)化合物多為酸性毒物，對呼吸道黏膜有刺激性，引發(fā)呼吸道粘膜慢性炎癥。早期有鼻咽干燥充血、咳嗽、咳痰等癥狀，可伴口蒜臭味、食欲不振、惡心、肝區(qū)不適等消化系統(tǒng)癥狀。繼而出現(xiàn)牙周、牙體、下頜骨進(jìn)行性損傷。表現(xiàn)牙酸痛、牙周萎縮、牙周袋加深、牙頸部楔形缺損、牙對頜面磨損、牙松動(dòng)、脫落。下頜骨X射線片示：骨質(zhì)增生與脫鈣并存，骨紋理增粗或稀疏、排列紊亂。嚴(yán)重者下頜骨壞死、壞疽、?？砂橛懈?、腎損害。磷無機(jī)化合物（不包含磷化氫）大多有類似刺激性氣體作用，如吸入高濃度氯化物及氧化物蒸氣或煙霧后，可引發(fā)眼及呼吸道刺激癥狀，表現(xiàn)為流淚、流涕、咽痛、胸痛、咳嗽等，重癥患者可出現(xiàn)化學(xué)性肺炎或肺水腫。39/51（四）磷及其化合物職業(yè)健康監(jiān)護(hù)1、上崗前職業(yè)健康檢驗(yàn)1、1目標(biāo)疾病職業(yè)禁忌證：（1）慢性牙周炎、牙本質(zhì)病變（不包含齲齒）（2）下頜骨疾?。?）慢性肝炎（4）慢性腎炎1、2檢驗(yàn)內(nèi)容⑴癥狀問詢重點(diǎn)問詢牙痛、牙松動(dòng)、牙齦出血、頭痛、頭暈、乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀⑵體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)b.口腔科常規(guī)檢驗(yàn)重點(diǎn)檢驗(yàn)牙周、牙體⑶試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT、下頜骨X射線左右側(cè)位片b.選檢項(xiàng)目肝腎B超、乙肝表面抗原、口腔牙體X射線全景片、尿濃縮試驗(yàn)40/512、在崗期間職業(yè)健康檢驗(yàn)

2、1目標(biāo)疾?。?）職業(yè)病：職業(yè)性慢性磷中毒（GBZ81）（2）職業(yè)禁忌證：同上崗前

2、2檢驗(yàn)內(nèi)容（1）癥狀問詢重點(diǎn)問詢牙痛、牙松動(dòng)、牙齦出血、頭痛、頭暈、乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀（2）體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)

b.口腔科常規(guī)檢驗(yàn)重點(diǎn)檢驗(yàn)牙周、牙體（3）試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT、下頜骨X射線左右側(cè)位片b.選檢項(xiàng)目肝腎B超、病毒性肝炎血清標(biāo)志物、口腔牙體X射線全景片、血磷、尿濃縮試驗(yàn)2、3健康檢驗(yàn)周期1年41/513、應(yīng)急職業(yè)健康檢驗(yàn)3、1目標(biāo)疾?。?）職業(yè)性急性磷中毒（GBZ81）（2）職業(yè)性黃磷皮膚灼傷（GBZ51）3、2檢驗(yàn)內(nèi)容（1）癥狀問詢重點(diǎn)問詢頭痛、頭昏、乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛、血尿等癥狀（2）體格檢驗(yàn)a.內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)b.皮膚科常規(guī)檢驗(yàn)c.口腔科常規(guī)檢驗(yàn)重點(diǎn)檢驗(yàn)牙周、牙體（3）試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功效、心電圖、肝腎B超b.選檢項(xiàng)目血磷4、離崗時(shí)職業(yè)健康檢驗(yàn)4、1目標(biāo)疾病職業(yè)性慢性磷中毒4、2檢驗(yàn)內(nèi)容同在崗期間42/51五、苯苯C6H6，純苯是有特殊芳香味無色液體，在攝氏0度時(shí)也易揮發(fā)，易燃易爆。（一）職業(yè)接觸機(jī)會(huì)及主要行業(yè)工作苯由煤焦油提煉或石油裂解重整所得。苯在工業(yè)中用途極廣，主要用作油、脂、橡膠、樹脂、油漆和氯丁橡膠等溶劑及稀薄劑。也用作制造許多化工產(chǎn)品，如苯乙烯、苯酚、合成洗滌劑、合成染料、化肥、炸藥及農(nóng)藥等，在上述生產(chǎn)和使用過程中都有機(jī)會(huì)接觸苯。

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（二）毒理學(xué)特征苯主要以蒸氣形式由呼吸道吸入，消化道吸收完全，皮膚吸收極少；苯極易溶于脂肪，被人體吸收后，主要分布在含脂質(zhì)較多組織和器官中，骨骼中含量最高（約為血液中18倍），其次為腹腔脂肪、心、腦、血液等。苯屬中等毒類。急性毒作用主要對中樞神經(jīng)系統(tǒng)，慢性主要作用于造血系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)。44/51

（三）苯中毒主要臨床表現(xiàn)1、急性中毒高濃度苯蒸氣對黏膜略有刺激，主要引發(fā)中毒性麻痹，似酒醉狀，輕者頭昏、頭脹、頭痛、眩暈、意識(shí)稍含糊、或興奮、步態(tài)不穩(wěn)等，假如繼續(xù)吸入，可有神志含糊，進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)或亂動(dòng)，再繼續(xù)吸入，則會(huì)出現(xiàn)深昏迷而危及生命。2、輕度與中度慢性苯中毒多數(shù)患者有頭昏、健忘、失眠等神衰癥狀，有少數(shù)患者病無自覺癥狀，經(jīng)血液檢驗(yàn)才發(fā)覺持久地白細(xì)胞降低，實(shí)際上是中性粒細(xì)胞降低，也可先見到血小板計(jì)數(shù)偏低。病情較重者可見到紅細(xì)胞降低。45/513、重度慢性苯中毒除見于長久大量苯接觸者外，較多見于接觸高濃度苯青年女性，患者感到顯著全身無力、頭暈、心悸，常有感染發(fā)燒起病，繼而出現(xiàn)出血傾向，女性則有月經(jīng)量顯著增多，血液化驗(yàn)可見全血降低，淋巴細(xì)胞百分比相對增高。4、苯白血病苯可引發(fā)各類白血病，以急性白血病較多見。46/51（四）苯作業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

（接觸工業(yè)甲苯、二甲苯參考執(zhí)行）

1、上崗前職業(yè)健康檢驗(yàn)1、1目標(biāo)疾病職業(yè)禁忌證：（1）血常規(guī)有以下異常者：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4.5×109%/L;②血小板計(jì)數(shù)低于8×1010%/L；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)男性低于4×1012%/L，女性低于3.5×1012%/L或血紅蛋白定量男性低于120g/L,女性低于110g/L。（2）造血系統(tǒng)疾病如各種類型貧血、白細(xì)胞降低和粒細(xì)胞缺乏張、血紅蛋白病、血液腫瘤以及凝血障礙疾病等；（3）脾功效亢進(jìn)1、2檢驗(yàn)內(nèi)容⑴癥狀問詢重點(diǎn)問詢神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、皮膚黏膜出血、月經(jīng)異常等⑵體格檢驗(yàn)內(nèi)科常規(guī)檢驗(yàn)⑶試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)a.必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALTb.選檢項(xiàng)目溶血試驗(yàn)肝脾B超47/512、在崗期間職業(yè)健康檢驗(yàn)2、1目標(biāo)疾?。?）職業(yè)?。篴.職業(yè)性慢性苯中毒（GBZ3）b.職業(yè)性苯所致白血病（GBZ94）（2）