脾破裂個(gè)案護(hù)理

關(guān)于脾破裂個(gè)案護(hù)理選擇病例原因這例患者是我在普外科遇見唯一的脾破裂的患者，而且患者的臨床癥狀比較典型，開始為保守治療后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，想通過個(gè)案加深對(duì)脾破裂知識(shí)的學(xué)習(xí)，臨床中更好的護(hù)理這類患者。第2頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月學(xué)習(xí)目的

1、熟悉脾臟的生理解剖、作用,脾破裂的病因

2、掌握脾破裂的臨床表現(xiàn)，找出護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃，施行護(hù)理措施。

3、通過制作個(gè)案護(hù)理，了解整體護(hù)理在臨床護(hù)理中的運(yùn)用，培養(yǎng)臨床護(hù)理思維。第3頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月脾臟

脾臟其實(shí)質(zhì)由紅髓與白髓構(gòu)成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應(yīng)分子的重要場(chǎng)所。第4頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月脾的位置

左肋區(qū)，與第九到十一肋想對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。第5頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月第6頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月第7頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月脾的功能供血過濾血儲(chǔ)血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能第8頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月概述脾臟是一個(gè)血供豐富而質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；②自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟；多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。

第9頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月脾破裂的因素一、開放性損傷:多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時(shí)多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。二、閉合性損傷：多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。第10頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月第11頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月分類分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂第12頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月分類中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂第13頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床癥狀和體征腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征第14頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查1.超聲波檢查：脾挫裂傷腹腔大量積液2診斷性腹腔穿刺術(shù)：空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體；實(shí)質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。第15頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月處理原則對(duì)于被膜下脾破裂和中央型脾破裂，可嚴(yán)密觀察下行保守治療，包括絕對(duì)臥床、止血、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染等，也要隨時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于真性脾破裂原則上在抗休克的同時(shí)行手術(shù)治療，方法包括脾切除術(shù)、脾部分切除術(shù)和脾修補(bǔ)術(shù)。第16頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月入院時(shí)護(hù)理絕對(duì)臥床休息留置胃管、導(dǎo)尿管迅速補(bǔ)充血容量嚴(yán)格觀察生命體征第17頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理1、絕對(duì)臥床休息，不要隨意搬動(dòng)患者，以免加重傷情。2、不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。3、治療措施包括：a.輸血補(bǔ)液，防治休克；b.應(yīng)用廣譜抗生素；c.禁食，胃腸減壓。4、心理護(hù)理：多和患者聊天，根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡(jiǎn)明講解疾病的情況，指導(dǎo)放松心情配合治療第18頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理觀察內(nèi)容1、嚴(yán)密觀察生命體征2、觀察腹部癥狀和體征：嚴(yán)密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進(jìn)行性加重，并可扣出移動(dòng)性濁音。3、觀察尿量，記錄24小時(shí)尿量，如果尿量每時(shí)小于25ml，表明血容量不足。第19頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)后護(hù)理問題1、疼痛：與腹部損傷，手術(shù)切口有關(guān)2、體液不足：與創(chuàng)傷，手術(shù)致體液丟失過多3、知識(shí)缺乏：焦慮緊張（擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)）4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、手術(shù)、疾病消耗有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、脾切除術(shù)后免疫力下降有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：腹腔感染，腹腔膿腫第20頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施體位適當(dāng)翻身，盡早下床活動(dòng)飲食嚴(yán)密觀察病情變化：防大出血補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持感染預(yù)防切口和腹腔引流管的護(hù)理第21頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施1.疼痛：與腹部損傷，手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者自覺疼痛減輕，可以忍受護(hù)理措施：⑴講解疼痛的原因、時(shí)間。⑵調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位。⑶必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)觀察用藥的效果。

第22頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施2.體液不足：與創(chuàng)傷，手術(shù)致體液丟失過多護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，沒有體液不足癥狀護(hù)理措施：⑴積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)完成補(bǔ)液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖。第23頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、手術(shù)、疾病消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：提供足夠的水和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體正常代謝。護(hù)理措施：1準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，防止水、電解質(zhì)失衡2遵醫(yī)囑補(bǔ)液3禁食期間采取腸外營(yíng)養(yǎng)，做好靜脈護(hù)理，防外滲4恢復(fù)飲食后予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量多餐。第24頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施4.知識(shí)缺乏：焦慮緊張(擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān))。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕，對(duì)疾病的知識(shí)了解護(hù)理措施：⑴向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí)，介紹疾病的愈合過程。⑵介紹我科的技術(shù)水平，舉例說明治療的必要性和安全性。⑶對(duì)病人提出的問題予以明確有效的答復(fù)。⑷多和患者交流，鼓勵(lì)說出感受并給以理解。

第25頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施5、感染：與手術(shù)、脾切除后機(jī)體免疫功能被削弱，易導(dǎo)致膈下感染和傷口感染。護(hù)理目標(biāo)：沒有感染的情況發(fā)生護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)生命體征；2、協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；3、保持傷口敷料清潔干燥；4、保持引流管通暢；5、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確合理使用抗生素；6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。第26頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施生活護(hù)理護(hù)理措施：（1）評(píng)估病人的自理能力，鼓勵(lì)最大限度地完成自理活動(dòng)。（2）各種操作輕柔，有便意時(shí)提供便器。（3）翻身時(shí)防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。(4)病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)早期下床活動(dòng)

。

第27頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月病例資料床號(hào)：16床姓名：**性別：男年齡：15歲住院號(hào)：611669職業(yè)：學(xué)生入院日期：2017-03-08出院日期：2017-03-20診斷：腹部閉合傷：脾破裂，失血性休克，貧血主訴：騎自行車摔傷致左側(cè)腹部疼痛5小時(shí)現(xiàn)病史：患者騎自行車摔傷致左側(cè)腹部疼痛5小時(shí)入院。入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：101次/分，呼吸：20次/分，血壓116/69mmHg，神志清，精神可。左下胸部肋骨壓痛，無骨擦感。腹平軟，左上腹壓痛，無腹肌緊張，無反跳痛。未觸及腹部包塊。肝脾未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音約3次/分：第28頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月檢查陽性結(jié)果2017-3-8我院急診CT報(bào)告：脾臟增大，密度不均，考慮脾破裂;肝周疑見少量積液征，盆腔少量積液/血;余腹部未見外傷性改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。2017-3-818:25WBC

19.9×109/L，HGB：106g/L，凝血功能：PT

60%

，APTT

56S，F(xiàn)bg

0.83g/L，D二聚體24.6ug/L血型O型Rh

陽性2017-3-823:25WBC

16.1×109/L，HGB：85g/L2017-3-9血常規(guī)：WBC

21.4×109/L，HGB

81g/L。2017-3-11血常規(guī)：WBC

13.3×109/L，HGB

122g/L。第29頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理評(píng)估入院生命體征：T36.5°C，P101次/分，R20次/分，BP116/69mmHg。意識(shí)：清醒，對(duì)答切題瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為3mm，對(duì)光反射靈敏排泄情況：大便1-2天一次，小便正常皮膚黏膜：皮膚彈性好，完整無破潰，無出血點(diǎn)，肢體無浮腫。量表評(píng)分：生活自理能力：65分，重度依賴類型；跌掉/墜床風(fēng)險(xiǎn)：2分，有跌掉/墜床風(fēng)險(xiǎn)，壓瘡評(píng)分：20分，有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。第30頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月治療經(jīng)過

入院予完善相關(guān)檢查，予絕對(duì)臥床，禁食，補(bǔ)液，抗炎，護(hù)胃對(duì)癥治療。

患者血壓進(jìn)行性下降，血紅蛋白呈下降趨勢(shì)，予3-904:10全麻下行脾切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU輸血，監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療。

3-9

16:30患者今拔出氣管導(dǎo)管，現(xiàn)呼吸平順，病情穩(wěn)定，予轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)治療。

第31頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月第32頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月第33頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月第34頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月第35頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月3-20日患者康復(fù)出院第36頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月出院指導(dǎo)1:3個(gè)月避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，預(yù)防感冒2：注意休息，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適度鍛煉。如出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。3：宣傳勞動(dòng)保護(hù)、遵守交通規(guī)則等知識(shí)，避免意外損傷。4：無論損傷輕重，都應(yīng)由專業(yè)業(yè)務(wù)人員檢查，以免誤診。5：普及急救知識(shí)在意外事故發(fā)生時(shí)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救或自救第37頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月相關(guān)用藥—頭孢地嗪鈉適應(yīng)癥：用于敏感細(xì)菌引起的感染，如上、下泌尿道感染,下呼吸道感染等禁忌癥：對(duì)頭孢菌素類過敏者禁用，妊娠期和哺乳期婦女不宜使用。注意事項(xiàng)（1）本品溶解后應(yīng)盡早使用，室溫下保存不超過6小時(shí)，2～8℃冰箱中不得超過24小時(shí)。2）在葡萄糖溶液中不能長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，應(yīng)立即注射。3）不易溶于乳酸鈉溶液中。4）不能與其它抗生素在同一溶液內(nèi)混合。5）發(fā)生過敏性休克時(shí)，應(yīng)立即停止注射。第38頁(yè),共42頁(yè)，星期六，2024年，5月相關(guān)用藥—頭孢地嗪鈉過敏反應(yīng)：可能出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)（蕁麻疹）、藥物熱和可能危及生命的嚴(yán)重急性過敏反應(yīng)。

對(duì)胃腸道的影響：惡心、嘔吐和腹瀉。在治療過程中及治療后最初幾周內(nèi)，如出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性腹瀉，應(yīng)考慮有偽膜性腸炎的可能。

對(duì)肝功能的影響：血清肝酶（AST、ALT、γ-GT、ALP、LDH）及膽紅素升高。

血液成份的改變：可能發(fā)生血小板計(jì)數(shù)減少，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，極少見溶血性貧血，療程超過10天時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血象。

腎臟：少數(shù)情況下，可見血清肌酐和尿素氮的暫時(shí)性升高。

局部反應(yīng)：注射部位可能出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和疼痛。藥物相互作用：丙磺舒可延遲本品的排泄。本品可加強(qiáng)具有潛在腎毒性藥物的毒性作用，如與氨基甙類、兩性霉素B、環(huán)孢素、順鉑、萬古霉素、多粘菌素B或粘菌素同時(shí)或先后使用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能。本品可加強(qiáng)具有潛在腎毒性藥物的