打印病歷文檔管理詳細(xì)規(guī)定

瓊中縣黎族苗族自治縣中醫(yī)院打印病歷文檔管理制度計算機打印病歷是統(tǒng)計住院患者病情和疾病轉(zhuǎn)歸電子信息載體，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》要求，以《二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則》病案管理要求為依據(jù)，計算機打印病歷需打印到病歷紙上，以紙質(zhì)病案形式由臨床醫(yī)師署名后歸檔保留。針對我院實際情況，現(xiàn)對臨床各科室計算機打印電子病歷要求規(guī)范以下：一、基礎(chǔ)要求：（一）計算機打印病歷內(nèi)容要求正確完整，簡明扼要，應(yīng)能如實反應(yīng)患者病情、檢驗和診療情況，并正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、數(shù)字符號等。（二）全部入院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計、日常病程統(tǒng)計、查房統(tǒng)計、病例討論統(tǒng)計、術(shù)前討論統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、手術(shù)知情同意書、醫(yī)囑等紙質(zhì)打印后由統(tǒng)計醫(yī)生用藍(lán)黑墨水筆（鋼筆或碳素筆）簽署全名方能生效。無手寫署名視為無效或缺項。（三）電腦打印病歷必需嚴(yán)格根據(jù)病程統(tǒng)計時限要求立即完成，按時錄入內(nèi)容滿一頁立即打印署名，不許可集中打印，最終一頁應(yīng)確保隨時打印，以避免醫(yī)療糾紛隱患，并立即歸入患者病歷夾內(nèi)。（四）入院統(tǒng)計在患者入院后二十四小時內(nèi)完成紙質(zhì)打印署名，入院首次病程統(tǒng)計在入院8小時內(nèi)完成紙質(zhì)打印署名。急、危、重癥、重大手術(shù)、有醫(yī)療爭議、輸血病歷應(yīng)立即統(tǒng)計后打印署名，并立即歸入患者病歷夾中。（五）手術(shù)統(tǒng)計由術(shù)者或第一助手二十四小時輸寫完成并打印署名，由第一助手書寫，打印后必需由術(shù)者署名確定；手術(shù)過程中，需要申請她科醫(yī)師會診并參與手術(shù)，手術(shù)統(tǒng)計由手術(shù)醫(yī)師書寫完成并打印簽字確定。（六）術(shù)后首次病程統(tǒng)計，由術(shù)者或第一助手立即書寫打印署名確定，內(nèi)容齊全。尤其強調(diào)轉(zhuǎn)入其它科室或轉(zhuǎn)入其它醫(yī)院病人要立即書寫“術(shù)后首次病程統(tǒng)計”。（七）日常病程統(tǒng)計，均應(yīng)在滿頁后立即紙質(zhì)打印署名。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、病歷討論統(tǒng)計、死亡病歷討論統(tǒng)計，主管醫(yī)生均應(yīng)負(fù)責(zé)于滿頁后立即完成紙質(zhì)打印署名。（九）、上級醫(yī)師查房后必需在二十四小時內(nèi)，完成查房統(tǒng)計審閱修改。滿頁紙質(zhì)打印署名。（十）已完成病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。入院統(tǒng)計中上級醫(yī)師（主治或副高以上醫(yī)師）對病歷中不妥之處修改更正，并在經(jīng)治醫(yī)師署名左側(cè)簽署全名。一頁病歷中修改超出3處時，經(jīng)治醫(yī)師要重新打印。（十二）計算機病歷錄入、打印完成后，應(yīng)按醫(yī)師工作站操作規(guī)程保留在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)上，不得保留在計算機當(dāng)?shù)剀?、硬盤或其它存放介質(zhì)中。（十三）通常網(wǎng)上保留病歷不作為最終統(tǒng)計和判定病情依據(jù)，應(yīng)按已打印出書面簽字病歷為準(zhǔn)。二、打印病歷管理要求（一）急、危、重癥、重大手術(shù)、有醫(yī)療爭議、輸血病歷入院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計、日常病程統(tǒng)計、查房統(tǒng)計、病例討論統(tǒng)計、重大手術(shù)討論、術(shù)前討論、手術(shù)統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、手術(shù)知情同意書、病情通知書等病歷資料未按病歷書寫相關(guān)要求時限立即打印簽字，發(fā)覺一次處罰當(dāng)事醫(yī)師50元。（二）通常病歷入院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計、日常病程統(tǒng)計、查房統(tǒng)計、病例討論統(tǒng)計、術(shù)前討論、手術(shù)統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、手術(shù)知情同意書、病情通知書等病歷資料未按病歷書寫相關(guān)要求時限打印簽字，發(fā)覺一次處罰當(dāng)事醫(yī)師30元。三、電腦打印病歷“復(fù)制”現(xiàn)象管理要求 （一）標(biāo)準(zhǔn)：1、電腦打印病歷，是利用電腦錄入病歷過程，部分格式化固定反復(fù)出現(xiàn)字、詞、短語可“復(fù)制”利用；2、部分查體內(nèi)容，正常情況下描述，有部分共同性內(nèi)容能夠“復(fù)制”完成；3、入院統(tǒng)計、首次病程統(tǒng)計、術(shù)前小結(jié)、病例討論統(tǒng)計、出院統(tǒng)計等全部有姓名、性別、年紀(jì)等通常項目反復(fù)出現(xiàn)，能夠在同一病歷內(nèi)整段復(fù)制。醫(yī)師應(yīng)事實求實按病歷書寫規(guī)范，仔細(xì)審閱修改模板，如實規(guī)范統(tǒng)計，完成醫(yī)療文書書寫。杜絕錯誤、不尊重事實“復(fù)制”現(xiàn)象；杜絕不能如實反應(yīng)患者病情和接收醫(yī)療檢驗、診療、診療、轉(zhuǎn)歸連續(xù)過程簡單錄入。（二）錯誤“復(fù)制”病歷管理1、錯誤“復(fù)制”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：“錯誤整篇“復(fù)制”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1）同病種兩份或多份病歷資料，除患者通常情況外，病歷同時存在有三個段落均出現(xiàn)一處或多處內(nèi)容相同,關(guān)鍵統(tǒng)計出現(xiàn)錯誤或顯著缺點(如現(xiàn)病史和主訴時間不吻合、癥狀不一致，體格檢驗、?？茩z驗和患者病情不相符等），可判定為“錯誤整篇“復(fù)制””。2）對比同醫(yī)生同病種多份病歷,除外通常情況：姓名、性別、年紀(jì)、民族、籍貫、婚育史、入院日期、統(tǒng)計日期外，其它內(nèi)容相同，可判定為“錯誤整篇“復(fù)制””。3）兩份或多份病歷發(fā)覺“現(xiàn)病史”中起病原因、病情發(fā)生、演變、院前診療處理完全相同，同時還存在：既往史、個人史、婚育史、首次查房統(tǒng)計、日常查房統(tǒng)計、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、疑難病例討論、死亡病例討論、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、出院統(tǒng)計這12個段統(tǒng)計中，出現(xiàn)一段或一段以上相關(guān)病情改變及查房分析處理過程描述完全相同，可判定為“錯誤整篇復(fù)制”。錯誤整段復(fù)制：1）同病種多份病歷對比：對比病歷之間，在同一疾病主訴完全一樣，病人發(fā)病過程完全一致，院外處理一樣，病人起病原因一樣，甚至標(biāo)點符號均一致，可認(rèn)定為錯誤整段復(fù)制。2）單份病歷審閱：A、現(xiàn)病史關(guān)鍵統(tǒng)計和主訴顯著相矛盾，可認(rèn)定為錯誤整段復(fù)制；B、現(xiàn)病史關(guān)鍵統(tǒng)計和診療顯著相矛盾，可認(rèn)定為錯誤整段復(fù)制；3）同病種多份病歷對比：既往史、家族史、個人史、婚育史、女性月經(jīng)史，整個自然段基礎(chǔ)相同，甚至一字不差，為錯誤整段復(fù)制4）單份病歷審閱：A、發(fā)覺手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史書寫錯誤；為錯誤段復(fù)制（有外傷、輸血、過敏史，統(tǒng)計為無）。B、男性病人有月經(jīng)史，未婚未育女性拷貝成已婚女性并有生育史;兒童拷貝了成人既往史；如不到4歲小孩吸煙有30年歷史、有結(jié)婚史、生育史、愛人身體健康、患高血壓病多年;家族史中父母已經(jīng)逝世，拷貝成父母雙親健全，為錯誤整段復(fù)制。C、缺和診療有顯著關(guān)系陽性體征描述，為錯誤整段復(fù)制。5）同病種多份病歷對比：A、發(fā)覺把同病種病歷病程統(tǒng)計相互粘貼，內(nèi)容一致。為錯誤整段復(fù)制。B、上級醫(yī)生查房統(tǒng)計相互拷貝，內(nèi)容一致。為錯誤整段復(fù)制。6）單份病歷審閱：A、前后出現(xiàn)相同病程統(tǒng)計內(nèi)容一模一樣,毫無改變。為錯誤整段復(fù)制。B、發(fā)覺上級醫(yī)師查房統(tǒng)計，統(tǒng)計標(biāo)題和查房醫(yī)師職稱矛盾，標(biāo)題為主任查房統(tǒng)計，內(nèi)容又是統(tǒng)計另一個上級醫(yī)生查房統(tǒng)計，可認(rèn)為是為錯誤整段復(fù)制。C、發(fā)覺和診療、診療有直接關(guān)聯(lián)陽性體征或試驗室檢驗，沒有對應(yīng)病程統(tǒng)計分析及處理意見，可認(rèn)為錯誤整段復(fù)制復(fù)。D、醫(yī)囑中有呼吸和（或）循環(huán)搶救藥（腎上腺素，多巴胺、硝普鈉、消酸甘油、等）應(yīng)用，病程統(tǒng)計中未有相關(guān)分析統(tǒng)計，可認(rèn)為錯誤整段制復(fù)。7）同病種多份病歷對比：相同疾病“死亡、疑難、術(shù)前病例討論”，每個人講話內(nèi)容基礎(chǔ)相同，主持人講話相同?？烧J(rèn)為錯誤段復(fù)制。8）單份病歷審閱：Ａ、“死亡、疑難、術(shù)前病例討論”參與人員和講話統(tǒng)計不相符：沒有參與討論醫(yī)生也有講話統(tǒng)計?？烧J(rèn)為錯誤段復(fù)制。Ｂ、姓名、性別、年紀(jì)、討論日期全部錯誤可為錯誤段復(fù)制。數(shù)次搶救統(tǒng)計，病情改變統(tǒng)計相同、參與人員相同，經(jīng)查實統(tǒng)計錯誤為錯誤段復(fù)制。病例討論統(tǒng)計中，參與者或主持人講話分析和病歷統(tǒng)計中原來疾病診療、輔助檢驗陽性結(jié)果、試驗室結(jié)果、病程統(tǒng)計中病理生理改變統(tǒng)計和分析有顯著矛盾,可認(rèn)為錯誤段復(fù)制。出院統(tǒng)計：診療經(jīng)過和病歷統(tǒng)計不相符合，顯著矛盾，或輔助檢驗陽性結(jié)果顯著不符，可認(rèn)為錯誤段復(fù)制；通常情況：如姓名、性別、年紀(jì)、入院、出院科室、入院、出院日期、住院天數(shù)等錯誤可認(rèn)為錯誤段復(fù)制。錯誤拷貝認(rèn)定及處罰要求程度項目類別具體要求處罰金額輕度錯誤復(fù)制錯誤段復(fù)制一處5元錯誤段復(fù)制二