2-小兒肺炎課件

小兒肺炎東安縣人民醫(yī)院黎娟肺炎的定義

肺炎（pneumonia)是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)等）所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀如心力衰竭、中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。肺炎的分類1.病理分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎2.病因分類：病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎、真菌性肺炎、非感染病因引起的肺炎、吸入性肺炎、墜積性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎（過敏性肺炎）等。

3.病程分類：①急性肺炎：病程<1個月；

②遷延性肺炎：病程1-3個月；③慢性肺炎：病程>3個月。

4.病情分類：①輕癥：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥狀。

②重癥：除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外，其他系統(tǒng)亦嚴(yán)重受累，可有酸堿平衡失調(diào)，水、電解質(zhì)紊亂，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。

5.臨床表現(xiàn)典型與否分類：①典型性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等引起的肺炎。

②非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎等。傳染性非典型性肺炎即嚴(yán)重急性呼吸道綜合癥，severeacuterespiratorysyndrome,簡稱SARS,由新型冠狀病毒引起。還有近年來發(fā)生的禽流感病毒所致肺炎。

6.發(fā)生的地區(qū)進(jìn)行分類：①社區(qū)獲得性肺炎②院內(nèi)獲得性肺炎診斷順序：臨床上如果病原體明確，則按病因分類，有助于指導(dǎo)治療。否則按病理或其他方法分類。概況：小兒時期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，多見于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時。環(huán)境差及營養(yǎng)不良、先心、佝僂病、低出生體重兒和免疫缺陷者等均易發(fā)生本病。病因：最常見為細(xì)菌和病毒，也可兩者混合感染。發(fā)達(dá)國家以病毒為主，RSV、ADV、流感及副流感病毒等。發(fā)展中國家細(xì)菌為主，肺炎鏈球菌多見，近年肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌有增加趨勢。入侵途徑：病原體多有呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。病理：以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。逐步發(fā)展成點(diǎn)片狀癥灶、融合成片、肺氣腫或肺不張。細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主，病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時并存。支氣管肺炎病理生理：主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變。1.呼吸功能不全：由于通氣和換氣障礙，血氧下降，PaO2和SaO2均降低，致低氧血癥。當(dāng)SaO250g/L時，則出現(xiàn)發(fā)紺。隨著病情的進(jìn)展，換氣功能嚴(yán)重障礙，缺氧同時出現(xiàn)CO2潴留，PaO2和SaO2下降，PaCO2升高，當(dāng)PaO2<50mmHg,PaCO2>50mmHg,SaO2<85%即為呼吸衰竭。出現(xiàn)鼻翼扇動和三凹征。2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂：代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合性酸中毒，6個月以上呼吸性堿中毒、6個月以下呼吸衰竭、水鈉潴留、稀釋性低鈉血癥。3.循環(huán)系統(tǒng)：中毒心肌炎、肺動脈高壓，可誘發(fā)心衰。重癥常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至DIC。4.神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重肺炎缺O(jiān)2和CO2潴留、高碳酸血癥致使顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重缺氧引起腦細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，形成腦水腫。病原體毒素作用亦可引起腦水腫。

5.胃腸功能紊亂：低氧血癥和病原體毒素使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重發(fā)生中毒性腸麻痹，毛細(xì)血管通透性增高，可致消化道出血。臨床表現(xiàn)：發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細(xì)濕啰音。

1.主要癥狀：①發(fā)熱：熱型不定；②咳嗽：在早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰；③氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)；④全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。2.體征：①呼吸增快：40-80次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征。②發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺,輕癥可無。③肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于吸氣末更為明顯。

3.重癥肺炎的表現(xiàn)：由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，重癥肺炎可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)功能障礙。

①循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現(xiàn)。（1）呼吸突然加快>60次/分。（2）心率突然>180次/分。（3）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指(趾)甲微血管再充盈時間延長。以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。（4）心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。（5）肝臟迅速增大。（6）尿少或無尿眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項(xiàng)即可診斷為肺炎合并心力衰竭。

②神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病，（1）煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；（2）球結(jié)膜水腫，前囟隆起；（3）昏睡、昏迷、驚厥；（4）瞳孔改變對光反應(yīng)遲鈍或消失（5）呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離(有心跳，無呼吸)；（6）有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎(chǔ)上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎)，如有（1）（2）項(xiàng)則提示腦水腫，伴其他一項(xiàng)以上者可確診。③消化系統(tǒng)一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉，中毒性腸麻痹，重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性。

④發(fā)生DIC時，表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血。⑤抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)，表現(xiàn)為全身性浮腫，可凹陷性。并發(fā)癥：早期合理治療者并發(fā)癥少見。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者可引起并發(fā)癥。1.膿胸：常由金黃色葡萄菌引起，革蘭陰性桿菌次之；2.膿氣胸；3.肺大泡。以上三種并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。

輔助檢查：

①外周血檢查：1.白細(xì)胞檢查細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細(xì)胞大多正?；蚱停馨图?xì)胞增高。2.四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）細(xì)菌感染時陽性細(xì)胞數(shù)升高>10%病毒感染不升高。3.C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌感染時血清CRP濃度上升。

②病原學(xué)檢查：1.細(xì)菌培養(yǎng)和涂片采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，同時進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)是明確細(xì)菌性致病菌最標(biāo)準(zhǔn)的是方法。2.對流免疫電泳法測定肺炎球菌多糖抗原和葡萄球菌磷壁酸抗體。試管凝集試驗(yàn)對軍團(tuán)菌的診斷為目前首選的簡易方法。鱟珠溶解物試驗(yàn)可檢測革蘭陰性菌內(nèi)毒素。

3.病毒學(xué)檢查：（1）病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)；（2）快速診斷：a.檢測抗原b.檢測抗體：病毒特異性IgM抗體陽性說明是新近感染。c.其他快速診斷方法：核酸分子雜交技術(shù)或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)敏感性很高，假陽性。

4.其他病原學(xué)檢查：（1）肺炎支原體（MP）：a.冷凝集試驗(yàn)≥1：64有很大參考價值。b.特異性診斷：包括MP分離培養(yǎng)或特異性IgM和IgG抗體測定。（2）衣原體：沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡衣原體。細(xì)胞培養(yǎng)用于診斷CT和CP。③X線檢查：早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低，以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。肺氣腫、肺不張。診斷和鑒別診斷：支氣管肺炎的診斷比較簡單，一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促的癥狀，肺部聽到中、細(xì)啰音或X線有肺炎的改變均可診斷為肺炎。確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體。反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)明確原發(fā)疾病或誘因。應(yīng)與以下疾病鑒別：1.急性支氣管炎：一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕羅音不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。2.支氣管異物：有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，有肺不張和肺氣腫。病程遷延，繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎。3.支氣管哮喘：主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫。4.肺結(jié)核：有結(jié)核接觸史結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，X線示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別。治療：采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

①一般治療及護(hù)理空氣、溫度、濕度、飲食、變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

②抗感染治療：1.抗生素治療明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。（1）原則：a.在使用抗菌藥物前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療。在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物。b.選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度。c.重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。（2）根據(jù)不同病原體選擇抗生素：a.肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素，阿莫西林，青霉素過敏者選用紅霉素類。b.金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平。c.流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸或加舒巴坦。d.大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸。e.肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。（3）用藥時間，一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天癥狀、體癥消失后3天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2~3周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后2~3周可停藥一般總療程≥6周。2.抗病毒治療：三氮唑核苷（病毒唑）：肌注和靜點(diǎn)的劑量為10~15mg/(kg.d)可抑制多種RNA和DNA病毒。α-干擾素肌注5~7天為一療程。③對癥治療：1.氧療有缺氧表現(xiàn)：如煩躁、口周發(fā)紺時需吸氧2.氣道管理及時清除分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化有利于痰液的排出。霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。分泌物不能排除，呼吸衰竭加重時，行氣管插管以利于清除痰液。嚴(yán)重病例宜機(jī)械通氣（人工呼吸機(jī)）。3.其他：高熱可用物理降溫，35%酒精擦浴，冷敷，冰袋，口服撲熱息痛或布洛芬等。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0.5~1.0mg/(kg.次)肌注或苯巴比妥5mg/kg一次肌注。4.腹脹的治療：低鉀血癥者，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。中毒性腸麻痹時，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明0.3~0.5mg/(kg.次)加5%葡萄糖20ml靜脈滴注。④糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，減輕顱內(nèi)壓。使用指征為：1.嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭；2.全身中毒癥狀明顯；3.合并感染中毒性休克；4.出現(xiàn)腦水腫。上述情況可短期應(yīng)用激素。用琥珀酸氫化可的松5~10mg/(kg.d或地塞米松0.1~0.3mg/(kg.d)加入瓶中靜脈點(diǎn)滴，療程3~5天。⑤并發(fā)癥及并存癥的治療：1.肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥物。2.肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。3.SIADH的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水。4.膿胸和膿氣胸者穿刺引流。5.并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者相應(yīng)治療。⑥生物制劑：轉(zhuǎn)移因子或胸腺肽。血漿和靜脈注射用丙種球蛋白含有特異性抗體，可用于重癥患兒。最常見的病毒性肺炎。只有一個血清型，我國以A亞型為主。多見于1歲以內(nèi)小兒。發(fā)病機(jī)制是RSV對肺的直接侵害，引起間質(zhì)性炎癥。輕癥患者表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，中、重癥者呼吸困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹癥。發(fā)熱可為低、中度熱或高熱。肺部聽診多有中、細(xì)濕啰音。X線表現(xiàn)為兩肺可見小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分肺氣腫。白細(xì)胞總數(shù)大多正常。呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎腺病毒（ADV）感染所致有49個血清型，最常見的為3、7型。曾是我國患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，占70年代前病毒性肺炎的第一位，死亡率最高曾達(dá)33%，現(xiàn)被RSV肺炎取代為第一位。臨床特點(diǎn)為起病急驟、高熱持續(xù)時間長、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早易合并心肌炎和多器官衰竭。癥狀表現(xiàn)為：1.發(fā)熱：可達(dá)39℃以上，呈稽留高熱或弛張熱，熱程長可持續(xù)2~3周；2.中毒癥狀重，面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替；3.呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性喘憋，輕重不等的呼吸困難和發(fā)紺；4.消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉、嘔吐和消化道出血；5.可因腦水腫而致嗜睡、昏迷或驚厥發(fā)作。目前多數(shù)ADV肺炎癥狀較輕，但易繼發(fā)細(xì)菌感染。胸部X線見病變增多或發(fā)現(xiàn)新的病灶。腺病毒肺炎

病原為金黃色葡萄球菌（金葡菌）。呼吸道入侵或經(jīng)血行播散入肺。病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)。臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、全身中毒癥狀明顯。發(fā)熱多呈弛張熱型，患者面色蒼白、煩躁不安，咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發(fā)紺，重癥者可發(fā)生休克，消化系統(tǒng)癥狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細(xì)濕啰音，發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時則有相應(yīng)體征?？捎懈鞣N類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等。X線檢查：胸部X線可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內(nèi)應(yīng)重復(fù)攝片。病變吸收較一般細(xì)菌性肺炎緩慢，重癥病例