綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議課件

綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量

現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議匯報內(nèi)容相關(guān)背景資料病歷書寫目前存在的問題病歷書寫規(guī)范改進建議綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議匯報內(nèi)容相關(guān)背景資料綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議背景資料

衛(wèi)生部歷來重視病歷書寫，全國有統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范：

《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)并于2010年初重新頒布修訂后新規(guī)范(衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號),以下簡稱《規(guī)范》。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議背景資料?？菩蕴貏e強的學(xué)科在衛(wèi)生部及本規(guī)范要求的框架下由本級學(xué)會統(tǒng)一制定?？撇v書寫規(guī)范，再由政府部門頒布統(tǒng)一執(zhí)行如廣東省衛(wèi)生廳2010年10月再版病歷書寫規(guī)范。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議背景資料康復(fù)醫(yī)學(xué)科在衛(wèi)生部行政相關(guān)規(guī)定中屬于一級學(xué)科，自身的規(guī)范化如病歷質(zhì)量管理就顯得尤為重要。遺憾的是關(guān)于康復(fù)醫(yī)學(xué)的病歷書寫問題僅散在于部分文獻中，罕見權(quán)威機構(gòu)給出正式的康復(fù)病歷書寫規(guī)范以供臨床使用。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議背景資料目前臨床呈現(xiàn)“百家爭鳴”式的康復(fù)醫(yī)療文書書寫樣式，已明顯不適應(yīng)當(dāng)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。借助廣東省衛(wèi)生廳2010年下半年組織的全省二級以上綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量評估的機會，我們對反映康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)涵質(zhì)量的病歷文書進行了檢查，同時對全國多個省份的大型綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療文書進行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)了諸多問題。有個性，也有共性。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議病歷書寫目前存在的問題綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題

學(xué)科名稱名稱繁多：“康復(fù)科”，“理療康復(fù)科”，“康復(fù)理療科”，“康復(fù)中心”，“中醫(yī)康復(fù)科”，“針灸康復(fù)科”，“理療科”，“理傷科”，“疼痛康復(fù)科”等現(xiàn)已頒行的《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》中規(guī)定“二級以上綜合醫(yī)院獨立設(shè)置科室開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，科室名稱統(tǒng)一為康復(fù)醫(yī)學(xué)科”。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題入院記錄現(xiàn)病史部分目前普遍存在的問題是對患者的內(nèi)科一般狀況描述較多，如“有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無胸悶、氣短”等。而對ADL能力的主要內(nèi)容描述缺乏，盡管大部分機構(gòu)另外有Bathel指數(shù)評價表附后，作為專業(yè)病歷，應(yīng)該描述諸如洗臉、潔面、梳頭、喝水、吃飯、穿衣、管理大小便、行走等一些基本專業(yè)內(nèi)容。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題入院記錄職業(yè)和心理社會史部分如患者的職業(yè)，家庭成員構(gòu)成、健康情況、生活方式、經(jīng)濟狀況、患者心理狀態(tài)，家庭住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境的無障礙改造，交通狀況、鄰里關(guān)系、附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。這些內(nèi)容既可為患者的生活、護理、轉(zhuǎn)診和出具民政和殘障部門、社會保險、慈善救助等提供依據(jù)。同時也可為目前熱推的ICF評定提供重要素材。但本部分僅在某大學(xué)附屬醫(yī)院的病歷中有所反映。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題入院記錄?？朴涗洸糠帜壳岸鄶?shù)醫(yī)院傾向于設(shè)計電子表格式病歷，用于填空。這樣做操作方便，既不易漏項，又能把醫(yī)生從冗繁的醫(yī)療文書書寫中解放出來。另外，多家醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師對患者的障礙描述缺乏專業(yè)術(shù)語，而是僅僅將康復(fù)評定量表的評級或者評分記錄下來，使人很難明確患者的功能障礙具體在什么方面，常常需要再次查體和評定。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題入院記錄診斷部分：這部分問題爭議較大

目前多數(shù)大型綜合醫(yī)院只寫疾病診斷，或在疾病診斷后的括號內(nèi)寫明功能障礙的內(nèi)容；有些則將疾病診斷和功能診斷分開記錄；有些采用北京博愛醫(yī)院寫法：殘損、殘疾、殘障；有些將功能診斷寫在前面，把疾病診斷寫在后面?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科主要針對疾病引起的功能障礙，那么康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄的功能診斷就顯得尤為重要。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題首次病程記錄應(yīng)注意對體格檢查中患者障礙的要點描述需能導(dǎo)出患者的主要診斷，一般不需要鑒別診斷。另外，診療計劃也應(yīng)圍繞第一診斷展開，列出主要的康復(fù)治療手段和藥物治療種類，同時應(yīng)積極防護系統(tǒng)風(fēng)險，如患者跌倒、治療中繼發(fā)性骨折、燙傷、誤吸、再發(fā)心腦血管病等。這方面華西醫(yī)院在風(fēng)險防范教育方面做得比較仔細，可以健康宣教的方式列出。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題病程記錄：康復(fù)評定目前大部分綜合醫(yī)院的住院病程中不能反映康復(fù)評定的結(jié)果，沒有康復(fù)醫(yī)師的綜合總結(jié)，多數(shù)由相關(guān)專業(yè)治療師寫出評定報告，自行保管，患者出院時將報告歸檔；有的只在病程中簡寫寥寥數(shù)語，不能反映患者經(jīng)過評估后的整體情況；也有的醫(yī)院把醫(yī)師書寫的各類文書、護理病歷、康復(fù)評定表和治療項目分為三大塊，使康復(fù)評定、治療過程割裂開來。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題病程記錄：階段小結(jié)既然住院周期長的患者必須作出階段小結(jié)，是否就應(yīng)該寫出評價記錄，同時用評價記錄替代階段小結(jié)？將評價的內(nèi)容和階段小結(jié)內(nèi)容揉和一起？綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題病程記錄：病程記錄時間《規(guī)范》中規(guī)定“對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄”。但是對于截癱或者大部分偏癱、骨折術(shù)后、腦外傷患者、植物人等康復(fù)患者，3天記錄一次病程，常常言之無物。頻密的病程記錄勢必會帶來一定負擔(dān)和浪費，這也需要給予合理的建議。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點，對患者病情描述和評價要用康復(fù)術(shù)語，并按康復(fù)醫(yī)學(xué)的疾病、功能診斷模式書寫。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題醫(yī)囑問題：這里主要說康復(fù)治療醫(yī)囑

大部分醫(yī)院將治療項目開在長期醫(yī)囑中，之后是護士簽字執(zhí)行醫(yī)囑，而真正執(zhí)行具體治療的卻是治療師，此種做法無法可依。將治療項目開在長期醫(yī)囑中，也會產(chǎn)生另外一個問題：治療師周末常會輪休，而醫(yī)囑不能根據(jù)治療師的休息而及時加減，只能將周末未做治療又流水收費的項目集中退費，操作繁瑣。在調(diào)研中有兩家醫(yī)院將上述治療項目開在臨時醫(yī)囑中，每一周根據(jù)患者的需要開多少執(zhí)行多少，下一周再集中開治療項目。這種做法卻違反了臨囑24小時內(nèi)有效的規(guī)定，無法可依。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議主要問題病歷首頁中的背頁內(nèi)容問題目前住院病歷首頁背面依次列出了手術(shù)級別、腫瘤放化療次數(shù)及藥物、輸血、費用等項目?？紤]到康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點，是否可刪除部分項目如腫瘤放化療后的記錄，而加上PT、OT、ST、心理治療、針灸推拿的量化指標(biāo)，如涉及的康復(fù)治療項目、次數(shù)及金額，既便于日后歸納和隨訪，也可為相關(guān)部門制定政策提供依據(jù)。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議病歷書寫規(guī)范改進建議綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議

上述問題目前在各地普遍存在，解決的辦法必須由政府層面來執(zhí)行。如果能有集中論證，相信必能達成共識。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議學(xué)科名稱有統(tǒng)一規(guī)定：康復(fù)醫(yī)學(xué)科需要行政強制執(zhí)行綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議現(xiàn)病史包括發(fā)病以來患者ADL能力的描述，包括進食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議個人史記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點、經(jīng)濟背景及心理社會適應(yīng)狀況等內(nèi)容。患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議

心理和職業(yè)社會史如果推行ICF在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，該部分需能反映ICF的“環(huán)境與參與”內(nèi)容，成為ICF應(yīng)用的素材，積累數(shù)據(jù)，如同ICD-10一樣作為常態(tài)應(yīng)用?？山y(tǒng)一在個人史中體現(xiàn)。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議入院記錄模板：見講義綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議初步診斷注意功能診斷具體方面和程度。疾病診斷在前，功能診斷在后，這樣既符合衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，也體現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點。比如：

1、腦梗死恢復(fù)期（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）右側(cè)肢體偏癱運動性失語

ADL大部分依賴

2、高血壓病（3級極高危）綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議首次病程記錄：增加以下內(nèi)容目前患者存在的功能障礙問題：按照功能障礙程度的輕重排序記錄?？祻?fù)目標(biāo)：按照短期目標(biāo)、長期目標(biāo)記錄。康復(fù)注意事項：包括入院宣教，告知患者家屬及陪員注意患者安全，防止滑倒、摔傷及其他意外事故出現(xiàn)，應(yīng)用康復(fù)治療儀器、器械時的注意事項等。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議日常病程記錄對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，建議至少5天記錄一次病程記錄。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議康復(fù)評定初期在患者入院后72小時內(nèi)完成；對于住院時間較長的患者，建議2周評定一次作為中期評定記錄，出院前再行終期評定。對于住院時間不足2周的患者，可縮短中期評定和終期評定間隔?？祻?fù)醫(yī)師綜合各亞專業(yè)治療師的意見，寫出評定總結(jié)，納入病程記錄。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議階段小結(jié)建議用評定記錄代替每月一次的階段小結(jié)記錄。用以反映患者病情和康復(fù)治療的情況。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議轉(zhuǎn)科記錄重在體現(xiàn)轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科后的功能診斷及具體障礙描述。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議長期醫(yī)囑治療長期醫(yī)囑應(yīng)由具備資質(zhì)的治療師簽字執(zhí)行。在綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的康復(fù)病歷中，建立專門的長期康復(fù)醫(yī)囑單，和治療師的評價記錄單獨集中管理，集中記賬。在患者出院時，康復(fù)醫(yī)囑最后連同評價報告納入歸檔病歷中。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議改進建議病歷首頁背頁內(nèi)容問題單列加入康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療項目和相關(guān)費用。本說明中未提及的病歷書寫內(nèi)容按照衛(wèi)生部2010版病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議根據(jù)以上問題，起草了全國綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范目前在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)絡(luò)推廣模板在我院目前正在使用效果良好綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和改進建議參考文獻[1]楊萬章，王俊，吳芳，等.統(tǒng)一康復(fù)病歷書寫，促進學(xué)科健康發(fā)展.第一屆康復(fù)醫(yī)學(xué)管理高峰論壇暨粵港澳物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)術(shù)會議論文集，2010年6