中國(guó)社區(qū)呼吸道感染病原耐藥現(xiàn)狀及合理應(yīng)用抗生素越南2004

中國(guó)社區(qū)呼吸道感染病原菌耐藥現(xiàn)狀及合理應(yīng)用抗生素衛(wèi)生部北京醫(yī)院張秀珍

社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的感染類(lèi)型。在美國(guó)，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是導(dǎo)致死亡的主要原因之一，約占14％[1]。早期及時(shí)正確選擇抗感染藥物是挽救生命的關(guān)鍵。連續(xù)統(tǒng)計(jì)社區(qū)呼吸道感染病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)的資料是臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的重要依據(jù)。社區(qū)呼吸道感染是最重要的社區(qū)感染美國(guó)每年CAP的發(fā)病率高達(dá)500-600百萬(wàn)，大約100萬(wàn)需住院，25萬(wàn)需進(jìn)ICU。門(mén)診病人死亡〈1-5%，總死亡率約5萬(wàn)人，居死亡病因的4-5位。中國(guó)CAP發(fā)病狀況發(fā)病率約為250萬(wàn)/年。死亡率：12.5萬(wàn)/年。社區(qū)感染病原社區(qū)感染與醫(yī)院感染比例約為7-8：1。肺炎支原體占33-64%、肺炎衣原體占48-74%，但在上述感染中有30-50%合并有肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌或卡他莫拉菌的感染。美國(guó)報(bào)道社區(qū)呼吸道感染病原1998-20031998年美國(guó)報(bào)道兒童上呼吸道感染致病菌分布肺炎鏈球菌28%流感嗜血桿菌21%卡他莫拉菌20%化膿鏈球菌13%其他18%流感嗜血桿菌34%卡它莫拉菌31%肺炎球菌7%其他28%AECB病原菌H.inf29%M.cat7%S.pneu42%其他22%竇炎病原菌H.inf

11%M.cat3%S.pneu40%其他15%社區(qū)獲得性肺炎病原菌病毒支原體18中國(guó)多中心調(diào)查2001-2003年10家醫(yī)院5個(gè)城市2001-2003年研究菌株菌株名稱(chēng)2001-20022003肺炎鏈球菌155120流感嗜血桿菌97309卡他莫拉菌2061金葡菌MSSA1261Bat溶血鏈球菌19602001-2003年社區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)參加單位單位2001-20022003北京醫(yī)院√√北大醫(yī)院√√中國(guó)醫(yī)大二院√北京友誼醫(yī)院√上海中山醫(yī)院√上海瑞金醫(yī)院√四川華西醫(yī)院√福建協(xié)和醫(yī)院√2003年223例AECB病原分布2003年150例CAP病原分布2003年20例扁桃體炎的病原分布2003年10例中耳炎的病原分布2003年66例咽炎的病原分布中國(guó)社區(qū)呼吸道感染常用抗生素單用或聯(lián)合應(yīng)用青霉素類(lèi), 如青霉素,阿莫西林/克拉維酸2，3，4代頭孢菌素,

頭孢克羅、頭孢呋辛、頭孢博肟、頭孢妥侖大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)， 如阿齊霉素氟喹喏酮類(lèi)， 如左氧氟沙星2003年120株肺炎鏈球菌MIC分布及敏感性藥物名稱(chēng)MIC50MIC90眾數(shù)MIC敏感率%頭孢克羅0.25160.2583.3頭孢丙烯0.06440.06486青霉素0.0321.50.02364.2氨芐0.02320.01664.2阿奇霉素>256>256>25617.5左氟沙星0.7510.7597.52003年頭孢克羅對(duì)120株肺炎鏈球菌MIC分布頭孢克羅和頭孢丙烯對(duì)青霉素不同敏感性肺炎鏈球菌的敏感率%青霉素敏感性株數(shù)頭孢克羅

SIR頭孢丙烯SIRS771000010000I317102980.616.13.2R120010002575青霉素不同敏感性肺炎鏈球菌MIC分布青霉素敏感性頭孢克羅頭孢丙烯株數(shù)MIC50MIC90眾數(shù)株數(shù)MIC50MIC90眾數(shù)S1000.250.750.251050.0640.50.064I00008444R206496647888120株肺炎鏈球菌青霉素敏感和耐藥菌(I+R)對(duì)其他藥的耐藥性%抗生素PRSP43株耐藥率%PSSP77株耐藥率%氨芐4310000克羅2046.500丙烯184100阿齊4297.75774左氟3700紅霉素耐藥肺炎鏈球菌編碼基因：mefE：介導(dǎo)膜外泵機(jī)制，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯R，對(duì)林可霉素：SermB：介導(dǎo)核糖體突變，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯和林可均耐藥。23srRNA核糖體突變耐紅霉素的肺炎鏈球菌：ermB70.9%

mefe29.1%文獻(xiàn)報(bào)道

mefEermB兒童23.9%73.4%成人50.6%49.4%各國(guó)基因分布美國(guó)61%肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥

ermB:32%mefE:68%意大利ermB73.6%mefE26.4%mefE:特異性差,也可將其他B-ta內(nèi)酰胺藥物泵出菌體外,耐藥性高.肺炎鏈球菌耐紅霉素機(jī)制核糖體突變反泵問(wèn)題常規(guī)檢測(cè)方法：紅霉素R林可霉素R核糖體突變紅霉素R林可霉素S反泵問(wèn)題2003年309株流感嗜血桿菌MIC分布及敏感率藥物名稱(chēng)MIC50MIC90眾數(shù)MIC%頭孢克羅0.751.50.7599.7頭孢丙烯0.752197.4青霉素0.3810.38_____氨芐0.1250.50.12590.6阿奇霉素0.510.5100左氟沙星0.080.0940.0121002002年流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌產(chǎn)酶率（%）醫(yī)院流感嗜血桿菌卡他莫拉菌北京醫(yī)院6/34（17.6）/北大醫(yī)院1/11（9.1）4/5（80）中山醫(yī)院2/19（10.5）5/6（83.3）中國(guó)醫(yī)大附二院0/15（0）6/6（100）華西醫(yī)院3/18（16.7）2/3（66.7）共計(jì)12/97（12.4）17/20（85）2002年流感嗜血桿菌的MIC分布抗生素MIC-50/90敏感性%眾數(shù)MIC頭孢丙烯1.5/4.097.51.5頭孢克羅1.0/3.097.51.0阿奇霉素1.0/2.01001.0阿莫西林/棒酸0.38/0.751000.5青霉素0.5/>25687.60.5頭孢克羅對(duì)309株流感嗜血桿菌MIC分布2003年流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱(chēng)總菌數(shù)產(chǎn)酶株%流感嗜血桿菌309289.1卡他莫拉菌615386.9耐氨芐流感嗜血桿菌結(jié)果分析耐氨芐菌株菌數(shù)占全部流感菌株%占耐藥株%B-內(nèi)酰胺酶“+”氨芐“R”196.265.5B-內(nèi)酰氨酶“+”氨芐體外“S”92.931B-內(nèi)酰胺

酶“-”氨芐“R”10.33.561株卡他莫拉菌的MIC分布及敏感率

參照流感嗜血桿菌的標(biāo)準(zhǔn)藥物名稱(chēng)MIC50MIC90眾數(shù)MIC敏感率%頭孢克羅0.7510.7599.7頭孢丙烯12197.4青霉素1161_____氨芐0.1251.50.12513.1阿奇霉素0.0470.0640.047100左氟沙星0.0470.0640.047100卡他莫拉菌的MIC分布抗生素敏感性%MIC-50MIC90眾數(shù)頭孢丙烯952.04.01.5頭孢克羅1000.751.50.75阿奇霉素1000.0320.0470.032阿莫/棒酸1000.0320.1250.032青霉素151.5241.5頭孢克羅對(duì)61株卡他莫拉菌的MIC分布60株-溶血鏈球菌MIC分布及敏感性%藥物名稱(chēng)MIC50MIC90眾數(shù)MIC敏感率%0.5頭孢克羅0.510.5_____頭孢丙烯0.0940.380.094_____青霉素0.0470.1250.04796.7氨芐0.0640.250.06493.3阿奇霉素128>25612811.7左氟沙星13190頭孢克羅對(duì)60株-溶血鏈球菌MIC分布61株MSSA的MIC分布及敏感率%藥物名稱(chēng)MIC50MIC90眾數(shù)MIC敏感率%頭孢克羅24298.4頭孢丙烯11.5198.4青霉素2826.6氨芐2429.8阿奇霉素>256>256>25642.6左氟沙星0.1250.380.12596.8頭孢克羅對(duì)61株MSSA的MIC分布5種致病菌對(duì)6種抗生素的敏感性%抗生素肺鏈流感卡他莫拉參照流感標(biāo)準(zhǔn)金葡mssaB-溶血鏈球菌克羅83.399.799.798.4/丙烯8697.497.498.4/青霉素64.2//6.696.7氨芐64.290.613.19.893.3阿齊17.510010042.611.7左氟97.510010096.8902001-2003耐青霉素肺炎鏈球菌2000-07肺炎鏈球菌耐青霉素趨勢(shì)2001-2003阿齊霉素對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥率各年產(chǎn)酶率比較菌名2000-20012001-20022002-2003流感嗜血桿菌%17.712.49.1卡他莫拉菌%93.28586.9卡他莫拉菌的耐藥,(美國(guó))產(chǎn)酶/總數(shù) 產(chǎn)酶率 酶名稱(chēng)204/250株 82% BRO-1酶*20/250株 8% BRO-2酶*26/250株 10% 不產(chǎn)酶*青霉素,氨芐西林無(wú)效

但阿莫西林+棒酸,2,3代頭孢菌素有效各國(guó)耐氨芐流感嗜血桿菌菌株報(bào)道各國(guó)和地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌報(bào)道各國(guó)和地區(qū)大環(huán)內(nèi)脂耐肺炎鏈球菌國(guó)家或地區(qū)名稱(chēng)耐藥%中國(guó)香港80中國(guó)臺(tái)灣90.5中國(guó)83.3日本78韓國(guó)86南非3-19南歐20-30世界各國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性%國(guó)家菌株數(shù)P-sP-I澳大利亞2007225巴西21989.510加拿大20079.510.5德國(guó)17191.28.2意大利32687.110.7墨西哥18665.625.3新西蘭19265.623.4世界各國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性%國(guó)家菌株數(shù)P-sP-I菲律賓18590.38.4波蘭19683.713.3蘇聯(lián)19790.49.6吐耳其17278.521.5美國(guó)21661.633.3英國(guó)18478.8197種抗生素對(duì)卡他莫拉菌的MIC分布抗生素MIC-50MIC-90MIC范圍氨芐140.06-4阿莫/棒酸0.120.250.12-4頭孢克羅0.51.0.12-16克拉仙0.120.120.12->16頭孢丙烯480.12->16頭孢呋幸120.06-8阿齊霉素0.060.060.06->4印度-7種抗生素對(duì)流感嗜血桿菌的MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25482.5A/C0.52100Cefaclor2498.8Cefprizil41688.3Cefuroxime0.5199.4Azithromycin1299.8Clarithromycin8893美國(guó)-7種抗生素對(duì)流感嗜血桿菌的MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25>468.1A/C14100Cefaclor2893.2Cefprozil41678.3Cefuroxime12100Azithromycin1299.6Clarithromycin81687.7英國(guó)-7種抗生素對(duì)流感嗜血桿菌的MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25288.2A/C0.52100Cefaclor2496.7Cefprozil4890.8Cefuroxime0.51100Azithromycin12100Clarithromycin81687.5南非-7種抗生素對(duì)流感嗜血桿菌MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25>484.3A/C0.52100Cefaclor2496.3Cefprozil4891.4Cefuroxime0.5298Azithromycin1299Clarithromycin81686.法國(guó)-7種抗生素對(duì)流感嗜血桿菌MIC分布(2001)抗生素MIC-50MIC-90S%Ampicillin0.25>499.5A/C14100Cefaclor2897.5Cefprozil41687Cefuroxime1199.5Azithromycin1299.5Clarithromycin81688?？虅隗w內(nèi)抗菌機(jī)理分子穩(wěn)定抗菌譜廣：革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌吸收快生物利用度>90對(duì)呼吸道黏膜穿透性好促進(jìn)中性粒細(xì)胞髓過(guò)氧化酶活性，及巨細(xì)胞的呼吸爆發(fā)希刻勞體內(nèi)的抗菌活性在人體內(nèi),?？虅谂c中性白細(xì)胞的相互作用,使?？虅诳咕钚约訌?qiáng).?？虅? MBC=1μg/ml肺炎鏈球菌?？虅?肺炎鏈球菌 MBC=0.125μg/ml

+中性白細(xì)胞MBC降低到1/8Ref:JChemother,1998;10(2):91-96.許多口服抗生素對(duì)肺炎鏈球菌

折點(diǎn)改變了NCCLS2000年的版本公布：由于臨床實(shí)踐證明許多口服抗生素對(duì)中度耐青霉素的肺炎球菌是有效的，將它們對(duì)肺炎球菌的折點(diǎn)值升高了即敏感率升高一個(gè)檔次改變舉例：口服抗生素 1999年前 2000年 . S I R S I R阿莫/棒酸

<1/.5 2/1 >4/2

<2/1 4/2 >8/4頭孢克羅 <0.5 1 >2 <1 2 >4頭孢呋肟酯 <0.5 1 >2

<1 2 >4頭孢博肟 <0.5 1 2氯碳頭孢 <2 4 >8抗生素治療的最佳時(shí)機(jī)痰量增加。膿性痰。理由：中性白細(xì)胞聚集，形成膿痰。細(xì)菌陽(yáng)性率增高。7個(gè)國(guó)家12000病例上下呼吸道感染臨床研究證實(shí)：?？藙谥斡蕿?6-100%。細(xì)菌請(qǐng)除率：肺炎鏈球菌：95%。流感嗜血桿菌：96%?？ㄋ?3%?？咕幬锸垢腥靖纳茮Q定因素

組織中的血藥濃度延緩細(xì)菌復(fù)制

促進(jìn)局部防御功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)治療中出現(xiàn)的新問(wèn)題化膿鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)耐藥性上升。出現(xiàn)對(duì)阿莫西林耐藥的流感、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。發(fā)