A0004－兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥不同術式治療及術后評估

1/1A0004－兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥不同術式治療及術后評估兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥不同術式治療及術后評估兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥不同術式治療及術后評估作者姓名（作者單位，郵政編碼）摘要：

目的：

探討兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS）的手術方法及臨床療效。

方法：

對103例OSAHS患兒分別采用不同的手術治療:①單純扁桃體切除術7例，②單純腺樣體切除術26例，③雙側扁桃體加腺樣體切除術60例，④單側扁桃體加腺樣體切除術10例，并觀察其臨床療效。

結果：

103例患兒術后癥狀消失者79例，癥狀明顯好轉20例，有效率96.11%。

癥狀復發(fā)4例，其中單側扁桃體切除加腺樣體切除術2例，傳統(tǒng)腺樣體刮除后殘留2例。

4例復發(fā)者均再次手術后癥狀消失。

術后1個月，對患兒復查AHI、夜間低氧血癥等，與術前比較均有明顯改善（P0.05）。

結論：

手術切除肥大腺樣體和扁桃體是治療兒童OSAHS的有效方法，根據病情分別采用不同的術式更為安全有效。

關鍵詞：

睡眠呼吸暫停，阻塞性；兒童；腺樣體；扁桃體Treatmentoptionsofpediatricobstructivesleepapnea-hypopneasyndromeAuthor（Address，Postcode）Abstract:Objective:Toinvestigatethetreatmentoptionsofpediatricobstructivesleepapnea-hypopneasyndrome(OSAHS).Methods:Clinicaldataof103OSAHSchildrenwereanalyzedretrospectively.Amongthem,bilateraltonsillectomyplusadenoidcetomywasperformedin60cases,unilateraltonsillectomyplusadenoidcetomyin10,onlyadenoidcetomyin26,bilateralinferiorturbinateandadenoidradiofrequencycoblationin7.Results:Thesymptomswereabsentin79casesandimpovedevidentlyin20withthetotalimprovementrateof96.11%.In4recurrentcases,2weregivenunilateraltonsillectomyplusadenoidcetomy,2weregiventraditionaladenoidcetomy.In1monthaftersurgery,PSG/PTTwereperformedin68cases.TheresultsshowedthattheAHI,thepercentageofhypoxaemiatimeduringsleep,andthelongesttimeofapneawereimprovedthanthosebeforeoperation.Conclusion:Unilateraltonsillectomywithorwithoutadenoidectomycannotenlargethepharyngealcavitysufficiently.AdenoidcetomycombinedwithbilateraltonsillectomyistheidealchoicefortreatingOSAHSinchildren.Keywords:SleepApnea，Obstructive；Children；Adenoid；Tonsil阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）是指由于睡眠時上呼吸道梗阻導致的反復呼吸暫停及因此而來的低氧血癥、高碳酸血癥等一系列并發(fā)癥。

睡眠呼吸暫停診斷標準為睡眠時口、鼻氣流暫停達或超過10秒，7小時達30次以上或平均每小時多于5次伴缺氧癥狀者。

成人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可分為阻塞性、中樞性、混合性，兒童也同樣可分為這三類。

兒童OSAHS在流行病學、病因學、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面均與成人有很大差異，是一個獨立的臨床綜合征[1]。

兒童OSAHS的治療以手術治療為主。

手術治療可以消除阻塞因素，改善患兒癥狀[2]。

近年來筆者對我院103例確診為OSAHS的患兒根據具體情況分別采用雙側扁桃體加腺樣體聯(lián)合切除術，單側扁桃體加腺樣體切除術，單純腺樣體切除術，單純扁桃體切除術，均收到滿意療效。

現(xiàn)報道并分析如下。

1資料和方法1.1臨床資料103例患兒中，男75例,女26例。

年齡3～12歲。

病程3個月～4年。

所有患兒均有睡眠時打鼾、呼吸暫停、張口呼吸、煩躁不安及注意力下降等癥狀，其中伴夜間遺尿16例，伴慢性鼻竇炎13例，伴分泌性中耳炎12例。

檢查見腭扁桃體Ⅰ度13例,Ⅱ度58例,Ⅲ度32例。

以鼻內鏡記錄腺樣體堵塞后鼻孔范圍0～25%Ⅰ度(19例),26～50%Ⅱ度(28例)，51～75%Ⅲ度(32例)，76～100%Ⅳ度(24例)。

全部術前均行多導睡眠監(jiān)測儀（PSG）監(jiān)測，應用睡眠呼吸監(jiān)護儀(美國Alice4)對患兒行術前及術后1個月的多導睡眠監(jiān)測，夜間睡眠監(jiān)測時間不少于7h，監(jiān)測當天囑患兒白天不要睡眠，檢查前少飲水，禁止使用鎮(zhèn)靜劑。

監(jiān)測內容主要有腦電圖、眼動電圖、口鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度、心率等。

按照2002年全國睡眠呼吸暫停低通氣綜合征專題研討會(杭州會議)制定的診斷和病情程度分級標準[3]，103例患兒輕度58例，中度41例，重度4例。

患兒術前3天均行夜間鼻導管持續(xù)低流量吸氧。

1.2手術方法對103例OSAHS患兒分別采用不同的手術治療，7例單純扁桃體肥大的患兒采用單純扁桃體切除術，26例單純性腺樣體肥大的患兒采用單純腺樣體切除術，60例雙側病變患兒行雙側扁桃體加腺樣體切除術，10例單側病變患兒行單側扁桃體加腺樣體切除術。

手術取氣管插管全身麻醉，用Davis開口器暴露口咽部，行雙側扁桃體剝離術后，先通過雙側鼻腔引入導尿管并在口腔穿出，收緊兩端提起軟腭以暴露鼻腔，經口用70鼻內窺鏡明視下行腺樣體切除術，手術時應用腺樣體切割鉆頭取代傳統(tǒng)的刮匙行腺樣體切除，壓迫止血。

術后住院觀察2～3d，注意呼吸及出血情況，靜滴消炎、控制感染等。

1.3統(tǒng)計學方法：

兩組數(shù)據采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果2.1一般情況79例患兒中夜間睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、睡眠不寧、多動、驚醒、多汗等癥狀消失，20例癥狀明顯好轉，有效率96.11%。

4例癥狀復發(fā)，其中單側扁桃體切除加腺樣體切除后2例，傳統(tǒng)腺樣體切除后殘留2例，經再次手術癥狀消失。

術后3d患兒恢復正常生活，所有患兒圍手術期沒有出現(xiàn)術后感染、出血、急性呼吸道阻塞等情況。

隨訪12～24個月，睡眠打鼾、憋醒、遺尿、進食緩慢等癥狀得到明顯改善，沒有鼻咽粘連、腺樣體殘留、咽鼓管功能障礙等并發(fā)癥。

合并鼻塞、鼻竇炎者在門診以消炎、負壓洗鼻、應用鼻腔表面類固醇等處理后癥狀好轉。

2.2手術前后PSG監(jiān)測參數(shù)比較術后1個月對所有病例進行PSG復查，各項主要監(jiān)測指標比較見表1。

總睡眠時間、睡眠效率術前術后比較沒有統(tǒng)計學意義，AHI、最長呼吸暫停時間、夜間血氧飽和度均較術前好轉，有統(tǒng)計學意義(P0.05)。

表1手術前后各項PSG參數(shù)比較（sx）檢測參數(shù)術前術后tP總睡眠時間（min）451.355.6469.856.42.37070.05睡眠效率（%）82.711.387.113.52.53650.05AHI（次/h）10.71.52.30.751.50180.01最長呼吸暫停時間（t/s）61.721.531.814.811.62580.01最低血氧飽和度（%）80.515.691.718.64.68230.013討論有關兒童OSAHS發(fā)病率的文獻報道不多，Ovchisky[4]統(tǒng)計結果認為OSAHS在總人群中的發(fā)病風險為3%～4%，而在兒童中則為2%，并且認為該病有家族聚集性。

劉璽誠等[5]對中國8個城市的28424名2～12歲兒童睡眠狀況進行流行病學調查，結果顯示兒童睡眠障礙總發(fā)生率為27.1%，其中睡眠頻繁鼾癥的發(fā)生率為5.7%，睡眠呼吸暫停為0.4%。

兒科呼吸學會阻塞性睡眠暫停綜合征分會[6]提供的技術報告中認為習慣性打鼾的患兒占正常兒童的3.2%～12.%，其中0.7%～10.3%發(fā)生OSAHS。

本研究根據患兒不同的病情選擇不同術式，單純扁桃體肥大的患兒采用單純扁桃體切除術，單純性腺樣體肥大的患兒采用單純腺樣體切除術，雙側病變患兒行雙側扁桃體加腺樣體切除術單側病變患兒行單側扁桃體加腺樣體切除術。

結果79例患兒中夜間睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、睡眠不寧、多動、驚醒、多汗等癥狀消失，20例癥狀明顯好轉，有效率96.11%。

術后1個月對所有病例進行PSG復查，發(fā)現(xiàn)總睡眠時間、睡眠效率術前術后比較沒有統(tǒng)計學意義，AHI、最長呼吸暫停時間、夜間血氧飽和度均較術前好轉，有統(tǒng)計學意義，說明患兒術后恢復良好。

兒童OSAHS的致病因素與成人不同，治療方法差異較大，須針對不同病因采取不同手術方法。

對無合并頜面部畸形及神經肌肉病變的患兒，扁桃體腺樣體摘除為首選治療方法。

手術摘除扁桃體及刮除腺樣體后，去除了上氣道的主要阻塞因素。

Posted[7]認為有效率達90%。

患兒手術后臨床癥狀明顯改善，可恢復正常的生長發(fā)育和行為性格。

兒童OSAHS扁桃體摘除、腺樣體刮除術應注意的問題[8]：

①采用全麻，術前15分鐘肌注阿托品0.01mg/kg；②PSG監(jiān)測夜間平均SPO285%的患者進行AutosetT呼吸機治療7天；③止血徹底，盡量減少器械對懸雍垂的刺激，減少術后組織水腫；④符合全麻拔管條件后方可拔管；⑤術后嚴格遵循扁桃體手術護理原則；⑥全身應用抗生素，防止局部感染。

對腦功能不全及有神經肌肉病變的患兒在扁桃體腺樣體摘除術同時可實施懸雍垂咽腭弓成形術（UPPP）的聯(lián)合手術。

對特殊畸形的顱面矯形術，Hunt等認為宜延遲到小兒頜面部發(fā)育完成后。

氣管切開術用于急重OSAHS患兒，為其他方法失敗后的搶救措施。

總之，通過針對不同病情的患兒采取相應的手術術式，大部分OSAHS患兒手術治療效果良好，重要的是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可防止OSAHS嚴重并發(fā)癥的產生，更要強調因人而異，選擇個性化手術治療方案，才能提高手術治療的效果，顯著改善患兒的生命質量。

參考文獻[1]程秀琴,尤樂都斯.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征研究進展.中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學,2006,21(4):239-241.[2]俞杰,沈志森,李幼珍.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的手術治療.現(xiàn)代實用醫(yī)學,2005,17(9):569-573.[3]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應癥(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):403-404.[4]OvchinshyA,RaoM,LotwinI,etal.Archotolaryngolheadnecksurg,2002,128:815-818.[5]劉璽誠,盧秀英,崔振澤,等.全國8城市2～12歲兒童睡眠狀況流行病學調查.睡眠醫(yī)學,2004,1:4-7.[6]SchechterMS.Technicalreport:diagnosisandmanagemen