婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告三篇

婦科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務：***申報專業(yè)技術(shù)職務：***202*年**月**日婦科陰道不規(guī)則流血病例分析專題報告1病例報告患者，54歲，因陰道不規(guī)則流血1年于2014年8月4日入我院?；颊?013年8月出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，無陰道流液、腹痛，無排尿及排便困難，未診治。2014年7月15日于我院就診，婦科檢查宮頸未見明顯外生病灶。TCT檢查未見異常，HPV檢查示HPV高危感染。進一步行宮頸組織病理檢查提示：宮頸惡性腫瘤，考慮為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，為手術(shù)治療入院。既往糖尿病病史5年，口服藥物治療，血糖控制穩(wěn)定。月經(jīng)規(guī)律，初潮15歲，經(jīng)期3～4天，周期30～40天，末次月經(jīng)2014年3月。22歲結(jié)婚，G4P2。無煙酒嗜好，無惡性腫瘤家族史。一般體格檢查未見明顯異常。婦科檢查：外陰、陰道正常，宮頸表面可見紫藍著色，無明顯外生病灶，子宮后位，正常大小，表面光滑，活動尚可，雙側(cè)附件區(qū)未及異常，三合診未及異常。盆腔MRI檢查示：宮頸腫物，應警惕宮頸癌（浸透肌層）;左側(cè)髂骨前緣病變。該患者左側(cè)髂骨前緣無疼痛癥狀，查體局部無觸痛，未進一步行骨顯像檢查。入院診斷為宮頸惡性腫瘤ⅠB1期。2014年8月8日于我院全身麻醉下行腹腔鏡下廣泛性子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中見：腹腔臟器及盆腹腔腸管漿膜面光滑，乙狀結(jié)腸與左側(cè)壁腹膜粘連。子宮居中、萎縮，表面光滑，雙側(cè)附件外觀正常，卵巢萎縮，主骶韌帶外觀正常，無增粗及短縮。盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)未及腫大。常規(guī)施術(shù)，標本剖視：宮頸管內(nèi)病灶，直徑2cm，侵及深肌層，近陰道穹窿，雙側(cè)附件未見異常，淋巴結(jié)未見明顯腫大。術(shù)后病理檢查：宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，傾向小細胞癌，上緣達宮頸內(nèi)口，下緣未達陰道穹窿，脈管內(nèi)見癌栓。左右宮旁，陰道壁切緣未見腫瘤累及，淋巴結(jié)共29枚（右、左、腹主動脈旁），均未見腫瘤轉(zhuǎn)移（0/12，0/13，0/4)。免疫組化：神經(jīng)細胞黏附分子（CD56)(+)，廣譜角蛋白（CK廣）(+)，細胞周期調(diào)節(jié)蛋白P16(+)，高分子量角蛋白CK5/6(－），嗜鉻粒蛋白（CgA)(－），突觸素（Syn)(－），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE)(+)，P63蛋白（－）。術(shù)后診斷為宮頸小細胞癌ⅠB1期，患者術(shù)后恢復良好，2014年8月28日出院。術(shù)后于2014年9月9日至2014年12月24日行多西他賽100mg，第1天，卡鉑600mg，第1天，靜脈化療，21天1周期，共化療6周期。2015年2月患者出現(xiàn)胸背部疼痛，為持續(xù)性劇烈疼痛，影響活動。全身骨顯像檢查提示右后第4肋，第5、6胸椎，左髂骨多發(fā)核素濃聚。經(jīng)CT檢查證實胸5椎體及左髂骨骨轉(zhuǎn)移，其中胸5椎體病理性骨折。2015年3月13日開始行胸椎骨轉(zhuǎn)移灶放療，2015年3月19日行左髂骨骨轉(zhuǎn)移灶放療，同步順鉑每次30mg增敏化療3次，同時行唑來膦酸4mg每月1次靜脈滴注抗骨轉(zhuǎn)移治療。胸椎轉(zhuǎn)移灶放療劑量DT:3780cGy/21f，左髂骨轉(zhuǎn)移灶放療劑量DT:3420cGy/19f(拒絕繼續(xù)左髂骨轉(zhuǎn)移灶放療）。放療后患者疼痛癥狀消失，生活質(zhì)量明顯改善。2015年6月患者出現(xiàn)會陰區(qū)疼痛，影像檢查提示右肺多個小結(jié)節(jié)影，不除外轉(zhuǎn)移。坐骨、腰骶椎骨轉(zhuǎn)移，給予腰椎、骶椎及坐骨骨轉(zhuǎn)移灶姑息性放療，同步順鉑化療，并繼續(xù)行唑來膦酸抗骨破壞治療。目前患者無胸背部及會陰部疼痛等不適癥狀，生活質(zhì)量良好，繼續(xù)按期行雙膦酸鹽抗骨破壞治療中。2討論宮頸小細胞癌（SCCC)屬于宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤范疇［1］，是一種罕見的惡性腫瘤，僅占宮頸惡性腫瘤的1%～3%［2］。SCCC具有高度侵襲性，預后極差，目前無標準治療方案。SCCC少見，有時可誤診為腺癌或鱗癌，影響治療。因此認識這種特殊類型的宮頸惡性腫瘤的特征有重要的臨床意義。2.1組織起源SCCC起源仍不清楚，目前主要有以下兩種觀點。一種觀點認為正常宮頸組織學檢查存在嗜銀細胞，屬于彌慢性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（AUPD)的一部分，它可能發(fā)生惡變，形成伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化的小細胞癌［3］。另一種觀點認為SCCC常和鱗癌或腺癌混合存在，因胃腸道已有起源于內(nèi)胚層干細胞的混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌的報道，故推測SCCC來源于宮頸上皮內(nèi)具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的內(nèi)胚層干細胞［4］。也有研究表明SCCC發(fā)病與HPV感染有關(guān)。Masumoto等［5］研究發(fā)現(xiàn)，10例SCCC標本中HPV全陽性，其中9例HPV18型陽性，1例HPV16型陽性，提示HPV18型比HPV16型更常見。本文病例為HPV高危感染，提示HPV感染確實在SCCC的發(fā)病中起到重要作用。2.2臨床特征SCCC惡性程度高，疾病進展快，早期就可以發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。確診時60%～80%已經(jīng)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，其中肝、肺、腦、骨等是最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位［6］?；仡櫡治霰静±?，考慮術(shù)前即存在左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移。故對于SCCC，即使早期病變，也應進行全面的檢查，明確有無遠處轉(zhuǎn)移。本例患者治療過程中骨轉(zhuǎn)移灶增多，并出現(xiàn)右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，符合該疾病好發(fā)骨、肺等遠處轉(zhuǎn)移特點。SCCC主要癥狀為不規(guī)則陰道流血或接觸性出血，與其他宮頸癌無明顯差異。因較早出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，也有部分患者以轉(zhuǎn)移灶引起癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，部分病例合并有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的相關(guān)癥狀，如低血糖癥、庫欣綜合征、肌無力綜合征等。2.3診斷與鑒別診斷主要手段為宮頸細胞學檢查、宮頸活檢、免疫組化檢查等。因SCCC一般不侵犯宮頸表面上皮，而常有彌漫性宮頸間質(zhì)浸潤，故細胞學檢查常陰性。文獻報道細胞學檢查準確率僅22.2%［7］，所以細胞學檢查對發(fā)現(xiàn)早期病變效果不佳。本病例不規(guī)則陰道流血病史長達1年，但婦科檢查宮頸無外生腫物，TCT檢查未見異常，提示此種病變宮頸細胞學檢查陽性率低。腫瘤以間質(zhì)浸潤為主，主要依靠組織病理學檢查并結(jié)合免疫組化染色進行診斷和鑒別。目前確診SCCC主要依據(jù)組織形態(tài)學檢查，同時結(jié)合特異性免疫組化標志物來提高診斷準確性。SCCC組織學檢查主要表現(xiàn)為癌細胞體積小，短梭形或圓形，大小較一致，胞質(zhì)少且模糊不清，核深染，無核仁或核仁不明顯，染色質(zhì)呈細顆粒，常伴壞死，部分病例常與鱗癌或腺癌混合存在。SCCC神經(jīng)內(nèi)分泌細胞相關(guān)的標志物主要有：NSE、CgA、Syn、CD56;SCCC上皮性組織標志物主要有：癌胚抗原（CEA)、細胞角蛋白（CK)、上皮膜抗原（EMA)。在SCCC中上述標志物會有不同程度陽性。目前認為神經(jīng)內(nèi)分泌標志物有2項陽性、上皮性組織標志物有1項陽性者即可作出診斷。2.4治療SCCC發(fā)病率低，病例數(shù)少，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，強調(diào)采用手術(shù)、放療和化療相結(jié)合的綜合治療。對Ⅰ期、ⅡA期的早期患者，可行子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后輔以化療或放療。對晚期病變不宜手術(shù)者，如ⅡB～Ⅳ期病變，可行放射治療。因放療是局部治療，而SCCC具有易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的特點，故要輔助化療，消滅轉(zhuǎn)移灶。鑒于SCCC存在易早期轉(zhuǎn)移及預后極差的特點，并對鉑類為基礎(chǔ)的化療敏感，故建議所有分期的患者均應接受化療［8］。目前SCCC的化療仍無標準方案。因其組織形態(tài)及生物學行為與肺小細胞癌相似，故借鑒肺小細胞癌的治療經(jīng)驗。常用化療方案VAC(長春新堿、多柔比星、環(huán)磷酰胺）、EP(足葉乙甙、順鉑）或二者交替使用等聯(lián)合方案，取得了良好的療效。其中EP方案與VAC方案相比，毒副反應更低，因此更受青睞。Zivanovic等［3］報道11例早期SCCC術(shù)后治療情況，結(jié)果5例未化療患者2年內(nèi)全部死亡，6例患者采用EP方案化療，僅1例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，提示EP方案化療有效，可明顯減少遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。2.5預后SCCC總生存率：2年、5年、10年分別為46.8%、35.7%、28.3%。有研究［9～11］認為，F(xiàn)IGO分期和腫瘤大小是最重要的預后因素：分期＞ⅠB2期者預后更差，腫瘤直徑＜2cm預后明顯好于直徑＞2cm者。非吸煙患者的預后明顯好于吸煙患者，認為吸煙是影響預后的重要因素。此外，有研究證實，年齡小也是預后較好的因素。關(guān)于宮旁浸潤、陰道斷端陽性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預后的影響，文獻報道結(jié)果不一，可能與早期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移對預后影響更大有關(guān)。綜上所述，SCCC是一種少見的高度惡性的宮頸腫瘤，早期即可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，預后極差。對SCCC的治療應采用手術(shù)聯(lián)合化療及放療的綜合治療［12］。本病例經(jīng)手術(shù)及術(shù)后放化療治療，生存期已達2年2個月，目前雖有骨轉(zhuǎn)移，但評價腫瘤穩(wěn)定，生活質(zhì)量良好，目前繼續(xù)雙膦酸鹽抗骨轉(zhuǎn)移治療。參考文獻略。婦科粘膜下子宮肌瘤診治病例分析專題報告【一般資料】女，29歲，農(nóng)民?！局髟V】**間斷性流血2周【現(xiàn)病史】患者為已婚育齡期女性,G2P1,足月順產(chǎn)一次，既往人流1次。自訴平素月經(jīng)規(guī)律,初潮12歲，周期26－33天,經(jīng)期5-7天,量中等,色暗紅,有血塊。LMP：2018-3-6?；颊哂谠陆?jīng)后間斷性流血，無痛經(jīng)，現(xiàn)為求進一步治療，收住入院?；颊呓跓o異常**流血流液，無腹脹腹痛，無頭痛頭暈，無尿頻尿急，無便秘，睡眠飲食可，二便正常，體重無明顯改變。【既往史】否認乙肝,結(jié)核等傳染病史,否認高血壓糖尿病等慢性病史,否認外傷史,否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。否認家族遺傳病史?！静轶w】T36.6℃，P：88次/分，R：18分/分，Bp：123/80mmHg。發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，頭顱五官無畸形，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出。專科檢查：外陰已產(chǎn)式，**暢，**少許血液，暗紅色，宮頸光滑，無抬舉痛，子宮前位，子宮大小正常，無壓痛，雙側(cè)附件無明顯異常。【輔助檢查】B超示：子宮呈前位。形態(tài)輪廓欠規(guī)則。子宮大小約83×65×74mm，體積增大，實質(zhì)回聲欠均勻，宮腔及宮頸管上段內(nèi)可見一個不均質(zhì)回聲光團，大小約70×38×39mm，邊緣模糊，局部內(nèi)膜顯示欠清晰，宮頸管中下段內(nèi)膜尚光整，雙附件區(qū)未見占位病變。子宮直腸窩內(nèi)未見液性暗區(qū)。【初步診斷】宮腔占位病變【鑒別診斷】1.子宮內(nèi)膜息肉2.子宮腺肌癥3.宮頸癌【診療經(jīng)過】入院后完善生化血常規(guī)電解質(zhì)等相關(guān)檢查，并予行宮腔鏡下宮腔占位切除術(shù)，病理示子宮平滑肌瘤，術(shù)后予預防抗感染、止血及補液等對癥支持治療。現(xiàn)患者癥狀改善，病情穩(wěn)定。今日辦理出院?！九R床診斷】粘膜下子宮肌瘤【病例分析/討論】患者**間斷性流血，未見好轉(zhuǎn)，行B超檢查示宮腔占位，排除子宮內(nèi)膜癌情況下行宮腔占位病變切除術(shù)，病理示子宮平滑肌瘤，術(shù)后需要定期復查。產(chǎn)科先兆子宮破裂診治病例分析專題報告【一般資料】女，29歲，職員【主訴】停經(jīng)37+3周，不規(guī)律下腹痛1小時【現(xiàn)病史】妊娠期女性，G1P0?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，月經(jīng)初潮12歲，周期30天，經(jīng)期7天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。LMP：2016-01-18EDC：2016-10-25。停經(jīng)早期有輕度惡心嘔吐等早孕反應。孕4月感胎動至今，孕期有在本院定期產(chǎn)檢，中孕唐氏篩查提示低風險，后OGTT、唐篩、彩超等未見明顯異常。患者自訴現(xiàn)孕37+3周，下腹部不規(guī)律性腹痛1小時，不伴**流血流液。為進一步處理擬“先兆臨產(chǎn)”收入院。精神胃納好，二便正常?！炯韧贰糠裾J食物藥物過敏史，否認肝炎結(jié)核傳染病史，否認糖尿病、高血壓、心臟病病史，否認手術(shù)外傷史?！静轶w】T：37.0℃P：93次/分R：20次/分Bp：135/87mmHg。發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，頭顱五官無畸形，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清未聞及干濕啰音，心律93次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，腹肌軟，未捫及宮縮，肝脾肋下觸及不滿意。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理征未引出。?？茩z查：宮高:33cm,腹圍：98cm，胎心律：138次/分。宮口未開，宮頸管消退50%，質(zhì)軟，中位，S=-3，胎膜未破。【輔助檢查】本院B超示：雙頂徑93mm，腹圍345mm，股骨70mm。羊水最大前后徑63mm?！境醪皆\斷】1.孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠37+3周，單活胎2.先兆臨產(chǎn)【鑒別診斷】診斷明確，無鑒別診斷【診療經(jīng)過】患者入院后完善相關(guān)檢查，后患者宮口長時間未開，給予患者安定注射，仍然