醫(yī)學(xué)影像科（放射科）醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告兩篇

醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日股骨真菌感染的影像表現(xiàn)病例分析專(zhuān)題報(bào)告真菌（fungi）與細(xì)菌相比，對(duì)人類(lèi)致病者相對(duì)較少。骨組織感染真菌的病例臨床上罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)零星個(gè)案報(bào)道。筆者搜集2例股骨真菌感染病例，分析其臨床病理及影像表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。例1女，56歲，因“左髖部疼痛3個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前勞累時(shí)出現(xiàn)左髖部疼痛。既往有高血壓病10余年，規(guī)律服藥，血壓控制良好。體檢：左髖部壓痛、叩擊痛，皮膚局部無(wú)破潰，皮溫未見(jiàn)明顯增高，左下肢感覺(jué)活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，肌力5級(jí)，肌張力未見(jiàn)明顯亢減，病理征未引出。患者曾行乳腺纖維瘤切除術(shù)，闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。文化程度小學(xué)，職業(yè)農(nóng)民。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、CRP、血沉、腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍。影像檢查：X線檢查示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，伴厚度不均勻硬化環(huán)，鄰近骨皮質(zhì)光整。增強(qiáng)MRI示左股骨轉(zhuǎn)子間病灶，形態(tài)團(tuán)狀較規(guī)整，大小約4.3cm×2.6cm×3.8cm（左右×前后×上下），T2WI呈高低混雜信號(hào)，T1WI呈不均勻低信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈厚薄不均花環(huán)狀強(qiáng)化，病灶中央見(jiàn)不規(guī)整、無(wú)強(qiáng)化的壞死囊變區(qū)。病灶境界清楚、局限，周?chē)琴|(zhì)未見(jiàn)明顯水腫，骨皮質(zhì)連續(xù)。周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯腫塊及水腫。術(shù)中所見(jiàn)：切開(kāi)股外側(cè)肌后緣及臀中肌前方切開(kāi)股骨頭關(guān)節(jié)囊基底部，暴露股骨頸，磨鉆開(kāi)窗，見(jiàn)股骨頸約5.0cm×4.0cm空腔，內(nèi)含血性液體，可見(jiàn)壁上少量黃色纖維組織，刮除病灶組織。病理診斷：（左股骨）大片凝固性壞死組織中見(jiàn)菌絲及孢子，PAS染色可疑陽(yáng)性，，考慮真菌感染。特殊染色結(jié)果：PAS可疑陽(yáng)性，PASM－。例2男，49歲，因“右髖關(guān)節(jié)酸痛不適7天”入院。既往“高血壓”病史6年余，最高血壓不詳，間斷服藥。體檢：未觸及腫塊，觸之無(wú)壓痛，局部皮膚無(wú)改變，下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)無(wú)明顯異常。工人，初中文化程度。吸煙10年，約每日20支，現(xiàn)未戒煙，飲酒20年，每次“白酒”250ml，現(xiàn)未戒酒。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、CRP、血沉均在正常范圍。全身骨顯像：靜脈注射顯像劑99mTc-MDP后3小時(shí)全身前后位骨顯像，示左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)代謝稍增高。影像檢查：X線示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，周?chē)?jiàn)明顯硬化環(huán)，骨皮質(zhì)未見(jiàn)中斷。CT掃描左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，明顯、較厚的硬化環(huán)，局部厚度不均勻，伴小片狀死骨。病灶中央為壞死囊變區(qū)，密度均勻，CT值約32HU。病灶周?chē)瞧べ|(zhì)增生硬化，周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯腫塊。術(shù)中所見(jiàn)：切開(kāi)股外側(cè)肌，暴露股骨近端。然后在股骨近端開(kāi)窗，暴露腫瘤組織。術(shù)中見(jiàn)左股骨近端病灶，病灶內(nèi)為淡黃色壞死樣組織，腫瘤邊界尚清，周?chē)鸀橛不墙M織。將腫瘤予以徹底刮除，刮除腫瘤組織送病理檢查提示：壞死退變組織。病理診斷：（左股骨）壞死組織中見(jiàn)真菌菌絲及孢子，考慮真菌感染。圖1、2

左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位。示左股骨轉(zhuǎn)子間見(jiàn)骨質(zhì)破壞，伴不均勻硬化環(huán)，鄰近骨皮質(zhì)光整圖3

橫斷位T2WI示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間見(jiàn)高低混雜信號(hào)影，周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯腫塊及水腫圖4

橫斷位T1WI示病灶呈不均勻低信號(hào)，周?chē)?jiàn)低信號(hào)硬化環(huán)圖5

冠狀位增強(qiáng)T1WI示病灶周?chē)?jiàn)花環(huán)狀強(qiáng)化，中央見(jiàn)不規(guī)整無(wú)強(qiáng)化壞死囊變區(qū)，骨皮質(zhì)連續(xù)，病灶局限，周?chē)琴|(zhì)未見(jiàn)明顯水腫圖6

骨盆正位片示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，伴明顯厚薄不均硬化環(huán)，鄰近骨皮質(zhì)未見(jiàn)中斷圖7

CT冠狀位（軟組織窗）示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，病灶中央密度均勻，CT值約32HU，周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯腫塊圖8

CT冠狀位（骨窗）示病灶見(jiàn)明顯不均勻硬化環(huán)，伴小片狀死骨，病變鄰近骨皮質(zhì)增生硬化討論骨的真菌感染屬罕見(jiàn)部位的深部真菌病，一般由皮膚直接蔓延或體內(nèi)其他部位感染經(jīng)血液循環(huán)或淋巴道而來(lái)。誘發(fā)的主要因素有：（1）慢性消耗性疾病;（2）造成免疫力下降/缺陷的疾病或治療;（3）長(zhǎng)期使用抗生素或激素類(lèi)藥物;（4）治療用的插管、大手術(shù)等，有利于真菌侵入并繁殖。本組2例為中老年患者，有長(zhǎng)期高血壓病史;其一為農(nóng)村婦女，曾有乳腺纖維瘤切除術(shù)，闌尾切除術(shù);另一例為有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史的男性;2例患者存在可利于真菌侵入、繁殖或?qū)е旅庖叩挚沽ο陆档牟∈?、生活?xí)慣，與真菌有機(jī)感染有一定的關(guān)系。臨床表現(xiàn)主要為局部腫痛，關(guān)節(jié)功能障礙等。真菌感染的病變表現(xiàn)與真菌的種類(lèi)、數(shù)量，宿主的免疫力、受累部位、病變所屬時(shí)期等因素有關(guān)。常見(jiàn)的基本病變有：（1）輕度非特異性炎癥，病灶中僅有少數(shù)的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）化膿性炎癥，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成膿腫，主要見(jiàn)于感染真菌數(shù)量多，宿主反應(yīng)較強(qiáng)烈時(shí)。（3）壞死性炎癥，大小不等的壞死灶，伴有出血，炎性細(xì)胞較少。（4）肉芽腫性炎，常與化膿性病變同時(shí)存在。（5）真菌性敗血癥，引起全身播散，常是致死的原因。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本組病例表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生于股骨的真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)共同點(diǎn)為：（1）病變累及骨松質(zhì);（2）溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣有厚薄不均勻硬化環(huán);（3）有死骨，無(wú)骨膜反應(yīng)，周?chē)瞧べ|(zhì)反應(yīng)性增生硬化;（4）病灶中央有液化壞死區(qū)，伴有肉芽組織增生，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)厚薄不均環(huán)形強(qiáng)化影，中央見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化壞死囊腔;（5）病灶較局限，鄰近骨質(zhì)水腫不明顯，周?chē)鸁o(wú)軟組織腫塊。鑒別診斷：（1）慢性化膿性骨髓炎：骨質(zhì)破壞、增生及骨膜反應(yīng)廣泛且顯著，死骨片常常形態(tài)較大，周?chē)浗M織反應(yīng)可見(jiàn)。（2）骨結(jié)核：病程緩慢，癥狀較輕，發(fā)生于長(zhǎng)骨骨骺閉合的骨端結(jié)核多為邊緣型，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，伴有薄層硬化邊，少見(jiàn)死骨。發(fā)生在長(zhǎng)骨骨骺、干骺端的結(jié)核常累及軟骨引起關(guān)節(jié)間隙。（3）骨纖維異常增殖癥：?jiǎn)喂切汀⑺闹前l(fā)生者以股骨近段多見(jiàn)，典型表現(xiàn)為：髓腔內(nèi)囊狀膨脹骨質(zhì)破壞，伴有清楚的硬化邊，含磨玻璃樣密度和絮狀骨化影是其特征。股骨的真菌感染臨床罕見(jiàn)，癥狀較輕且無(wú)特征，最后診斷需靠病理、真菌學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥及致病真菌。術(shù)前的影像檢查可依據(jù)其一定的表現(xiàn)特點(diǎn)，提供準(zhǔn)確的定位診斷、較可靠的定性診斷，為臨床診療提供幫助。醫(yī)學(xué)影像科股骨真菌感染的影像表現(xiàn)病例分析專(zhuān)題報(bào)告真菌（fungi）與細(xì)菌相比，對(duì)人類(lèi)致病者相對(duì)較少。骨組織感染真菌的病例臨床上罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)零星個(gè)案報(bào)道。筆者搜集2例股骨真菌感染病例，分析其臨床病理及影像表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。例1女，56歲，因“左髖部疼痛3個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前勞累時(shí)出現(xiàn)左髖部疼痛。既往有高血壓病10余年，規(guī)律服藥，血壓控制良好。體檢：左髖部壓痛、叩擊痛，皮膚局部無(wú)破潰，皮溫未見(jiàn)明顯增高，左下肢感覺(jué)活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，肌力5級(jí)，肌張力未見(jiàn)明顯亢減，病理征未引出?；颊咴腥橄倮w維瘤切除術(shù)，闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。文化程度小學(xué)，職業(yè)農(nóng)民。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、CRP、血沉、腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍。影像檢查：X線檢查示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，伴厚度不均勻硬化環(huán)，鄰近骨皮質(zhì)光整。增強(qiáng)MRI示左股骨轉(zhuǎn)子間病灶，形態(tài)團(tuán)狀較規(guī)整，大小約4.3cm×2.6cm×3.8cm（左右×前后×上下），T2WI呈高低混雜信號(hào)，T1WI呈不均勻低信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈厚薄不均花環(huán)狀強(qiáng)化，病灶中央見(jiàn)不規(guī)整、無(wú)強(qiáng)化的壞死囊變區(qū)。病灶境界清楚、局限，周?chē)琴|(zhì)未見(jiàn)明顯水腫，骨皮質(zhì)連續(xù)。周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯腫塊及水腫。術(shù)中所見(jiàn)：切開(kāi)股外側(cè)肌后緣及臀中肌前方切開(kāi)股骨頭關(guān)節(jié)囊基底部，暴露股骨頸，磨鉆開(kāi)窗，見(jiàn)股骨頸約5.0cm×4.0cm空腔，內(nèi)含血性液體，可見(jiàn)壁上少量黃色纖維組織，刮除病灶組織。病理診斷：（左股骨）大片凝固性壞死組織中見(jiàn)菌絲及孢子，PAS染色可疑陽(yáng)性，，考慮真菌感染。特殊染色結(jié)果：PAS可疑陽(yáng)性，PASM－。例2男，49歲，因“右髖關(guān)節(jié)酸痛不適7天”入院。既往“高血壓”病史6年余，最高血壓不詳，間斷服藥。體檢：未觸及腫塊，觸之無(wú)壓痛，局部皮膚無(wú)改變，下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)無(wú)明顯異常。工人，初中文化程度。吸煙10年，約每日20支，現(xiàn)未戒煙，飲酒20年，每次“白酒”250ml，現(xiàn)未戒酒。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、CRP、血沉均在正常范圍。全身骨顯像：靜脈注射顯像劑99mTc-MDP后3小時(shí)全身前后位骨顯像，示左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)代謝稍增高。影像檢查：X線示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，周?chē)?jiàn)明顯硬化環(huán)，骨皮質(zhì)未見(jiàn)中斷。CT掃描左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，明顯、較厚的硬化環(huán)，局部厚度不均勻，伴小片狀死骨。病灶中央為壞死囊變區(qū)，密度均勻，CT值約32HU。病灶周?chē)瞧べ|(zhì)增生硬化，周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯腫塊。術(shù)中所見(jiàn)：切開(kāi)股外側(cè)肌，暴露股骨近端。然后在股骨近端開(kāi)窗，暴露腫瘤組織。術(shù)中見(jiàn)左股骨近端病灶，病灶內(nèi)為淡黃色壞死樣組織，腫瘤邊界尚清，周?chē)鸀橛不墙M織。將腫瘤予以徹底刮除，刮除腫瘤組織送病理檢查提示：壞死退變組織。病理診斷：（左股骨）壞死組織中見(jiàn)真菌菌絲及孢子，考慮真菌感染。圖1、2

左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位。示左股骨轉(zhuǎn)子間見(jiàn)骨質(zhì)破壞，伴不均勻硬化環(huán)，鄰近骨皮質(zhì)光整圖3

橫斷位T2WI示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間見(jiàn)高低混雜信號(hào)影，周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯腫塊及水腫圖4

橫斷位T1WI示病灶呈不均勻低信號(hào)，周?chē)?jiàn)低信號(hào)硬化環(huán)圖5

冠狀位增強(qiáng)T1WI示病灶周?chē)?jiàn)花環(huán)狀強(qiáng)化，中央見(jiàn)不規(guī)整無(wú)強(qiáng)化壞死囊變區(qū)，骨皮質(zhì)連續(xù)，病灶局限，周?chē)琴|(zhì)未見(jiàn)明顯水腫圖6

骨盆正位片示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，伴明顯厚薄不均硬化環(huán)，鄰近骨皮質(zhì)未見(jiàn)中斷圖7

CT冠狀位（軟組織窗）示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間溶骨性骨質(zhì)破壞，病灶中央密度均勻，CT值約32HU，周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯腫塊圖8

CT冠狀位（骨窗）示病灶見(jiàn)明顯不均勻硬化環(huán)，伴小片狀死骨，病變鄰近骨皮質(zhì)增生硬化討論骨的真菌感染屬罕見(jiàn)部位的深部真菌病，一般由皮膚直接蔓延或體內(nèi)其他部位感染經(jīng)血液循環(huán)或淋巴道而來(lái)。誘發(fā)的主要因素有：（1）慢性消耗性疾病;（2）造成免疫力下降/缺陷的疾病或治療;（3）長(zhǎng)期使用抗生素或激素類(lèi)藥物;（4）治療用的插管、大手術(shù)等，有利于真菌侵入并繁殖。本組2例為中老年患者，有長(zhǎng)期高血壓病史;其一為農(nóng)村婦女，曾有乳腺纖維瘤切除術(shù)，闌尾切除術(shù);另一例為有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史的男性;2例患者存在可利于真菌侵入、繁殖或?qū)е旅庖叩挚沽ο陆档牟∈?、生活?xí)慣，與真菌有機(jī)感染有一定的關(guān)系。臨床表現(xiàn)主要為局部腫痛，關(guān)節(jié)功能障礙等。真菌感染的病變表現(xiàn)與真菌的種類(lèi)、數(shù)量，宿主的免疫力、受累部位、病變所屬時(shí)期等因素有關(guān)。常見(jiàn)的基本病變有：（1）輕度非特異性炎癥，病灶中僅有少數(shù)的淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）化膿性炎癥，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成膿腫，主要見(jiàn)于感染真菌數(shù)量多，宿主反應(yīng)較強(qiáng)烈時(shí)。（3）壞死性炎癥，大小不等的壞死灶，伴有出血，炎性細(xì)胞較少。（4）肉芽腫性炎，常與化膿性病變同時(shí)存在。（5）真菌性敗血癥，引起全身播散，常是致死的原因。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本組病例表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生于股骨的真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)共同點(diǎn)為：（1）病變累及骨松質(zhì);（2）溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣有厚薄不均勻硬化環(huán);（3）有死骨，無(wú)骨膜反應(yīng)，周?chē)瞧べ|(zhì)反應(yīng)性增生硬化;（4）病灶中央有液化壞死區(qū)，伴有肉芽組織增生，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)厚薄不均環(huán)形強(qiáng)化影，中央見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化壞死囊腔;（5）病灶較局限，鄰近骨質(zhì)水腫不明顯，周?chē)鸁o(wú)軟組織腫塊。鑒別診斷：（1）慢性化膿性骨髓炎：骨質(zhì)破壞、增生及骨膜反應(yīng)廣泛且顯著，死骨片常常形態(tài)較大，周?chē)浗M織反應(yīng)可見(jiàn)。（2）骨