腦動(dòng)脈瘤治療現(xiàn)狀及前景探討

腦動(dòng)脈瘤治療現(xiàn)狀及前景探討摘要】腦動(dòng)脈瘤作為腦血管疾病中的常見(jiàn)病廣為人知。本文針對(duì)現(xiàn)階段腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療的手段：介入血管內(nèi)治療以及開(kāi)顱顯微手術(shù)治療的現(xiàn)狀以及特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)述并進(jìn)行比較，并對(duì)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療發(fā)展前景進(jìn)行展望。

關(guān)鍵詞 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)治療；顯微手術(shù)；血管重建；綜訴文獻(xiàn)

腦動(dòng)脈瘤作為腦血管疾病第三常見(jiàn)疾病已經(jīng)廣為人知，而其外科治療現(xiàn)在已經(jīng)較為成熟，并且取得了良好的治療效果。

現(xiàn)在，我們盡量減少治療本身所造成的神經(jīng)功能損害仍是治療的主要目標(biāo)之一。為達(dá)成這一目標(biāo)所采取的個(gè)體化、綜合化和規(guī)范化的治療已是神經(jīng)外科醫(yī)師的共識(shí)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們能夠看到在腦動(dòng)脈瘤的治療上，取得了極大的進(jìn)步。

1血管內(nèi)治療

自從1991年電解可脫卸彈簧圈（GDC）年由Gugliem等發(fā)明介入栓塞治療已成為開(kāi)顱直接夾閉手術(shù)之外的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效手段。GDC是極柔軟的鉑金微彈簧圈,其在動(dòng)脈瘤內(nèi)盤曲、填塞瘤腔彈簧圈周圍產(chǎn)生血栓，保持載瘤動(dòng)脈通暢，達(dá)到解剖治愈，其效果與外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸一樣。國(guó)內(nèi)就GDC的臨床上治療急性破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病例報(bào)告中，已證實(shí)其在破裂動(dòng)脈瘤早期及后循環(huán)動(dòng)脈瘤治療上的優(yōu)越性。隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，現(xiàn)今彈簧圈的種類也增加了。比較有代表性的如：HydroCoil栓塞系統(tǒng)，其含有水凝膠，一接觸血液，會(huì)使聚合物分子鏈解纏和擴(kuò)展。在國(guó)外的一個(gè)由200名患者參與的關(guān)于使用HydroCoil栓塞的臨床研究，由Gunnarsson，T等觀察200名患者在使用HydroCoil后的腦動(dòng)脈造影圖像中介入栓塞情況，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。將觀察結(jié)果與已經(jīng)研究較清楚的傳統(tǒng)中采用的純鉑金圈的研究數(shù)據(jù)相比較，可以認(rèn)為兩者并發(fā)癥發(fā)病率相近，且200名患者中有60.5%在平均16.3個(gè)月中持續(xù)有效，相對(duì)比已有純鉑金圈的研究數(shù)據(jù)而言，HydroCoil有著更良好的再通率以及相似的再治療率。可以說(shuō)HydroCoil已經(jīng)是一更良好的栓塞治療的選擇。

除了彈簧圈栓塞治療，在面對(duì)特殊動(dòng)脈瘤的治療中，如梭形動(dòng)脈瘤，以及動(dòng)脈瘤太小以至于不能放入彈簧圈的治療中，也可以采用支架介入的方式進(jìn)行治療。由Kim,Y.J[1]對(duì)9名小的腦動(dòng)脈瘤患者實(shí)施了獨(dú)立支架技術(shù)的治療，盡管在最初的手術(shù)后腦血管造影中沒(méi)發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤有明顯的減小，但是在隨后的追蹤隨訪6個(gè)月后，腦動(dòng)脈瘤有明顯的減小，患者神經(jīng)損害癥狀表現(xiàn)和影像表現(xiàn)都較為良好和穩(wěn)定，嚴(yán)重的再出血和血管栓塞現(xiàn)象也沒(méi)有發(fā)生。

我們可以看到獨(dú)立應(yīng)用支架技術(shù)在針對(duì)在傳統(tǒng)手術(shù)和動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)難以處理的梭形動(dòng)脈瘤和小體積動(dòng)脈瘤上有其優(yōu)勢(shì)，雖然仍需大量臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，但其也是處理這一類腦動(dòng)脈瘤的理想選擇。

2腦動(dòng)脈瘤開(kāi)顱顯微手術(shù)

腦動(dòng)脈瘤另一種外科治療手段即開(kāi)顱顯微鏡下動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)，其與介入栓塞術(shù)各有優(yōu)劣，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)有更低的動(dòng)脈瘤再通率，而且其價(jià)格相對(duì)較低，在我國(guó)國(guó)情來(lái)看更能夠被人們所接受，但是其缺點(diǎn)也很明顯，相對(duì)于介入栓塞治療，其住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，患者應(yīng)激反應(yīng)較大。但其有效性還是毋庸置疑的。在高明等進(jìn)行的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)治療及效果分析中，92例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者全采用開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好的61例，輕度病殘者16例，中度病殘者6例，重度病殘者4例，死亡5例。87例半年后復(fù)查沒(méi)有再出血，81例影像檢查無(wú)復(fù)發(fā)，1例有瘤頸殘留，6例出現(xiàn)繼發(fā)性腦積水。由該研究的結(jié)果不難看出，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后，患者中恢復(fù)良好以及輕度病殘者占到了83.7%。盡管開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大對(duì)患者的手術(shù)耐受性要求較高，但是其價(jià)格相對(duì)低廉，且治療后不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)令其依然是現(xiàn)在臨床上對(duì)于治療腦動(dòng)脈瘤不可或缺的一項(xiàng)治療手段。

3血管內(nèi)治療和顯微手術(shù)治療比較

既然動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和介入栓塞技術(shù)各有優(yōu)劣，那么臨床上應(yīng)用哪個(gè)技術(shù)更好就很值得探討了，在這方面國(guó)內(nèi)外都有相關(guān)的研究。國(guó)內(nèi)秦尚振等人進(jìn)行了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療十年回顧以及隨訪研究。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1372例，采用血管內(nèi)栓塞治療632例(697枚動(dòng)脈瘤)，顯微手術(shù)夾閉740例(805枚動(dòng)脈瘤)，按GOS評(píng)分,比較兩組病人的預(yù)后，秦尚振等認(rèn)為血管內(nèi)栓塞治療和顯微手術(shù)夾閉均是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效方法,治療應(yīng)根據(jù)病人動(dòng)脈瘤的部位、大小及經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行選擇。在國(guó)外大型臨床研究中，學(xué)者Campi，A等[2]將1994至2024共2143名腦動(dòng)脈瘤患者隨機(jī)分成栓塞組（endovascularcoilingEVT）和夾閉組（neuro-surgicalclippingNST）,其中EVT有1073例，NST有1070例，其中有48例病人交叉進(jìn)行治療。研究者將動(dòng)脈瘤和病人的特點(diǎn)，包括阻塞等級(jí)，時(shí)間和復(fù)治類型，臨床結(jié)果進(jìn)行了比較。分析結(jié)果后認(rèn)為認(rèn)為：栓塞組后期復(fù)治率相對(duì)于夾閉組高達(dá)6.9倍。而其中年輕，大的管腔，不全阻塞是栓塞組復(fù)治的危險(xiǎn)因素。手術(shù)夾閉組的復(fù)治傾向于更早期，而栓塞組復(fù)治傾向于晚期。從以上結(jié)果我們能夠發(fā)現(xiàn)手術(shù)夾閉就治療效果而言是更加優(yōu)秀的。但最新的研究也顯示血管內(nèi)栓塞組5年后死亡危險(xiǎn)性明顯低于夾閉組。由此可見(jiàn)兩種治療方式都是不可或缺的，在不同的情況下根據(jù)病人的情況選擇合適的治療手段就是我們應(yīng)該努力提高的能力。

4腦動(dòng)脈瘤治療的新進(jìn)展

近年來(lái)腦動(dòng)脈瘤治療的熱點(diǎn)集中在對(duì)于顱內(nèi)巨大復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療上，其復(fù)雜難治的特點(diǎn)是神經(jīng)血管外科一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，特別是海綿竇內(nèi)以及床突旁的動(dòng)脈瘤，因其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和鄰近重要血管神經(jīng)而使得手術(shù)難度更大，而對(duì)于這種顱內(nèi)巨大復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)是最有效的方法之一。國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開(kāi)展了這項(xiàng)技術(shù)并且取得了一定成果。如黃振華等就首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科自2024年以來(lái)采用動(dòng)脈瘤夾閉聯(lián)合顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)治療6例顱內(nèi)巨大型動(dòng)脈瘤患者的臨床經(jīng)過(guò)進(jìn)行回顧分析，本組6例患者術(shù)后1周時(shí)搭橋血管及吻合口血流通暢，其中5例行動(dòng)脈瘤孤立聯(lián)合高或低流量血管搭橋術(shù)的患者動(dòng)脈瘤未顯影；1例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巨大型動(dòng)脈瘤患者行分期手術(shù)，單純夾閉側(cè)動(dòng)脈瘤部分顯影，孤立術(shù)聯(lián)合高流量血管搭橋術(shù)側(cè)動(dòng)脈瘤未顯影。

國(guó)內(nèi)還有步嘯等進(jìn)行了顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù)治療顱內(nèi)巨大型動(dòng)脈瘤的療效觀察及隨訪[3]，對(duì)25例患者均施行顱內(nèi)外血管搭橋聯(lián)合動(dòng)脈瘤孤立術(shù),患者出院時(shí)均根據(jù)Glasgow預(yù)后分級(jí)(GOS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，其中療效良好者14例；療效不良者11例。25例患者中19例獲得隨訪，6例失訪，隨訪時(shí)間為12~58個(gè)月，平均34.22個(gè)月。其中，遠(yuǎn)期療效良好率為78.95%、不良率21.05%，血管閉塞率10.53%，病死率15.79%。以上研究中的病例數(shù)量尚不足以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。但其結(jié)果提示：當(dāng)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤外科手術(shù)治療可能犧牲大腦動(dòng)脈血流時(shí)，聯(lián)合血管重建術(shù)可使血流得到可靠而有效的代償。我們能夠看到顱內(nèi)血管重建在治療無(wú)法用夾閉或栓塞治療的顱內(nèi)復(fù)雜巨大動(dòng)脈瘤上的巨大潛力。

腦動(dòng)脈瘤的治療發(fā)展到今日已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，許多以往無(wú)法解決的動(dòng)脈瘤現(xiàn)在也是有了新的辦法。在治療腦動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)采取什么樣的方式，我們應(yīng)該做到個(gè)體化，規(guī)范化，不斷探索，讓動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療更成熟可靠。

(通訊

參考文獻(xiàn)

[1]Kim,Y.J.,Solestentingtechniquefortreatmentofcomplexaneurysms.JKoreanNeurosurgSoc,2024.46(6):p.545-51.

[2]Campi,A.,etal.,RetreatmentofRupturedCerebralAneurysmsinPatientsRandomizedbyCoilingorClippingintheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT).Stroke,2024.