PET-CT對(duì)TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌的療效評(píng)價(jià)

andychine@sina.com鐘勝：

本科，主治醫(yī)師，東莞東華醫(yī)院冼重楊：

本科，主管技師，東莞東華醫(yī)院譚小明：

本科，副主任醫(yī)師，東莞東華醫(yī)院賈志斌：

本科，主治醫(yī)師，東莞東華醫(yī)院高中山：

本科，主治醫(yī)師，東莞東華醫(yī)院PET/CT對(duì)TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌的療效評(píng)價(jià)蔡越飛1，鐘勝1，冼重楊1，譚小明1，賈志斌2，高中山2，(東莞東華醫(yī)院介入科1，核醫(yī)學(xué)科2廣東523110)【摘要】目的：

探討PET/CT(18-fluorodeoxyglucose-positronemissiontomograply/CT)在經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療(transcatheterarterialchemo-embolization,TACE)聯(lián)合射頻消融(radiofrequencyablation，RFA)治療原發(fā)性肝癌后的應(yīng)用價(jià)值。

本組21例原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療3周后，采用CT和PET/CT檢查是否存在腫瘤殘留，分析CT和PET/CT在判斷腫瘤殘留上的差異，并根據(jù)PET/CT的結(jié)果指導(dǎo)腫瘤治療。

方法：

本組21例原發(fā)性肝癌患者共有31個(gè)病變。

腫瘤最大徑為1.0-12.5cm。

其中15例為初治病例；6例為肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)。

經(jīng)過(guò)TACE聯(lián)合RFA治療后3周，對(duì)比CT和PET/CT檢查的結(jié)果：

如發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留。

在1周內(nèi)對(duì)其再次行RFA治療。

結(jié)果：

21例患者經(jīng)一次TACE聯(lián)合一次RFA治療3周，經(jīng)病變區(qū)域活檢及數(shù)字減影血管造影等檢查發(fā)現(xiàn)19例有部分腫瘤殘留，腫瘤殘留最大徑為0.5-3.5cm；CT增強(qiáng)掃描檢查檢出10例，檢出率為52.6%，PET/CT檢出有17例殘留，檢出率為89.5%。

根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果，在1周內(nèi)再次行RFA治療，PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)16例患者腫瘤無(wú)殘留．1例患者3周后復(fù)查PET/CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病變未完全控制，行第三次RFA。

結(jié)論：

原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療以及手術(shù)后，PET/CT對(duì)判斷腫瘤殘留以及指導(dǎo)進(jìn)一步RFA治療較CT檢查具有更大的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：

原發(fā)性肝癌；射頻消融；TACE；PET/CTEvaluatingEfficacyofTranscatheterArteriaIChemo-embolizationCombinedwithRadiofrequencyAblationonPatientswithHepatocellularCarcinomabyPET/CTCaiYue-fei1,ZhongSheng1,XianChong-yang1,TanXiao-ming1,JiaZhi-bin2,GaoZhong-shan2(InvasiveTechnologyDepartment1,NuclearMadicineDepartment2,DongchengDistrictDonghuaHospital,Dongguan,Guangdong523110,China)[ABSTRACT]OBJECTIVE：

Judgingtumorresidueofhepatocellularcarcinoma(HCC)aftertreatmentoftranscatheterarteriaIchemo-embolization(TACE)combinedwithradiofrequencyablation(RFA)bycomputedtomography(CT)scanisdifficult;while18-fIuorodeoxyglucose-positronemissiontomography/CT(18FDG-PET/CT)hassomeadvantagesinthisaspect.ThisstudywasdesignedtocomparetheresultsofPET/CTandCTscaniniudgingtumorresidueofHCCaftertreatmentofTACEcombinedwithRFA,andtoguidefollowingtreatmentaccordingtotheresultofPET/CT.METHODS：

21HCCpatientswith31lesions,1.0-12.5cmindiameter,weretreatedinourhospitalfromDec.2009toDec.2011.Ofthe21patients,15werenaivepatientswith21lesions;6patientswererelapsedafterhepatectomy.TheresultsofCTandPET/CTofthe21patients3weeksaftertreatmentofTACEcombinedwithRFAwerecompared.Iftumorresiduewasdictated.afurtherRFAtreatmentwouldbeappliedwithin1week.RESULTS：

Ofthe21HCCpatientsthatreceived1courseofTACEcombinedwithRFA.19hadtumorresidueswhichwereconformedbyfineneedlebiopsyanddigitalsubstractionangiography(DSA).CTonlydetected10positivecases;however,PET/CTdetected17positivecases.PositiverateofCTwas52.6％,andthatofPET/CTwas89.5％.AccordingtotheresultsofPET/CTofthe17patients.AfterthesecondcourseofRFA,15patientshadnotumorresidue;2patientssurvivedwithuncontrolledlesions3weeksaftertreatment.CONCLUSION：

PET/CTisbetterthanCTinludgingtumorresidueofHCCaftertreatmentofTACEcombinedwithRFAorsurgery,andinguidingfurthertreatmentofHCC.KEYWORDS:hepatocellularcarcinoma;Radiofrequencyablation;ThanscatheterChemo-embolization;PET/CT前言原發(fā)性肝癌起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中、晚期，能夠進(jìn)行外科手術(shù)治療的占15％～20％[1]。

經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療(transcatheteraaerialchemoeblization．TACE)在不能手術(shù)切除的患者的治療中已作為首選治療方法。

近年來(lái)，射頻消融(radiofrequencyablation，RFA)治療運(yùn)用于原發(fā)性肝癌，特別在聯(lián)合RFA治療中，取得了明顯療效[2]。

原發(fā)性肝癌的血供比較復(fù)雜，多數(shù)病變存在肝動(dòng)脈、門靜脈雙重血供，部分肝癌病灶尚有變異血管及寄生血管，以及腫瘤邊緣部分有側(cè)支循環(huán)。

雙重血供使單純TACE治療腫瘤的完全壞死率難以進(jìn)一步提高，限制了TACE的遠(yuǎn)期療效[3]。

TACE序貫聯(lián)合RFA治療，可提高腫瘤的完全壞死率，最大程度地保護(hù)肝功能，延長(zhǎng)TACE治療的時(shí)間[2]。

CT導(dǎo)向下的RFA治療具有肝癌定位準(zhǔn)確、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于TACE聯(lián)合RFA治療PHC術(shù)后病變殘留情況的評(píng)價(jià)，CT或MRI檢查結(jié)果可作為常規(guī)的影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，但經(jīng)過(guò)TACE治療后，由于乳化碘油的干擾以及病變經(jīng)過(guò)RFA治療后周圍可能出現(xiàn)炎性反應(yīng)帶，腫瘤供血情況可能發(fā)生變化，如合并有腫瘤殘留，CT檢查有時(shí)難以判斷腫瘤的殘留情況。

18FDG-PET(18-fluorodeoxyglucose-positronemissiontomography)的顯像原理是惡性腫瘤中腫瘤組織代謝增強(qiáng)、細(xì)胞增殖加快，在分子水平主要表現(xiàn)為葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的mRNA和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白水平的提高，葡萄糖的類似物FDG可以在高代謝部位、惡性腫瘤組織內(nèi)異常濃聚．因此在腫瘤病變的定性上有較高的特異性和準(zhǔn)確性：

PET/CT不單是PET和CT硬件上有機(jī)的融合，更主要是功能代謝顯像和解剖影像的融合[4]。

本組21例原發(fā)性肝癌患者經(jīng)TACE序貫聯(lián)合RFA治療后，對(duì)CT及PET/CT檢查的結(jié)果進(jìn)行分析，了解PET/CT在判斷腫瘤殘留和指導(dǎo)腫瘤治療中的價(jià)值。

資料與方法1．臨床資料我院2009年12月至2011年12月有21例患者經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療，其中男性17例，女性4例，年齡28～82歲，中位年齡55歲；其中初診15例，術(shù)后復(fù)發(fā)6例。

21例患者中，16例甲胎蛋白(AFP)升高(1000ug／L)，5例患者AFP正常，所有患者均經(jīng)穿刺活檢或外科手術(shù)術(shù)后病理確診為肝細(xì)胞肝癌。

21例患者中病灶形態(tài)呈團(tuán)塊型或結(jié)節(jié)型。

總數(shù)為31個(gè)，腫瘤最大徑為1.0-12.5cm。

21個(gè)病例中，肝臟外未見轉(zhuǎn)移，門靜脈內(nèi)未見癌栓。

21例患者中肝功能評(píng)級(jí)ChildA級(jí)15例，ChildB級(jí)5例，ChildC級(jí)1例。

2．儀器材料（1）東芝64排螺旋CT、多極射頻腫瘤消融治療儀、西門子數(shù)字減影血管造影機(jī)(digitalsubstractionangiography，DSA)、美國(guó)GEDiscoveryLSPET/CT掃描儀，其中PET部分為AdvancePET掃描儀，CT部分為L(zhǎng)ightspeed16排螺旋CT。

（2）eNTEGRA工作站（圖像重建及融合：

圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法。

圖像融合通過(guò)將PET和CT圖像傳送到工作站eNTEGRA進(jìn)行圖像對(duì)位融合顯像）；（3）多種規(guī)格導(dǎo)管、微導(dǎo)管、導(dǎo)絲等；（4）射頻消融針；（5）造影劑、18FDG；（6）高壓注射器。

3．治療方法（1）TACE治療先行肝內(nèi)腫瘤穿刺活檢（或患者術(shù)后病理）明確診斷。

再行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管。

在DSA下行腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影，明確腫瘤的供血?jiǎng)用}后，將導(dǎo)管超選插管至腫瘤的供血?jiǎng)用}，肝功能為ChildA級(jí)的患者先行TACE治療，常規(guī)用氟尿嘧啶750-1000mg栓塞前稀釋灌注，再將吡柔比星20-30mg與碘化油10～20ml的混合乳化物腫瘤供血?jiǎng)用}灌注栓塞治療。

注藥完畢后，再行DSA造影，如栓塞效果不滿意，可以加用明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。

肝功能為ChildB、ChildC級(jí)得患者先行保肝治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后，再行TACE治療。

（2）RFA治療完成TACE治療后20-25天時(shí)行CT平掃+增強(qiáng)掃描，初步了解腫瘤內(nèi)碘化油沉積情況及了解腫瘤是否完全壞死，并指導(dǎo)RFA治療。

需要說(shuō)明的是，即使CT增強(qiáng)掃描沒有發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化灶，也應(yīng)對(duì)整個(gè)腫瘤進(jìn)行全面消融治療，因?yàn)榈庥偷母蓴_會(huì)影響CT對(duì)殘余病灶的觀察。

對(duì)于CT增強(qiáng)掃描中發(fā)現(xiàn)的殘余病灶，更應(yīng)在下一步的RFA治療中重點(diǎn)處理。

患者取仰臥或俯臥位，CT掃描確定腫瘤的大小、部位，并選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向。

消融治療前給予患者適當(dāng)量的鎮(zhèn)靜劑或行靜脈全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，在CT引導(dǎo)下用消融針穿刺腫瘤組織，并根據(jù)病灶大小，將針芯打開至合適直徑，每個(gè)位點(diǎn)消融10～15min。

對(duì)于病變直徑在3cm以下者，可以行單次消融，對(duì)于病變直徑在3cm以上者，應(yīng)行多次疊加消融，并使消融范圍超過(guò)病變區(qū)延伸至正常組織1.0cm，以保證瘤灶被完全包括在消融針有效作用范圍內(nèi)。

完成TACE和RFA治療后20-25天行PET/CT檢查。

PET/CT的圖像分析須由兩位有多年P(guān)ET/CT診斷經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)是否存在18FDG濃聚灶。

標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standarduptakevalue，SUV)的計(jì)算通過(guò)沿病灶的周邊畫感興趣區(qū)(regionofinterest．ROI)由工作站自動(dòng)計(jì)算出，結(jié)果取平均值。

（3）殘留腫瘤的判斷所有患者完成TACE序貫聯(lián)合RFA治療，對(duì)于術(shù)前血清學(xué)AFP檢查陽(yáng)性的患者，治療后4周內(nèi)AFP水平未能下降到正常范圍時(shí)，則考慮有腫瘤殘留，同時(shí)行CT增強(qiáng)掃描和PET/CT檢查：

如PET/CT檢查有陽(yáng)性表現(xiàn)(腫瘤殘留)者，可根據(jù)PET/CT結(jié)果，再次行CT引導(dǎo)下的RFA治療，在治療后3周，AFP水平如下降到正常范圍，說(shuō)明經(jīng)本次RFA治療消滅殘留部分，同時(shí)也推斷第一次TACE聯(lián)合RFA治療后腫瘤有殘留。

對(duì)于術(shù)前AFP水平正常者，需根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果對(duì)濃聚灶進(jìn)行活檢，確診腫瘤是否有殘留。

對(duì)于行兩次消融治療后的患者，術(shù)后20-25天再次行PET/CT檢查，明確是否有濃聚灶進(jìn)一步證實(shí)腫瘤是否被徹底殺滅。

如有AFP檢查陽(yáng)性，CT及PET/CT檢查均未顯示腫瘤殘留的患者，可行DSA造影檢查。

如造影檢查提示腫瘤區(qū)域有腫瘤染色，則在CT導(dǎo)向下對(duì)可能有殘留病變區(qū)域進(jìn)行活檢，確診是否有腫瘤殘留，必要時(shí)行第三次射頻消融治療。

結(jié)果1．CT及PET/CT檢查結(jié)果及治療效果21例患者中，經(jīng)一次TACE聯(lián)合一次RFA治療3周，經(jīng)病變區(qū)域活檢及數(shù)字減影血管造影等檢查發(fā)現(xiàn)19例有部分腫瘤殘留，腫瘤殘留最大徑為0.5-3.5cm；CT增強(qiáng)掃描檢查檢出10例，檢出率為52.6%，PET/CT檢出有17例殘留，檢出率為89.5%。

根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果，在1周內(nèi)再次行RFA治療，PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)16例患者腫瘤無(wú)殘留．1例患者3周后復(fù)查PET/CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病變未完全控制，行第三次RFA。

21患者均完成一個(gè)療程的TACE聯(lián)合RFA治療。

隨訪6-12個(gè)月，19例未見有腫瘤殘留；2例隨訪期間病變進(jìn)展，同時(shí)合并肝內(nèi)播散，再次行RFA治療。

2．不良反應(yīng)TACE治療后部分患者合并有發(fā)熱及肝區(qū)疼痛等，對(duì)癥處理均能緩解；RFA治療過(guò)程中，20例患者均主訴消融相應(yīng)區(qū)域有不同程度的發(fā)熱感；消融區(qū)域有不同程度的疼痛，但在完成治療的全過(guò)程中能忍受；行TACE聯(lián)合RFA治療前及治療后1天、3天、7天、21天，常規(guī)檢查血常規(guī)及肝、腎功能，患者均表現(xiàn)為術(shù)后第1天白細(xì)胞升高、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，術(shù)后第3天均白細(xì)胞進(jìn)一步升高、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素進(jìn)一步升高，術(shù)后第7天均出現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素下降，術(shù)后第21天白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素接近或低于術(shù)前水平。

討論原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療后，對(duì)腫瘤殘留以及療效判斷和隨訪的方法主要有血清學(xué)(AFP)檢查和常規(guī)影像學(xué)檢查如CT、MRI、B超等。

單純RFA治療后，腫瘤組織表現(xiàn)為凝固性壞死，CT增強(qiáng)掃描檢查表現(xiàn)為低密度無(wú)強(qiáng)化區(qū)域，因此治療主要根據(jù)腫瘤是否存在強(qiáng)化來(lái)判斷腫瘤的殘留情況；如病例為TACE聯(lián)合RFA治療后，病灶表現(xiàn)為碘油沉積(高密度)和消融區(qū)域低密度無(wú)強(qiáng)化混合存在，CT和MRI檢查對(duì)腫瘤殘留判斷的敏感性為40％左右[5]。

有報(bào)道對(duì)于判斷是否有腫瘤殘留PET/CT檢查較常規(guī)CT檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。

PET/CT的應(yīng)用對(duì)于臨床腫瘤的隨訪和對(duì)治療后的療效評(píng)價(jià)意義明確，較CT和MRI檢查對(duì)腫瘤的檢出率又有明顯提高，且PET/CT是功能代謝顯像和解剖影像的融合，較單純PET顯像具有更精確的解剖定位。

有報(bào)道PET/CT對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的敏感性為50％。

55％[6,7]，它對(duì)于高分化的腫瘤敏感性低于分化差的腫瘤，對(duì)轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤診斷敏感性為90％～100％，對(duì)RFA治療后的腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的判斷敏感性可達(dá)到100％[8]。

PET/CT結(jié)合運(yùn)用影像融合技術(shù)和PET的功能成像的基礎(chǔ)，較CT具有較高的空間分辨率，它不但能發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，同時(shí)可根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果對(duì)照CT掃描。

在CT導(dǎo)向下行RFA治療，對(duì)于指導(dǎo)TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌具有獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。

本組CT增強(qiáng)掃描檢查的陽(yáng)性率約為52.6％，PET/CT陽(yáng)性率為89.5％，后者較常規(guī)CT檢查的陽(yáng)性率明顯增高。

因此可認(rèn)為對(duì)于介入治療(TACE聯(lián)合RFA治療)的患者，如果AFP進(jìn)行性升高，CT雙期增強(qiáng)掃描難以判斷，可行培PET/CT檢查，以了解腫瘤是否存在殘留或復(fù)發(fā)。

PET/CT檢查的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)它具有空間分辨率高、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，對(duì)于陽(yáng)性病例，可根據(jù)PET/CT的檢查結(jié)果對(duì)應(yīng)消融治療時(shí)CT掃描層面，及時(shí)行CT導(dǎo)向下的RFA治療，從而得到最佳的治療效果。

在完成RFA治療后，部分病灶周圍可能存炎性反應(yīng)和水腫帶，這種情況下PET/CT檢查可能存在假陽(yáng)性，可進(jìn)行PET/CT隨訪觀察，如3個(gè)月后仍然存在上述所謂的反應(yīng)帶或上述范圍較以前增大，這時(shí)可認(rèn)為是腫瘤殘留．需要進(jìn)一步治療[5]。

PET/CT檢查結(jié)果難以與臨床表現(xiàn)相符合(AFP水平升高時(shí)PET/CT檢查結(jié)果仍為陰性)時(shí)，可通過(guò)DSA造影檢查判斷是否存在腫瘤殘留。

本組中有2例是通過(guò)DSA造影檢查明確為腫瘤殘留并通過(guò)穿刺活檢證實(shí)。

從初步結(jié)果分析來(lái)看，PET/CT判斷原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療后是否存在腫瘤殘留和指導(dǎo)CT導(dǎo)向下的RFA治療和較常規(guī)CT增強(qiáng)掃描具有明顯優(yōu)勢(shì)。

原發(fā)性肝癌在完成TACE序貫聯(lián)合RFA治療的隨訪過(guò)程中，懷疑腫瘤復(fù)發(fā)或殘留的情況下，首先運(yùn)用CT檢查，如出現(xiàn)鑒別困難時(shí)，再行PET/CT檢查，這對(duì)于診斷和指導(dǎo)RFA治療均有重要意義。

圖一：

術(shù)前PET/CT評(píng)價(jià)圖二：

TACE術(shù)后PET/CT評(píng)價(jià)圖三：

再行RFA術(shù)后PET/CT評(píng)價(jià)[參考文獻(xiàn)][1]RoseDM，AllegraDP，BostickPJ，eta1．Radiofrequencyablation：

anovelprimaryandadjunctiveablativetechniqueforhepaticmalignancies[J]．AmSurg，1999，65(11)：

1009-1014．[2]吳沛宏，張福君，趙明，等．肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合cT導(dǎo)向射頻消融術(shù)治療中晚期肝癌的評(píng)價(jià)