NICU常見疾病護理診斷和護理措施1

/NICU常見疾病護理常規(guī)早產兒護理診斷：有窒息的危險與嗆奶、嘔吐有關。有體溫改變的危險與體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善有關。 營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吸吮、吞咽、消化功能有關。自主呼吸受損與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無力有關。有感染的危險與新生兒免疫功能不足與皮膚黏膜屏障功能差有關。護理常規(guī)：1.維持體溫穩(wěn)定根據早產兒的體重、成熟度與病情，給予不同的保暖措施，加強體溫檢測。維持室溫在24~26℃、相對濕度在55%~65%。2.合理喂養(yǎng)盡早開奶，以防止低血糖。提倡母乳喂養(yǎng)，無法喂養(yǎng)者以早產兒配方乳為宜。吸吮能力差和吞咽不協調者可用間歇鼻飼喂養(yǎng)、持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)，能量不足者以靜脈高營養(yǎng)補充并合理安排。每天詳細記錄入量、準確測量體重，以便分析、調整喂養(yǎng)方案，滿足能力需求。3.維持有效呼吸保持呼吸道通暢，早產兒仰臥時可在肩下放置小的軟枕，避免頸部彎曲、呼吸道梗阻。出現發(fā)紺時應查明原因，同時給予吸氧，吸入氧濃度以維持動脈血氧分壓50~70mmHg（6.7~9.3kpa）或經皮血氧飽和度在85%~93%為宜。呼吸暫停者給予拍打足底、托背、刺激皮膚等處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停的發(fā)生。反復發(fā)作者可遵囑給予氨茶堿靜脈輸注。4.密切觀察病情注意觀察患兒的進食情況、精神反應、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢的溫度等情況。嚴格控制補液速度，定時巡回記錄，防止高血糖、低血糖發(fā)生。5.預防感染嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格控制入室人數，室內物品定期更換消毒，防止交叉感染。強化洗手意識，每次接觸早產兒前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，嚴格控制醫(yī)源性感染。健康教育：指導父母如何沖調奶粉、如何沐浴、何時預防接種、何時門診隨訪等，以使他們得到良好的信息支持和樹立照顧患兒的信心。小于胎齡兒護理診斷窒息的危險與宮內慢性缺氧有關。體溫調節(jié)無效與皮下脂肪缺乏有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與宮內營養(yǎng)不良有關。焦慮與患兒的高危狀態(tài)和因宮內營養(yǎng)不良引起的認知受損有關。護理措施積極復蘇，密切觀察呼吸情況維持體溫穩(wěn)定調節(jié)環(huán)境溫度至中性溫度，加蓋棉被，必要時放入暖箱中，維持體溫在正常范圍，減少能量消耗。維持血糖穩(wěn)定盡早開奶。小于胎齡兒生后即應測血糖，偏低者可與生后1~2小時內喂糖水或靜脈滴注葡萄糖溶液。促進親子關系大于胎齡兒護理診斷有窒息的危險與胎兒過大、難產有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與糖尿病母親的嬰兒易出現低血糖有關。護理措施維持呼吸功能由于產傷，有些大于胎齡兒在建立呼吸時有一定困難。應密切觀察呼吸情況，必要時應予吸氧。喂養(yǎng)盡早開奶，與時提供營養(yǎng)，防止低血糖。健康教育新生兒窒息護理診斷自主呼吸受損與羊水、氣道分泌物吸入導致低氧血癥和高碳酸血癥有關。體溫過低與缺氧有關。焦慮與病情危重與預后不良有關。護理措施1．維持自主呼吸：

(1)復蘇：積極配合醫(yī)生，按A、B、C、D、E程序進行復蘇。A是通暢氣道：①保暖；②減少散熱；③安置體位；④清除呼吸道。

B是建立呼吸：①觸覺刺激；②復蘇器加壓給氧；③喉鏡下經喉氣管插管。

C是恢復循環(huán)：胸外心臟按壓。

D是藥物治療：①建立有效的靜脈通路；②保證藥物應用。

E是評價。(2)加強監(jiān)護：患兒取側臥位，嚴密監(jiān)測各項生命體征變化，并記錄。

2．保暖：可將患兒置于遠紅外保暖床上，病情穩(wěn)定后，置暖箱中或用暖水袋保暖，維持肛溫36.5-37℃。

3．預防感染：嚴格執(zhí)行各種無菌操作，勤洗手，保持環(huán)境清潔。

4．安慰家長：耐心細致地解答病情，介紹有關疾病知識，減輕家長恐懼心理。新生兒缺氧缺血性腦病護理診斷低效性呼吸型態(tài)與缺氧缺血致呼吸中樞損害有關。潛在并發(fā)癥顱內壓升高、呼吸衰竭。有廢用綜合征的危險與缺氧缺血導致的后遺癥有關。護理措施：1.給氧與時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。2.監(jiān)護嚴密監(jiān)護患兒的呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等，注意觀察患兒的神志、瞳孔、前囟張力與抽搐等癥狀，觀察藥物反應。3.亞低溫治療的護理（1）降溫：亞低溫治療師采用循環(huán)水冷卻法進行選擇頭部降溫，起始水溫保持10~15℃，直至體溫降至35.5℃時開啟體部保暖，頭部采用覆蓋鋁箔的塑料板反射熱量。（2）維持：亞低溫治療是使頭顱溫度維持在34~35℃，由于頭部的降溫，體溫亦會相應的下降，易引起新生兒硬腫癥等并發(fā)癥，因此在亞低溫治療的同時必須注意保暖，可給予遠紅外或熱水袋保暖。（3）復溫：亞低溫治療結束后，必須給予復溫。復溫宜緩慢，>5小時，保證體溫上升速度不高于0.5℃/小時，避免快速復溫引起的低血壓，因此復溫的過程中仍須肛溫監(jiān)測。體溫恢復正常后，須每4小時測體溫1次。（4）監(jiān)測：在進行亞低溫治療的過程中，給予持續(xù)的動態(tài)心電監(jiān)護、肛溫監(jiān)測、SpO2監(jiān)測、呼吸監(jiān)測與每小時測量血壓，同時觀察患兒的面色、反應、末梢循環(huán)情況，總結24小時的出入液量，并作好詳細記錄。新生兒顱內出血護理診斷潛在并發(fā)癥顱內壓升高。低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞受損有關。有窒息的危險與驚厥、昏迷有關。體溫調節(jié)無效與體溫調節(jié)中樞受損有關。護理措施1.密切觀察病情，降低顱內壓（1）嚴密觀察病情，注意生命體征、神態(tài)、瞳孔變化。密切觀察呼吸型態(tài)，與時清除呼吸道分泌物，并避免外界因素阻礙患兒氣道的通暢。仔細耐心觀察驚厥發(fā)生的時間、性質。與時記錄陽性體征并與醫(yī)生取得聯系。（2）保持絕對靜臥，抬高頭部，減少噪聲，一切必要的治療、護理操作要輕、穩(wěn)、準，盡量減少對患兒移動和刺激、減少反復穿刺，防止加重顱內出血。2.合理用氧根據缺氧程度予用氧，注意用氧的方式和濃度，維持血氧飽和度在85%~95%即可，防止氧濃度過高或用氧時間過長導致的氧中毒癥狀。呼吸衰竭或揚中的呼吸暫停時需氣管插管、機械通氣并做好相關護理。3.維持體溫穩(wěn)定體溫過高時應予物理降溫，體溫過低時用遠紅外床、暖箱或熱水袋保暖。健康教育：向家長解答病情、減輕緊張情緒；如有后遺癥，鼓勵堅持治療和隨訪，教會家長給患兒功能訓練的技術，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。新生兒肺透明膜病護理診斷自主呼吸受損與PS缺乏導致的肺不張、呼吸困難有關。氣體交換受損與肺泡缺乏PS、肺泡萎陷與肺透明膜形成有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入量不足有關。有感染的危險與抵抗力降低有關。護理措施保持呼吸道通暢體位正確，頭稍后仰，使氣道伸直。與時清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠是可給予霧化吸入后吸痰。供氧保暖環(huán)境溫度維持在22~24℃，膚溫在36~36.5℃，相對濕度在55%~65%，減少水分損耗。喂養(yǎng)保證營養(yǎng)供給，不能吸乳、吞咽者可用鼻飼法或靜脈補充營養(yǎng)。預防感染做好各項消毒隔離工作。健康教育胎糞吸入綜合征護理診斷：清理呼吸道無效與胎糞吸入有關。氣體交換受損與氣道阻塞、通氣障礙等。護理常規(guī)：1.保持呼吸道通暢與時有效清除吸入物，維持正常通氣功能。2.合理用氧選擇與病情相適應的用氧方式，維持有效吸氧，改善呼吸功能。3.保暖和喂養(yǎng)注意保溫，細心喂養(yǎng)，供給足夠的能量。4.密切觀察病情如患兒出現煩躁不安、心率加快、呼吸急促、肝臟在短時間內迅速增大時，提示可能合并心力衰竭，應立即吸氧，遵醫(yī)囑給予強心、利尿藥物，控制補液量和補液速度；如患兒突然出現氣促、呼吸困難、青紫加重時，有合并氣胸或縱隔氣腫的可能，應立即做好胸腔穿刺與胸腔閉式引流準備。健康教育：向家長講述疾病的有關知識和護理要點，與時讓家長了解患兒的病情，做好家長的心理護理。感染性肺炎護理診斷清理呼吸道無效與呼吸急促，患兒咳嗽反射功能不良與無力排痰有關。氣體交換受損與肺部炎癥有關。體溫調節(jié)無效與感染后機體免疫反應有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難、消耗增加有關。護理措施保持呼吸道通暢與時有效清除呼吸道分泌物，加強呼吸道管理，定時翻身、拍背、體位引流。合理用氧，改善呼吸功能根據病情和血氧監(jiān)測情況采用鼻導管、面罩、頭罩等方法給氧，使PaQ2維持在60~80mmHg(7.9~10.6kPa)；重癥并發(fā)呼吸衰竭者，給予正壓通氣。維持體溫正常供給足夠的能量與水分密切觀察病情新生兒敗血癥護理診斷體溫調節(jié)無效與感染有關。皮膚完整性受損與臍炎、膿皰瘡等感染性病灶有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吸吮無力、納差與攝入不足有關。護理措施維持體溫恒定當體溫低或不升時，與時予保暖措施；當體溫過高時，與物理降溫與喂開水，一般不予降溫藥物。保證抗菌藥物有效進入體內，注意藥物毒副作用。與時處理局部病灶保證營養(yǎng)供給觀察病情加強巡視健康教育指導家長正確喂養(yǎng)和護理患兒，保持皮膚的清潔。新生兒破傷風護理診斷有窒息的危險與呼吸肌、喉肌痙攣有關。喂養(yǎng)困難與面肌痙攣、張口困難有關。有受傷的危險與反復抽搐有關。體溫過高與骨骼肌強直性痙攣產熱增加、感染有關。護理措施控制痙攣，保持呼吸道通暢藥物應用：遵醫(yī)囑注射破傷風抗毒素（用前須做皮試）、鎮(zhèn)靜劑量等。建立靜脈通路：盡可能應用留置針，避免反復穿刺給患兒造成不良刺激，保證止痙藥物順利進入體內。病室環(huán)境要求避光、隔音。減少不必要的刺激。用氧：有缺氧、紫紺者間歇用氧，但避免鼻導管給氧，可選用頭罩給氧，氧流量至少5L/min,避免流量過低引起頭罩內C02潴留。當病情好轉，缺氧改善后應與時停止用氧，避免氧療并發(fā)癥。密切觀察病情變化臍部護理1）用消毒剪刀剪去殘留臍帶的遠端并重新結扎，近端用3%雙氧水或1:4000高錳酸鉀液清洗后涂以碘酒。保持臍部清潔、干燥。遵醫(yī)囑用破傷風抗毒素3000單位做臍周封閉，以中和未進入血流的游離毒素。保證營養(yǎng)早期予靜脈營養(yǎng)以保證能量供給。防止繼發(fā)感染和損傷口腔護理皮膚護理健康教育新生兒梅毒護理診斷皮膚完整性受損疼痛焦慮護理措施心理護理治療新生兒梅毒首先要取得家長的配合。進行有關本病的健康教育，解除其思想顧慮。消毒隔離做好消毒隔離工作，防止交叉感染。皮膚護理必要時置暖箱、穿單衣以便護理操作。加強臀部護理，保持全身皮膚清潔干燥，防止皮膚感染。梅毒假性麻痹護理梅毒假性麻痹的患兒常常出現哭鬧、煩躁不安，護士必須檢查全身情況，發(fā)現異常與時處理。健康教育經治療患兒全身癥狀好轉，皮膚斑丘疹完全消失，體檢后予以接種乙肝疫苗和卡介苗。指導定期復查，進行追蹤觀察血清學試驗，以保證患兒得到正確的、全程的、徹底的治療。新生兒黃疸護理診斷潛在并發(fā)癥膽紅素腦病。知識缺乏缺乏黃疸護理的有關知識。護理措施觀察病情，做好相關護理密切觀察病情：注意皮膚黏膜、鞏膜的色澤，注意神經系統的表現，觀察大小便次數、量與性質。喂養(yǎng)：黃疸期間常表現為吸吮無力、納差，應耐心喂養(yǎng)，按需要調整喂養(yǎng)方式如少量多次、間歇喂養(yǎng)等，保證奶量攝入。針對病因的護理，預防核黃疸的發(fā)生實施光照療法和換血療法，并做好相應護理。遵醫(yī)囑給予白蛋白和酶誘導劑。糾正酸中毒，以利于膽紅素和白蛋白的結合，減少膽紅素腦病的發(fā)生。合理安排補液計劃，根據不同補液內容調節(jié)相應的速度，切忌快速輸入高滲性藥物，以免血腦屏障暫時開放，使已與白蛋白聯結的膽紅素也進入腦組織。健康教育新生兒寒冷損傷綜合征護理診斷體溫過低營養(yǎng)失調有感染的危險皮膚完整性受損護理措施復溫目的是在體內產熱不足的情況下，通過提高環(huán)境溫度，以恢復和保持正常體溫。合理喂養(yǎng)輕者能吸吮者可經口喂養(yǎng)；吸吮無力者用滴管、鼻飼或靜脈營養(yǎng)保證能量供給。保證液體供給，嚴格控制補液速度預防感染觀察病情健康教育新生兒壞死性小腸結腸炎護理診斷體溫過高腹脹腹瀉體液不足護理措施監(jiān)測體溫減輕腹脹、腹痛、控制腹瀉立即禁食，腸脹氣明顯者行胃腸減壓，觀察腹脹消退情況與引流物色、質、量。觀察有無嘔吐，記錄嘔吐物的色、質與量。做好口腔護理。遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。密切觀察病情補充液體，維持營養(yǎng)健康教育新生兒低血糖護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關。潛在并發(fā)癥呼吸暫停。護理措施喂養(yǎng)生后能進食者盡早喂養(yǎng)，根據病情給予10%葡萄糖或吸吮母乳。早產兒或窒息兒盡快建立靜脈通路，保證葡萄糖輸入。監(jiān)測定期監(jiān)測血糖觀察病情變化。新生兒高血糖護理診斷有體液不足的危險與多尿有關。有皮膚完整性受損的危險與多尿、糖尿有關。護理措施維持血糖穩(wěn)定嚴格控制輸注葡萄糖的量與速度，監(jiān)測血糖變化。觀察病情注意體重和尿量的變化，遵醫(yī)囑與時補充電解質溶液，以糾正電解質紊亂。做好臀部護理勤換尿布，保持會陰部清潔干燥。先天性巨結腸護理診斷便秘營養(yǎng)失調：低于機體需要量與便秘、腹脹引起食欲下降有關。生長發(fā)育改變與由于腹脹、嘔吐、便秘使患兒食欲下降，影響營養(yǎng)物質吸收有關。知識缺乏家長缺乏疾病治療與護理的有關知識。護理措施術前護理清潔腸道、解除便秘改善營養(yǎng)觀察病情做好術前準備健康教育術后護理1）常規(guī)護理禁食致腸蠕動功能恢復；胃腸減壓防止腹脹；記尿量；更換傷口輔料以防感染；按醫(yī)囑應用抗生素。2）觀察病情3）健康教育先天性膽道閉鎖和膽管擴張癥護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量生長發(fā)育遲緩慢性疼痛有感染的危險護理措施術前護理改善營養(yǎng)狀況按醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、全血或血漿、脂肪乳、氨基酸以改善患兒營養(yǎng)狀況與貧血。做好腸道術前準備心理護理術后護理常規(guī)護理監(jiān)測生命體征，麻醉清醒后即取頭高位或半臥位保持引流通暢飲食護理術后應盡早恢復母乳喂養(yǎng)。并發(fā)癥的處理膽瘺與腹部切開裂開是術后主要的并發(fā)癥，術后高度腹脹導致腹內壓過高是切開裂開的直接原因。持續(xù)胃管、肛管減壓，能促進腸蠕動盡早恢復；腹帶保護等是減輕腹脹，防止切口裂開的有效方法。心理護理先天性直腸肛管畸形護理診斷排便異常有感染的危險護理措施術前按腹部手術常規(guī)護理。禁食，建立靜脈通道，糾正水電解質、酸堿失衡，腹脹明顯給予胃腸減壓；向家長說明選擇治療方法的目的，解除其心理負擔，爭取對治療和護理的支持與配合。術后護理1）常規(guī)護理禁食致腸蠕動功能恢復；胃腸減壓防止腹脹；記尿量；更換傷口輔料以防感染；按醫(yī)囑應用抗生素。2）觀察病情3）健康教育先天性心臟病護理診斷活動無耐力生長發(fā)育遲緩有感染的危險潛在并發(fā)癥心力衰竭、感染性心內膜炎、腦血栓。焦慮護理措施建立合理的生活制度安排好患兒作息時間，保證睡眠、休息，更具病情安排適當活動量，減少心臟負擔。供給充足營養(yǎng)注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質和維生素，保證營養(yǎng)需要，以增強體質，提高對手術的耐受。預防感染注意體溫變化，注意保護性隔離，以免交叉感染。注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生心理護理健康教育急性顱內壓增高護理診斷頭痛與顱內壓增高有關有窒息的危險與意識障礙有關潛在并發(fā)癥腦疝、呼吸暫停護理措施避免顱內壓增高加重保持患兒絕對安靜，避免躁動、劇烈咳嗽，檢查和治療盡可能