2015年子宮內(nèi)膜異位癥診治新進(jìn)展

2015年子宮內(nèi)膜異位癥的診治新進(jìn)展子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，具有性激素依賴的特點(diǎn)。一、發(fā)病機(jī)制以Sampson經(jīng)血逆流種植為主導(dǎo)理論，逆流至盆腔的子宮內(nèi)膜需經(jīng)黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發(fā)生病變；在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用，即“在位內(nèi)膜決定論”；其他發(fā)病機(jī)制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說以及干細(xì)胞理論等。相關(guān)基因的表達(dá)和調(diào)控異常、免疫炎癥反應(yīng)以及性激素受體表達(dá)異常等與內(nèi)異癥的發(fā)生密切相關(guān)。內(nèi)異癥有家族聚集性。一級親屬中有內(nèi)異癥患者的婦女發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險升高7～10倍。二、臨床病理類型1.腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥：腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥（peritonealendometriosis）指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植病灶，主要包括紅色病變（早期病變）、棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊性病變）。2.卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarianendometriosis）又根據(jù)子宮內(nèi)膜異位囊腫的大小和粘連情況分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型：囊腫直徑多<2cm，囊壁多有粘連、層次不清，手術(shù)不易剝離。Ⅱ型：又分為A、B、C3種。ⅡA：卵巢表面小的內(nèi)異癥種植病灶合并生理性囊腫如黃體囊腫或?yàn)V泡囊腫，手術(shù)易剝離；ⅡB：卵巢囊腫壁有輕度浸潤，層次較清楚，手術(shù)較易剝離；ⅡC：囊腫有明顯浸潤或多房，體積較大，手術(shù)不易剝離。3.深部浸潤型內(nèi)異癥：深部浸潤型內(nèi)異癥（deepinfiltratingendometriosis，DIE）指病灶浸潤深度≥5mm，包括位于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結(jié)腸壁的內(nèi)異癥病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管。4.其他部位的內(nèi)異癥：其他部位的內(nèi)異癥（otherendometriosis）包括瘢痕內(nèi)異癥（腹壁切口及會陰切口）以及其他少見的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等部位的內(nèi)異癥。三、臨床表現(xiàn)1.內(nèi)異癥的臨床癥狀具有多樣性：最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛門墜痛等。痛經(jīng)常是繼發(fā)性，進(jìn)行性加重。臨床表現(xiàn)中也可有月經(jīng)異常。婦科檢查典型的體征是宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)以及附件粘連包塊。2.侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有其他癥狀：腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腸梗阻。膀胱內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴(kuò)張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失。如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，可有高血壓癥狀。3.不孕：40%～50%的患者合并不孕。4.盆腔結(jié)節(jié)及包塊：17%～44%的患者合并盆腔包塊（子宮內(nèi)膜異位囊腫）。5.其他表現(xiàn)：肺及胸膜內(nèi)異癥可出現(xiàn)經(jīng)期咯血及氣胸。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口、會陰切口內(nèi)異癥表現(xiàn)為瘢痕部位結(jié)節(jié)、與月經(jīng)期密切相關(guān)的疼痛。四、診斷1.臨床癥狀和體征。2.影像學(xué)檢查：彩超檢查，主要對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷有價值，典型的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的超聲影像為無回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn)；經(jīng)陰道或直腸超聲、CT及MRI檢查對浸潤直腸或陰道直腸隔的深部病變的診斷和評估有一定意義。3.腹腔鏡檢查：目前，內(nèi)異癥診斷的通行手段是腹腔鏡下對病灶形態(tài)的觀察，術(shù)中要仔細(xì)觀察盆腔，特別是宮骶韌帶、卵巢窩這些部位。確診需要病理檢查，組織病理學(xué)結(jié)果是內(nèi)異癥確診的基本證據(jù)（但臨床上有一定病例的確診未能找到組織病理學(xué)證據(jù)）；病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，伴有炎癥反應(yīng)及纖維化。4.血清CA125水平檢測：CA125水平檢測對早期內(nèi)異癥的診斷意義不大。CA125水平升高更多見于重度內(nèi)異癥、盆腔有明顯炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。5.可疑膀胱內(nèi)異癥或腸道內(nèi)異癥：術(shù)前應(yīng)行膀胱鏡或腸鏡檢查并行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫瘤?；顧z診斷內(nèi)異癥的概率為10%～15%。五、臨床分期及內(nèi)異癥生育指數(shù)1.ASRM分期：目前，常用的內(nèi)異癥分期方法是美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM）分期，即1996年第3次修訂的美國生育學(xué)會修訂的內(nèi)異癥分期（r-AFS）。ASRM分期主要根據(jù)腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的范圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進(jìn)行評分；共分為4期：Ⅰ期（微小病變）：1～5分；Ⅱ期（輕度）：6～15分；Ⅲ期（中度）：16～40分；Ⅳ期（重度）：>40分。評分方法見表1。ASRM分期是目前國際上最普遍使用的內(nèi)異癥臨床分期，其主要缺陷是對患者的妊娠結(jié)局、疼痛癥狀、復(fù)發(fā)無很好的預(yù)測性。2.內(nèi)異癥生育指數(shù)：內(nèi)異癥生育指數(shù)（endometriosisfertilityindex，EFI）主要用于預(yù)測內(nèi)異癥合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)分期后的自然妊娠情況，評分越高，妊娠概率越高。預(yù)測妊娠結(jié)局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合并子宮腺肌病。見表2。六、治療總則1.治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)。2.治療的基本考慮：治療方案要基于以下因素：（1）年齡；（2）生育要求；（3）癥狀的嚴(yán)重性；（4）既往治療史；（5）病變范圍；（6）患者的意愿。治療措施應(yīng)個體化。對盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對待。3.治療方法：可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療及輔助治療（如輔助生殖技術(shù)治療）等。七、手術(shù)治療（一）手術(shù)治療的目的手術(shù)治療的目的：（1）切除病灶；（2）恢復(fù)解剖。（二）手術(shù)種類及選擇原則1.保守性手術(shù)：即病灶切除術(shù)。保留患者的生育功能，手術(shù)盡量切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫以及分離粘連。適合于年齡較輕或需要保留生育功能者。保守性手術(shù)以腹腔鏡作為首選。2.子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除全子宮、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者。3.子宮切除術(shù)：切除全子宮，保留卵巢。主要適合無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。4.神經(jīng)阻斷手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)（LUNA）、骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN）。由于手術(shù)的治療效果不夠理想，以及手術(shù)的風(fēng)險，目前已經(jīng)不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式。（三）手術(shù)前準(zhǔn)備1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估。2.充分的理解、認(rèn)知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險、手術(shù)損傷特別是泌尿系統(tǒng)以及腸道損傷的可能性。3.對DIE患者，應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備。4.陰道直腸隔內(nèi)異癥患者，術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查，必要時行腸鏡檢查及活檢以除外腸道本身的病變。有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術(shù)前要常規(guī)檢查輸尿管、腎是否有積水，如果有輸尿管腎盂積水，要明確積水的部位及程度以及腎功能情況。5.必要時泌尿外科及普通外科的協(xié)助。（四）手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn)1.充分暴露手術(shù)視野。如有盆腔粘連，應(yīng)首先分離盆腔粘連，以恢復(fù)解剖。2.腹膜型內(nèi)異癥盡量切除或破壞病灶，達(dá)到減滅病灶的目的?？蛇M(jìn)行燒灼、汽化或切除。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選囊腫剔除術(shù)，術(shù)中應(yīng)先分離與周圍的粘連，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體，并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后剝除囊壁。創(chuàng)面以低功率的電凝或縫合止血。手術(shù)時要注意組織的解剖層面，盡量保護(hù)正常的卵巢組織。3.DIE處理比較困難。病變未侵犯直腸或結(jié)腸壁，盡量切除病灶；如果有腸壁浸潤，但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或腸段，以病灶減滅為宜。如果病灶大，造成腸狹窄甚至腸梗阻或者周期性便血，則酌情進(jìn)行腸壁切除加腸壁縫合或者腸段切除加吻合術(shù)（segmental