肝吸蟲患者的護(hù)理查房

肝吸蟲患者的護(hù)理查房主要內(nèi)容一.案例分析二.

肝吸蟲定義三.護(hù)理措施一、案例分析1.基本資料患者XXX，男，XX歲，因“反復(fù)右上腹脹痛4年余”于XXXX年XX月7日門診步行入院，代訴患者既往有吃魚生史多年。入院時(shí)病人神志清醒，腹稍膨隆，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，全身皮膚無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍。T36℃，P102次/分，R20次/分，BP136/83mmHg。2.入院診斷：1.膽囊結(jié)石伴膽囊炎一、案例分析輔助檢查：XX第二人民醫(yī)院腹部CT：1：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；2：膽結(jié)石3：慢性膽囊炎一、案例分析治療過(guò)程XX-11入院后予氣管插管全麻下行腹腔鏡下膽總管切開取石，膽道探查，膽囊切除術(shù)，T管引流術(shù)，腸粘連松解術(shù)，腸排列術(shù)。XX-21反復(fù)出現(xiàn)血壓低，精神差，急查血常規(guī)：白細(xì)胞24.77*10^9/L,紅細(xì)胞2.81*10^12/L,血紅蛋白86g/L,血小板483*10^9/L,中性細(xì)胞百分比85.3%,凝血酶原時(shí)間15.9sec,凝血酶原時(shí)間1.38，D-二聚體4.064ug/ml,C-反應(yīng)蛋白3.25mg/L,鉀5.57mmol/L,鈉123.12mmol/L,鎂1.23mmol/L,磷1.86mmol/L,氯93.13mmol/L,尿素44.66mmol/L,肌酐341umol/L,尿酸1065umol/L,總膽紅素27.70umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶532.4U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶207U/L,淀粉酶598.2U/L,脂肪酶862U/L,降鈣素原0.82ng/ml，肝腎功能損害明顯，血色素較前下降，急性胰腺炎，考慮出現(xiàn)MODS,休克，于轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。XX-22床邊CRRT治療并床邊表麻下行十二指腸球部出血硬化劑注射術(shù)。XX-25生命征平穩(wěn)，予轉(zhuǎn)普外二區(qū)繼續(xù)治療。XX-07病人出現(xiàn)納差，偶有嘔吐，復(fù)查炎癥指標(biāo)較前上升，腎功能提示腎功能衰竭，予轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。二、肝吸蟲1.肝吸蟲的定義：華枝睪吸蟲Clonorchis

sinensis(Cobbold,1875)Looss,1907,簡(jiǎn)稱華支睪吸蟲，又稱肝吸蟲（liverfluke），華肝蛭。成蟲寄生于人體的肝膽管內(nèi)，可引起華支睪吸蟲病（Clonorchiasis），又稱肝吸蟲病。本蟲于1874年首次在加爾各答一華僑的膽管內(nèi)發(fā)現(xiàn)，1908年才在我國(guó)證實(shí)該病存在。1975年在我國(guó)湖北江陵西漢古尸糞便中發(fā)現(xiàn)本蟲蟲卵，繼之又在該縣戰(zhàn)國(guó)楚墓古尸見該蟲卵，從而證明華支睪吸蟲病在我國(guó)至少已有2300年以上歷史。

二、肝吸蟲華支睪吸蟲病的危害性主要是患者的肝臟受損。病變主要發(fā)生于肝臟的次級(jí)膽管。成蟲在肝膽管內(nèi)破壞膽管上皮及粘膜下血管，蟲體在膽道寄生時(shí)的分泌物、代謝產(chǎn)物和機(jī)械刺激等因素可引起膽管內(nèi)膜及膽管周圍的超敏反應(yīng)及炎性反應(yīng)，出現(xiàn)膽管局限性的擴(kuò)張及膽管上皮增生。病理研究表明

華支睪吸蟲，受華支睪吸蟲感染的膽管呈腺瘤樣病變。感染嚴(yán)重時(shí)在門脈區(qū)周圍可出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞的萎縮變性，甚至形成膽汁性肝硬化。由于膽管壁增厚，管腔相對(duì)狹窄和蟲體堵塞膽管，可出現(xiàn)膽管炎、膽囊炎或阻塞性黃疸。由于膽汁流通不暢，往往容易合并細(xì)菌感染。膽汁中可溶的葡萄糖醛酸膽紅素在細(xì)菌性β-葡萄糖醛酸苷酶作用下變成難溶的膽紅素鈣。這些物質(zhì)可與死亡的蟲體碎片、蟲卵、膽管上皮脫落細(xì)胞等形成膽管結(jié)石。因此華支睪吸蟲常并發(fā)膽道感染和膽石癥，膽石的核心往往可找到華支睪吸蟲卵。華支睪吸蟲病的并發(fā)癥和合并癥很多，有報(bào)道多達(dá)21種，其中較常見的有急性膽囊炎、慢性膽管炎、膽囊炎、膽結(jié)石、肝膽管梗阻等。成蟲偶爾寄生于胰腺管內(nèi)，引起胰管炎和胰腺炎。肝吸蟲的病因及其機(jī)制二、肝吸蟲肝吸蟲的診斷依據(jù)病原學(xué)檢糞檢找到華支睪吸蟲卵是確診的根據(jù)，一般在感染后1個(gè)月可在大便中發(fā)現(xiàn)蟲卵，常用的方法有：(1)涂片法：直接涂片法操作雖然簡(jiǎn)便，但由于所用糞便量少，檢出率不高，且蟲卵甚小，容易漏診。定量透明法（Kato-Katz，甘油紙厚涂片透明法），在大規(guī)模腸道寄生蟲調(diào)查中，被認(rèn)為是最有效的糞檢方法之一，可用于蟲卵的定性和定量檢查。(2)集卵法：此法檢出率較直接涂片法高。集卵法包括漂浮集卵法和沉淀集卵法兩類，沉淀集卵常用水洗離心沉淀法，乙醚沉淀法。(3)十二指腸引流膽汁檢查：引流膽汁進(jìn)行離心沉淀檢查也可查獲蟲卵。此法檢出率接近100%,但技術(shù)較復(fù)雜，一般患者難以接受。臨床上對(duì)病人進(jìn)行膽汁引流治療時(shí)，還可見活成蟲，蟲體表面光滑，卷縮有蠕動(dòng)，根據(jù)形態(tài)特征，可作為診斷的依據(jù)。華支睪吸蟲卵與異形類吸蟲卵在形態(tài)、大小上極為相似，容易造成誤診，應(yīng)注意鑒別。免疫學(xué)診隨著酶、同位素、生物素和膠體金等標(biāo)記技術(shù)和新方法的發(fā)展和應(yīng)用，大大提高了檢測(cè)血清抗體或抗原的敏感性和特異性，使華支睪吸蟲病診斷率大大提高。在臨床輔助診斷和流行病學(xué)調(diào)查中，免疫學(xué)方法已被廣泛應(yīng)用。常用的方法有間接血凝試驗(yàn)（IHA）、間接熒光抗體試驗(yàn)（IFAT）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）等。影像學(xué)診用B型超聲波檢查華支睪吸蟲病患者時(shí)，在超聲像圖上可見多種異常改變，如肝內(nèi)光點(diǎn)粗密欠均，有斑點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀或雪片狀，彌漫性中小膽管不同程度擴(kuò)張、膽管壁粗糙、增厚，回聲增強(qiáng)或膽管比例失常及枯枝狀回聲。盡管聲像圖特異性不強(qiáng)，但與流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)比分析，仍具一定診斷價(jià)值。

CT檢查對(duì)華支睪病診斷也有較大價(jià)值。有資料報(bào)道，在CT照片上，華支睪吸蟲膽道感染具有以下特征：肝內(nèi)膽管從肝門向周圍均勻擴(kuò)張，肝外膽管無(wú)明顯擴(kuò)張；肝內(nèi)管狀擴(kuò)張膽管直徑與長(zhǎng)度比多數(shù)小于1:10；被膜下囊樣擴(kuò)張小膽管以肝周邊分布為主，管徑大小相近，這些是特異性征象；少數(shù)病例膽囊內(nèi)可見不規(guī)則組織塊影。因此認(rèn)為CT是本病較好的影像學(xué)檢查方法。二、肝吸蟲肝吸蟲的臨床表現(xiàn)：輕度感染時(shí)不出現(xiàn)臨床癥狀或無(wú)明顯臨床癥狀，重度感染時(shí)，在急性

期主要表現(xiàn)為過(guò)敏反應(yīng)和消化道不適，包括發(fā)熱、胃痛、腹脹、食欲不振、四肢無(wú)力、肝區(qū)痛、血液檢查嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多等，但大部分患者急性期癥狀不很明顯。

臨床上見到的病例多為慢性期，患者的癥狀往往經(jīng)過(guò)幾年才逐漸出現(xiàn)，一般以消化系統(tǒng)的癥狀為主，疲乏、上腹不適、食欲不振、厭油膩、消化不良、腹痛、腹瀉、肝區(qū)隱痛、頭暈等較為常見。常見的體征有肝腫大，多在左葉，質(zhì)軟，有輕度壓痛，脾腫大較少見。嚴(yán)重感染者伴有頭暈、消瘦、浮腫和貧血等，在晚期可造成肝硬化、腹水，甚至死亡。兒童和青少年感染華支睪吸蟲后，臨床表現(xiàn)往往較重，死亡率較高。除消化道癥狀外，常有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、浮腫、肝腫大和發(fā)育障礙，以至出現(xiàn)侏儒癥。二、肝吸蟲華支睪吸蟲病的并發(fā)癥和合并癥很多，有報(bào)道多達(dá)21種，其中較常見的有急性膽囊炎、慢性膽管炎、膽囊炎、膽結(jié)石、肝膽管梗阻等。成蟲偶爾寄生于胰腺管內(nèi)，引起胰管炎和胰腺炎。此外，國(guó)內(nèi)外一些文獻(xiàn)報(bào)道，華支睪吸蟲感染可引起膽管上皮細(xì)胞增生而致癌變，主要為腺癌。二、肝吸蟲肝吸蟲的健康指導(dǎo)1.合理安排作息時(shí)間，保證充足睡眠，防止便秘，減少有害物質(zhì)的產(chǎn)生，避免應(yīng)用對(duì)肝臟有害的藥物。2.禁止飲酒、吸煙。3.注意保暖，防止感染。4.定期門診隨訪。二、肝吸蟲肝吸蟲病人的護(hù)理【一般護(hù)理】

一般的輕度無(wú)癥狀的患者給予普通飲食即可，中重度有臨床癥狀的患者應(yīng)給予易消化，低脂肪，高蛋白，高維生素的飲食，禁止吃油炸食品，粘性食品，鼓勵(lì)病人多飲水，有腹脹的病人藥少量多餐。二、案例分析3.治療方案完善血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查，定期復(fù)查；糾正貧血、低蛋白血癥及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；有膽囊炎、總膽管堵塞等急性外科并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)即以手術(shù)治療；按特級(jí)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理查體組織查房者主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、護(hù)生責(zé)任護(hù)士、副主任護(hù)師傳遞物品護(hù)士、物品車患者右側(cè)左側(cè)床尾床頭三、護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題1、意識(shí)嗜睡：與血氨升高干擾細(xì)胞代謝及神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)2、體液過(guò)多：與肝功能減退、腎功能衰竭等有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸道消化吸收功能減退、肝臟蛋白合成減少有關(guān)4、皮膚完整性受損：與低蛋白血癥、黃疸、水腫、膽鹽過(guò)高、長(zhǎng)期臥床、有關(guān)5、知識(shí)缺乏：缺乏肝臟疾病及肝吸蟲等的相關(guān)知識(shí)三、護(hù)理措施意識(shí)嗜睡護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病情變化，評(píng)估病人神志狀況，保持呼吸道通暢；2.專人看護(hù)，加用床欄，必要時(shí)提供保護(hù)性約束，防治患者跌倒墜床，合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥；3.做好口腔護(hù)理，給與留置尿管，準(zhǔn)確記錄尿量及性質(zhì)；4.加強(qiáng)臨床支持，去除和避免誘發(fā)因素。三、護(hù)理措施體液過(guò)多與肝功能減退、門靜脈高壓等有關(guān)護(hù)理措施：1）限制鈉鹽、水分的攝入；2）協(xié)助醫(yī)生做好糾正高氯血癥的各項(xiàng)治療；3）遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿消腫的藥物，利尿速度不宜過(guò)快，并注意觀察用藥的效果，準(zhǔn)確記錄出入量；4）避免使用損害腎臟的藥物；5）保證休息。三、護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：給予高熱量、高維生素、低脂肪、易消化食物為主，限制動(dòng)物蛋白的攝入，多食植物蛋白。進(jìn)食不能滿足機(jī)體需要量時(shí)予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充白蛋白、復(fù)方氨基酸，改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況。三、護(hù)理措施皮膚完整性受損：與低蛋白血癥、黃疸、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：翻身Q2H，適當(dāng)按摩骨突處，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄；使用防護(hù)工具，如氣墊床、翻身墊等；每日溫水擦浴，保持床單元及皮膚清潔干燥；注意全身營(yíng)養(yǎng)；觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損等情況發(fā)生。三、護(hù)理措施知識(shí)缺乏：缺乏肝臟疾病及肝吸蟲的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：向病人及家屬介紹肝臟疾病和肝吸蟲的有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)他們認(rèn)識(shí)肝吸蟲的各種誘發(fā)因素并避免；指導(dǎo)病人遵從醫(yī)囑服藥T管引流護(hù)理1、妥善固定管道，防止管道脫出2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染3、保持傷口敷料干燥，若有膽汁滲漏，局部皮膚外涂氧化鋅軟膏，減少膽鹽對(duì)皮膚的刺激。4、保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性狀。取半臥位，利于分泌物引流，若管道堵塞，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。正常膽汁每日量8