無(wú)菌術(shù)和手術(shù)基本操作（外科診療）

微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境。在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥等過(guò)程中，如不采取一定措施，微生物即可通過(guò)直接接觸、飛沫和空氣進(jìn)入傷口，引起感染。外科無(wú)菌術(shù):無(wú)菌術(shù)是針對(duì)感染來(lái)源所采取的一種預(yù)防措施，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理制度所組成滅菌法：一般是指預(yù)先用物理方法，徹底消滅掉與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上所附帶的微生物。（有的化學(xué)品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等，可以殺滅一切微生物，故也可在滅菌法中應(yīng)用）。消毒法：消毒法又稱抗菌法，常指應(yīng)用化學(xué)方法來(lái)消滅微生物，例如器械的消毒，手術(shù)室空氣的消毒，手術(shù)人員的手和臂的消毒以及病人的皮膚消毒。無(wú)菌術(shù)針對(duì)微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施管理制度滅菌法操作規(guī)則消毒法無(wú)菌術(shù)滅菌(Sterilization)是指殺滅一切活的微生物（包括芽孢）消毒(Disinfection)是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物滅菌和消毒均要求殺滅所有致病微生物操作規(guī)則和管理制度為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無(wú)菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措施任何人都應(yīng)嚴(yán)格遵守這些規(guī)定第一節(jié)手術(shù)器械、物品 的滅菌、消毒法（一）高壓蒸氣法設(shè)備高壓蒸氣滅菌器適用范圍

耐高溫物品金屬器械、玻璃、搪瓷、塑料及橡膠制品

各種物品的滅菌時(shí)間不同條件

下排式

壓力102.9kPa

溫度達(dá)121℃

維持20-30′

預(yù)真空式壓力205.8kPa

溫度達(dá)132-134℃

維持4′1.滅菌的包裹不宜過(guò)大：40cm×30cm×30cm滅菌包裹大小高壓蒸氣滅菌注意事項(xiàng)2.滅菌器內(nèi)的包裹排列不宜過(guò)密（柜室容積占有：下排式10-80%、真空式5-90%）3.不用繩扎或過(guò)緊4.包內(nèi)、包外預(yù)置專用滅菌指示紙帶15分鐘達(dá)到滅菌要求5.已滅菌物品應(yīng)注明有效日期，并與未滅菌物品分開（二）化學(xué)氣體滅菌法低溫甲醛蒸氣法：有蒸格的容器內(nèi)，氣體濃度3-11mg/L,溫度50-80℃，滅菌時(shí)間30-60分鐘。（二）化學(xué)氣體滅菌法環(huán)氧乙烷氣體法：濃度450-1200mg/L、溫度37-63℃、1-6h達(dá)滅菌要求，有效期6月。設(shè)備煮沸滅菌器鋁鍋或不銹鋼鍋（去油脂）適用范圍金屬器械、玻璃及橡膠類物品（三）煮沸法滅菌條件

煮沸至100°

持續(xù)15~20分鐘——一般細(xì)菌可殺滅帶芽胞的細(xì)菌需煮沸1小時(shí)以上煮沸滅菌法注意事項(xiàng)①物品必須完全浸沒在水中；②橡膠和絲線類應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸15分鐘即可，以免煮沸過(guò)久影響質(zhì)量；③玻璃類物品要用紗布包好，放入冷水中煮，以免驟熱而破裂；如為注射器，應(yīng)拔出其內(nèi)芯，用紗布包好針筒、內(nèi)芯；④滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間；⑤煮沸器的鍋蓋應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉，以保持沸水溫度。沸點(diǎn)與大氣壓的關(guān)系

1.海拔高度每增高300M，滅菌時(shí)間延長(zhǎng)2分鐘

2.高原地區(qū)可用壓力鍋壓力一般為127.5kPa

最高溫度124℃10分鐘達(dá)到滅菌（四）火燒法容器內(nèi)倒入95%酒精少許，點(diǎn)火直接燃燒，用于金屬器械。適于金屬器械在緊急情況下應(yīng)用。消毒法—藥液浸泡法消毒浸泡時(shí)間30分鐘，滅菌時(shí)間10小時(shí)藥液每周更換一次刀片，剪刀，縫針及顯微器械、內(nèi)鏡的消毒2%戊二醛水溶液75%酒精消毒浸泡30分鐘用途與戊二醛相同，目前多用于已消毒物品的浸泡，以維持消毒狀態(tài)每周過(guò)濾一次，并核對(duì)濃度一次1:1000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液消毒浸泡30分鐘適用于刀片、剪刀及塑料的消毒，效果不如戊二醛溶液目前多用于已消毒的持物鉗的浸泡1:1000氯已定（洗必泰）溶液消毒浸泡30分鐘抗菌作用較新潔爾滅強(qiáng)用途：熏蒸絲線破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)后，手術(shù)室空氣消毒熏蒸時(shí)間：1小時(shí)可達(dá)消毒目的。滅菌需6—12小時(shí)消毒法—甲醛熏蒸法注意事項(xiàng)：浸泡前擦凈器械上的油脂。消毒物品全部浸入溶液。有軸節(jié)的器械，軸節(jié)應(yīng)張開。使用前，用滅菌鹽水將藥液沖洗干凈。甲醛蒸氣熏蒸法適用于手術(shù)時(shí)、治療室、隔離病房或必須進(jìn)行清潔消毒的病房?？蓺鐟腋≡诳諝庵泻鸵栏接谖矬w表面的微生物。消毒法—紫外線法第二節(jié)手術(shù)人員和病人手術(shù)

區(qū)域的準(zhǔn)備

（一）手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備

1．一般準(zhǔn)備換穿清潔拖鞋、衣褲，帶好帽子和口罩，剪短指甲。手、臂部有破損及化膿感染時(shí)，不能參加手術(shù)戴口罩和帽子的方法穿洗手衣褲的方法28×2．外科手消毒

包括清潔和消毒兩步：1.清潔：用皂液按“六步洗手法”徹底

清洗手臂

僅能清除手臂皮膚表面的暫居菌，不能消滅藏在皮膚皺褶、毛囊、皮脂腺內(nèi)的常居菌細(xì)菌，故消毒后還要戴橡膠手套和穿無(wú)菌手術(shù)衣。

30手臂消毒法肥皂刷手法：用肥皂做一般的洗手。用無(wú)菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。手臂消毒法肥皂刷手法一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘。手臂消毒法肥皂刷手法用無(wú)菌毛巾從手到肘部擦干手臂，擦過(guò)肘部的毛巾不可再擦手部。用浸透碘伏的紗布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。手臂消毒法其它刷手法：碘而康刷手法滅菌王刷手法35滅菌王刷手法用流動(dòng)水潤(rùn)濕雙手臂至肘上10cm。用一塊無(wú)菌海綿（或毛刷）蘸“詩(shī)樂氏”溶液3—5ml，從指尖到肘上10cm處行揉搓3分鐘（同按傳統(tǒng)的常規(guī)肥皂刷手法行洗手3分鐘）。揉搓時(shí)要注意去除甲緣、甲溝處污穢，并用清水沖去污沫。用無(wú)菌巾拭干手臂。用“滅菌王”溶液的紗布球涂抹手臂一遍（從手指尖到肘上6cm處），讓其自然干燥，即可穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套，毋需浸泡手臂。09:2336外科洗手后保持拱手或與拱手相仿的姿勢(shì)3．穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套的方法

防止皮膚皺褶、毛囊、皮脂腺內(nèi)的細(xì)菌在手術(shù)中污染

⑴穿無(wú)菌衣⑵戴無(wú)菌手套

09:2338

巡回護(hù)士協(xié)助穿衣40折疊式手術(shù)衣

將腰帶交洗手護(hù)士去前方打結(jié)41系腰帶戴無(wú)菌手套將右手插入右手手套內(nèi).已帶好手套的右手指插入左手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口.用無(wú)菌鹽水沖洗手套外面的滑石粉。43注意事項(xiàng)?。?！

未戴手套的手不能接觸手套的外面

已戴手套的手不可接觸未戴手套的手（二）病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備目的：清滅切口處及其周圍皮膚上的暫居菌，抑制常居菌的移動(dòng)。手術(shù)前日：去毛發(fā)、去污、沐浴用2.5%~3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，用70%的酒精涂擦2遍，將碘酊擦凈患者手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備

皮膚消毒

根據(jù)手術(shù)部位、范圍進(jìn)行消毒。必須按正規(guī)的方法操作鋪無(wú)菌巾和大無(wú)菌單，以保護(hù)手術(shù)部位不受污染。皮膚的一般準(zhǔn)備目的是消滅手術(shù)區(qū)皮膚上的細(xì)菌。術(shù)前洗澡、更衣等一般性的清潔衛(wèi)生。重視手術(shù)區(qū)皮膚的清潔清潔時(shí)間以接近手術(shù)時(shí)為佳。小兒除頭部以外可不剃毛。目前，臨床手術(shù)中主要使用含活性碘的碘伏消毒皮膚，對(duì)皮膚刺激小，可長(zhǎng)時(shí)間留在皮膚上，消毒抑菌持久。注意事項(xiàng)：

1.消毒時(shí)自手術(shù)區(qū)中心向四周涂擦，感染部位和肛門區(qū)手術(shù)是從周邊向感染或肛門區(qū)涂擦。已接觸污染區(qū)的藥液紗布不得返涂擦清潔區(qū)。

2.范圍是切口周圍15厘米。對(duì)嬰兒面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可用刺激性小，作用較持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒，植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒用70%酒精涂擦2遍。鋪無(wú)菌單：保護(hù)手術(shù)野方法：先鋪四塊小的治療巾，固定，再鋪中單兩塊，最后鋪大單，頭側(cè)應(yīng)蓋過(guò)麻醉架，兩邊及足側(cè)應(yīng)超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊緣30cm。如果鋪巾的位置不對(duì)，則只可由內(nèi)向外移，而不能由外向內(nèi)移。鋪中單和小單后，應(yīng)再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液），然后穿手術(shù)衣和戴手套，最后才能鋪大單。

方巾注意鋪單順序！為什么？中單中單孔巾（右）胸部手術(shù)

腹部手術(shù)

腹股溝和陰囊部手術(shù)

（左）腎部手術(shù)

會(huì)陰及肛門部手術(shù)

第三節(jié)手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則1.手術(shù)人員手術(shù)中手不能接觸背部、腰部以下和肩部以上，這些區(qū)域?qū)儆谟芯貛АＪ忠膊荒芙佑|手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單2024/8/212024/8/212.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品，墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊緣以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用，按污染物處理。

3.手套破損或污染應(yīng)更換。前臂及肘部污染應(yīng)更換手術(shù)衣，布單濕透應(yīng)加蓋干的無(wú)菌單70手術(shù)中調(diào)換位置背靠背×4.同側(cè)手術(shù)人員調(diào)換位置，應(yīng)先后退一步，背靠背再轉(zhuǎn)身到另一位置，防觸非無(wú)菌區(qū)。5.手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸、腹等體腔，待核對(duì)器械、敷料數(shù)無(wú)誤后，才能關(guān)閉切口6.切口邊緣應(yīng)以無(wú)菌大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口，或貼無(wú)菌薄膜7.作皮膚切口及縫合皮膚前，用70%的酒精再涂擦皮膚1次8.切開空腔臟器前，用紗布?jí)|背保護(hù)周圍組織，防止污染。9.參觀人員不可太近（距臺(tái)邊緣30厘米以上）或站得太高，減少走動(dòng)10.術(shù)中不應(yīng)開窗或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口不要吹向手術(shù)臺(tái)手術(shù)室內(nèi)景百級(jí)手術(shù)室無(wú)菌意識(shí)無(wú)菌術(shù)和無(wú)菌觀念是每位醫(yī)務(wù)工作者基本素質(zhì)，而不僅僅是針對(duì)外科醫(yī)生致病微生物的污染是手術(shù)感染的主要原因，而無(wú)菌術(shù)是預(yù)防和減少這些感染的重要措施抗菌素不能代替無(wú)菌術(shù)第二節(jié)手術(shù)基本操作

㈠切開理想的切口：①接近病變部位，顯露充分，有利于手術(shù)操作，便于延長(zhǎng)切口。②減少組織創(chuàng)傷，盡可能避開重要的神經(jīng)、血管，有利于組織愈合。③適合局部解剖和生理特點(diǎn)。手術(shù)刀的執(zhí)法：①執(zhí)弓式；②抓持式；③執(zhí)筆式；④反挑式。切開皮膚前固定皮膚，刀腹與皮膚垂直，用力均勻的一次性切開皮膚及皮下組織。㈡分離銳性分離：用刀或剪對(duì)組織進(jìn)行切開、剪開，使用較致密的組織，必須在直視下進(jìn)行。鈍性分離：利用血管鉗、刀柄、剝離紗球甚至是手術(shù)者手指在組織間隙和疏松組織間進(jìn)行分離，忌粗暴。㈢止血壓迫止血結(jié)扎止血電凝止血應(yīng)用止血物㈣打結(jié)結(jié)的種類：①方結(jié)②三重結(jié)③外科結(jié)打結(jié)方法

，

㈥縫合縫合的基本原則

⑴要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合。⑵注意縫合處的張力。⑶縫合線和縫合針的選擇要適宜。

常見縫合方法簡(jiǎn)介

1、單純縫合法：

⑴單純間斷縫合：操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合

⑵連續(xù)縫合法：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對(duì)側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。連續(xù)縫合法⑶連續(xù)鎖邊縫合法：操作省時(shí)，止血效果好，縫合過(guò)程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。

連續(xù)鎖邊縫合法

⑷8字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，如筋膜的縫合。2．內(nèi)翻縫合法：使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。

⑴間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法：又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。⑵間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。⑶連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法：又稱庫(kù)興氏（