醫(yī)保管理制度樣本（三篇）

第3頁共3頁醫(yī)保管理制度樣本（一）機構管理1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定。3.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4.及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關記錄。（二）醫(yī)務管理1.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2.控制藥品需嚴格掌握適應癥。3.急診處方不開與急診無關的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費項目認同書，檢查必須符合病情。5.出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。6.特殊檢查和治療，應指征明確，審批手續(xù)完備，實行自負比例的，按比例收取費用。（三）藥房管理1.按藥品采購供應制度采購藥品。2.劃價正確。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫(yī)師簽名處方的藥品。（四）財務管理1.認真查對參保人員的《醫(yī)保證》、ic卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2.配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。3.新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5.對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。6.參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。（五）信息管理1.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。2.當醫(yī)保結算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)保中心查詢。3.信息科機房做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行醫(yī)保管理制度樣本（二）一、參保人員門診就診操作規(guī)程1、參保人員來我院就醫(yī)，接診醫(yī)務人員應對病人身份進行核實。對已過期或已掛失證件，門診窗口應給予及時扣留，并及時交院醫(yī)保辦進行處理。2、定診醫(yī)師對參保人員就醫(yī)應根據(jù)情況做出處理。1）門診治療的應使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，按規(guī)定用藥、治療和結算。2）需要住院的患者應開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，ic卡交予住院處暫時保管。3）如病因復雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉診或轉院的，應由定診醫(yī)師申請，到院醫(yī)保辦填寫《轉診審批表》，交醫(yī)療保險中心審批。二、參保人員住院治療操作規(guī)程1、參保人員來我院住院時，應持ic卡和定診醫(yī)師開具的入院證明，經(jīng)住院處工作人員核對無誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時病人需先繳付一部分押金，出院時統(tǒng)一結算。2、定診醫(yī)師要嚴格掌握入院條件，堅持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。3、住院病人入院前，在門診或其他醫(yī)院已作過的檢查，住院后除必需檢查的項目外，不得再做重復檢查。三、定診醫(yī)師嚴格按照《基本醫(yī)療保險用藥范圍》用藥。用“基本醫(yī)療保險專用處方”開方，并將診斷結果、所用藥品及所做的各項檢查全部記錄在病歷上。四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉抄方、過期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴禁利用職權開“搭車藥”及做重復檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴肅處理。五、對參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或《目錄》范圍外的藥品時，定診醫(yī)師應征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費用由醫(yī)生本人承擔。六、參保人員自費比例不得超過____%。否則，超出部分由定診醫(yī)師自己承擔。七、對參保人員的治療，應堅持先一般檢查，后特殊檢查治療的原則。如確需做相應的特殊檢查，治療急、危、重患者，可先進行檢查治療，在檢查后兩日內(nèi)到院醫(yī)保辦補辦批準手續(xù)；確需做特殊檢查治療的一般病人，應由定診醫(yī)師提出申請?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查（治）審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核報醫(yī)保中心批準后，方可進行檢查治療。八、住院參保人員實行一日清單制，患者每天所發(fā)生的費用都記錄在一日清單上，每天早上定診醫(yī)師需提醒患者及時查收。如患者對清單上的費用產(chǎn)生疑問，醫(yī)生有義務詳細解答，若解釋不清的應及時反饋給醫(yī)保辦。九、院醫(yī)保辦工作人員要不定期對住院病人進行查房，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，除立即通知病人辦理出院手續(xù)外，醫(yī)院將追究定診醫(yī)師的連帶責任，并依據(jù)相關制度進行嚴肅處理。十、住院病人出院結算時，須持住院押金收據(jù)、本人病歷到住院處辦理結算手續(xù)。住院處工作人員嚴格把關后方可辦理。十一、院醫(yī)保辦協(xié)同醫(yī)務科對每月的參保人員住院病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給定診醫(yī)師，并按照醫(yī)院的相關規(guī)章制度進行處罰。十二、醫(yī)保辦每月____號左右將上月住院病歷交縣醫(yī)保中心審核。醫(yī)保中心審核發(fā)現(xiàn)問題進行罰款時，所罰款項由相關定診醫(yī)師本人負責。同時醫(yī)院將對定診醫(yī)師處以兩倍的罰款。十三、參保人員住院其他細節(jié)參照醫(yī)院相關規(guī)章制度執(zhí)行。醫(yī)保管理制度樣本（三）根據(jù)遼勞社〔____〕____號關于《遼寧省駐沈省直機關事業(yè)單位基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》的文件要求，特制定遼寧省公安廳衛(wèi)生所醫(yī)保管理制度如下：一/實行首真亦是負責制，醫(yī)務人員必須熱情接待參?；颊?，及時搶救危重病人，不許借故推諉。二/醫(yī)務人員接診時，必須核對《省直單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和ic卡，做到人、冊、卡三者相符，杜絕假冒頂替就醫(yī)行為。三、醫(yī)務人員在診療過程中，必須按照醫(yī)療保險診療項目、用藥范圍、服務設施范圍和醫(yī)保就醫(yī)管理暫行辦法，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。四、門診用藥量，原則上急性病____日量，慢性病____日量，肝炎、肺結核、精神病等不超過____日量。五、門診醫(yī)生必須根據(jù)參?；颊叩男枰盟?，能用甲類藥品治療的，不得用乙類藥品；必須使用乙類藥品的，須向參?；颊呋蚧颊呒覍僬f明是病情需要，以及個人必須負擔的____%或____%自付部分，經(jīng)患者同意后方可使用。六、門診醫(yī)生對參?；颊邔嵤┑母鞣N醫(yī)療設備檢查，