2015年江西省科技型中小企業(yè)創(chuàng)新基金項目項目申報書(模板)

頁眉內(nèi)容頁眉內(nèi)容頁腳內(nèi)容頁腳內(nèi)容頁眉內(nèi)容頁腳內(nèi)容附件32015年江西省科技型中小企業(yè)創(chuàng)新基金項目申報書技術(shù)領(lǐng)域:項目名稱:企業(yè)名稱:推薦單位（蓋章）:二○一五年一月江西省科技型中小企業(yè)創(chuàng)新基金項目承擔(dān)單位申請承諾書本單位已了解科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金的相關(guān)政策、規(guī)定及項目申報的相關(guān)要求，現(xiàn)申報本年度創(chuàng)新基金項目。我們已如實填寫項目申報有關(guān)材料，并對本次申報鄭重承諾如下：1、所提交的項目申報材料確認(rèn)為本單位組織編寫，無委托其他機構(gòu)代編寫行為。其紙質(zhì)版材料和網(wǎng)絡(luò)工作系統(tǒng)提交的電子版材料一致。2、所提交的項目申報材料所填寫內(nèi)容、財務(wù)數(shù)據(jù)真實、準(zhǔn)確，無欺瞞和作假行為，申報材料中相關(guān)附件真實、有效。3、對本項目的相關(guān)技術(shù)系合法使用，有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)權(quán)屬清晰，無知識產(chǎn)權(quán)糾紛，無侵占他人技術(shù)成果等不端行為。4、本項目如獲立項，本單位保證項目按合同要求執(zhí)行，不挪用財政撥款，做到?？顚Ｓ?，并嚴(yán)格按照創(chuàng)新基金管理要求，及時、準(zhǔn)確、真實地提供項目監(jiān)理、驗收有關(guān)材料。5、在項目申報或?qū)嵤┻^程中，本單位保證接受有關(guān)部門的監(jiān)督并積極配合相關(guān)調(diào)查。本單位若違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此帶來的一切后果及相關(guān)法律責(zé)任。企業(yè)蓋章：法定代表人簽字：日期：年月日基本信息表一、企業(yè)基本信息企業(yè)名稱組織機構(gòu)代碼成立時間注冊地址注冊資本實收資本開戶銀行工商登記號銀行賬號工商注冊類型職工總數(shù)大專以上學(xué)歷科技人員數(shù)從事研究開發(fā)人員數(shù)法定代表人身份證號碼學(xué)歷姓名手機號碼電子郵件法定代表人聯(lián)系人項目負(fù)責(zé)人通信地址郵政編碼主要股東及股權(quán)比例（前五名）股東名稱股權(quán)比例出資形式（貨幣/實物/工業(yè)產(chǎn)權(quán)/非專利技術(shù)/土地使用權(quán)）是否留學(xué)歸國人員是否入選千人計劃是否上市公司是否境外公司企業(yè)上年度財務(wù)狀況資產(chǎn)總額萬元凈資產(chǎn)萬元營業(yè)收入萬元繳稅總額萬元凈利潤萬元出口創(chuàng)匯萬美元研發(fā)資金萬元研發(fā)投入占營業(yè)總收入比例%資產(chǎn)負(fù)債率%是否高新技術(shù)企業(yè)是否證書編號是否在國家級孵化器是否孵化器名稱是否進入國家高新區(qū)是否高新區(qū)名稱企業(yè)已獲得質(zhì)量體系認(rèn)證情況（不超過200字，如果沒有請?zhí)顚憽盁o”）二、項目情況項目名稱產(chǎn)品主要應(yīng)用行業(yè)項目起止年月技術(shù)領(lǐng)域項目技術(shù)是否源于相關(guān)計劃計劃編號項目技術(shù)獲獎情況本項目擬采用技術(shù)開發(fā)形式1.自主研究開發(fā)2.合作開發(fā)3.通過外部技術(shù)轉(zhuǎn)讓獲得（大學(xué)院所、國外引進、其他）項目是否有產(chǎn)學(xué)研合作是否合作單位名稱項目核心技術(shù)獲得知識產(chǎn)權(quán)情況名稱類型登記號歸屬情況說明（不超過100字）項目所處階段1.小試/樣品/樣機2.中試/批量生產(chǎn)本項目產(chǎn)品目前銷售情況1．未銷售2.試銷售3.批量銷售采用標(biāo)準(zhǔn)情況1.國際標(biāo)準(zhǔn)2.國家標(biāo)準(zhǔn)3.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)4.企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)5.尚未采用特殊行業(yè)或領(lǐng)域許可證獲得情況（不超過100字，沒有請?zhí)顚憽盁o”項目摘要（主要用途、解決的主要問題、功能、關(guān)鍵技術(shù)及創(chuàng)新點）（不超過500字）三、項目資金預(yù)算1.項目總投資萬元其中：項目已完成投資萬元項目新增投資資金萬元2.項目新增研發(fā)費用構(gòu)成（請將相關(guān)證明文件作為附件附后）申請國家創(chuàng)新基金資助萬元方式：無償資助申請地方創(chuàng)新基金資助萬元企業(yè)自有基金萬元銀行貸款萬元其他資金萬元合計萬元3.申請財政資金主要用途（請以■進行選項）選擇對應(yīng)復(fù)選框后方可填寫金額用途金額（萬元）用途金額（萬元）□人工費□儀器設(shè)備購置和安裝費□商業(yè)軟件購置費□試制費□材料費□燃料與動力費□鑒定驗收費□培訓(xùn)費□其他費用四、項目完成預(yù)期目標(biāo)項目完成時主要技術(shù)指標(biāo)（不超過200字、不能使用圖片）項目主要經(jīng)濟指標(biāo)項目執(zhí)行期內(nèi)累計銷售收入萬元項目執(zhí)行期內(nèi)累計凈利潤萬元項目執(zhí)行期內(nèi)累計繳稅萬元企業(yè)發(fā)展預(yù)測資產(chǎn)總額營業(yè)收入預(yù)計企業(yè)人員總數(shù)其中新增本科及以上就業(yè)人數(shù)萬元萬元人人未來融資需求□計劃上市□股權(quán)融資□銀行貸款□無申報書一、企業(yè)概況1.企業(yè)主要經(jīng)營者（董事長、總經(jīng)理及主要管理者）從事企業(yè)經(jīng)營的簡歷（教育專業(yè)背景、從事管理工作的主要經(jīng)歷、已獲得的重要獎勵等）2.企業(yè)歷史沿革、經(jīng)營范圍、主營業(yè)務(wù)及主導(dǎo)產(chǎn)品情況，以及近三年總資產(chǎn)、凈資產(chǎn)、營業(yè)總收入增長等情況3.企業(yè)現(xiàn)有主要生產(chǎn)裝備及研發(fā)設(shè)備二、項目技術(shù)可行性分析1.項目總體技術(shù)方案（總體框架、功能、關(guān)鍵技術(shù)）2.項目創(chuàng)新點（應(yīng)用、技術(shù)、結(jié)構(gòu)、工藝和商務(wù)模式）3.產(chǎn)品實現(xiàn)的技術(shù)路線4.項目完成時主要技術(shù)指標(biāo)5.項目涉及的環(huán)保污染治理措施6.本項目技術(shù)負(fù)責(zé)人及主要技術(shù)骨干人員的簡歷（教育專業(yè)背景、從事技術(shù)開發(fā)工作的主要經(jīng)歷、已獲得的重要研發(fā)成果等）三、項目產(chǎn)品市場分析1.項目產(chǎn)品市場分析，并明確說明本項目產(chǎn)品市場定位2.項目產(chǎn)品與主要競爭企業(yè)同類產(chǎn)品的比較競爭優(yōu)勢（列表說明）四、保障條件1.項目新增投資籌措方案（對自籌部分資金來源、籌措方式及可行性給予說明）2.資金使用計劃（需對資金使用的每一項用途給予說明）其中：申請財政補助資金用途如下3.申請財政資金主要用途（請以■進行選項）用途金額（萬元）用途金額（萬元）□人工費□儀器設(shè)備購置和安裝費□商業(yè)軟件購置費□租賃費□試制費□材料費□燃料與動力費□鑒定驗收費□培訓(xùn)費□其他費用五、項目未來五年生產(chǎn)成本、銷售收入及利稅估算1.項目未來五年生產(chǎn)成本、銷售收入及利稅估算2.財務(wù)分析（財務(wù)凈現(xiàn)值、內(nèi)部收益率、投資回收期）附件材料1、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照2、組織機構(gòu)代碼3、企業(yè)上年度財務(wù)審計報告（或財務(wù)報表）4、特殊行業(yè)許可證（如醫(yī)藥、農(nóng)藥、化肥產(chǎn)品生產(chǎn)許可證及批文）；通信產(chǎn)品入網(wǎng)許可證；公共安全產(chǎn)品生產(chǎn)許可證；壓力容器制造許可證等5、環(huán)保證明6、銷售