循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉培訓課件

第九章心力衰竭心力衰竭heartfailure是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，出現(xiàn)水鈉儲留和周圍組織灌注不足的一種綜合征。臨床上表現(xiàn)為心排血量減少和肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，又稱充血性心力衰竭。congestiveheartfailure心功能不全cardiacdysfunction8/23/20241循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉病因－基本病因原發(fā)性心肌損害：

1、缺血性心肌損害

2、心肌炎和心肌病

3、心肌代謝障礙：

DM、VitB1缺乏心臟負荷過重

1、壓力負（后）荷過重

高血壓、主動脈狹窄

2、容量（前）負荷過重返流分流血容量增多前負荷不足

8/23/20242循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉病因－誘因感染心律失常血容量增加過度勞累或情緒波動治療不當環(huán)境、氣候的急劇變化原有疾病加重8/23/20243循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉1血流動力學改變代償機制（Frank-starling）病理生理8/23/20244循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉

2、神經(jīng)體液的代償

交感兒茶酚胺系統(tǒng)腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)心鈉素（ANF）血管加壓素緩激肽3、心肌重構(gòu)8/23/20245循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉

左心衰、右心衰、全心衰急性、慢性收縮性、舒張性心衰的類型8/23/20246循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉）Ⅰ級體力活動不受限制Ⅱ級體力活動輕度受限Ⅲ級體力活動明顯受限Ⅳ級不能從事任何體力活動心功能分級（NYHA1928,AHA1994修訂）8/23/20247循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉A級無心血管疾病的客觀證據(jù)B級輕度心血管疾病的客觀證據(jù)C級中度心血管疾病的客觀證據(jù)D級重度心血管疾病的客觀證據(jù)AHA（1994）增加了客觀標準8/23/20248循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉1級代償期2年病死率8%2級輕--中左心衰2年病死率30%3級急性肺水腫2年病死率44%4級心源性休克2年病死率80--100%Killip分型---AMI臨床分型8/23/20249循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉分型肺淤血低灌注PCWP>18mmHgCI<2.2L/min*m2

治療

I無無-+病因

II

有無+-降前負荷III無有-+降后負荷補前IV有有++降前、后，正性肌力

Forrester--臨床+血液動力學狀態(tài)8/23/202410循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉8/23/202411循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉肺淤血、心排血量降低臨床表現(xiàn)－程度不同的呼吸困難（勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫）－咳嗽、咳痰、咯血－乏力、困倦、頭昏、心慌－少尿及腎功能損害癥狀體征－肺部濕羅音、（哮鳴音）心臟體征慢性心力衰竭－左心衰竭大、快、P2亢進、奔馬律、交替脈8/23/202412循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉慢性心力衰竭－右心衰竭體靜脈淤血癥狀－消化道癥狀、勞力性呼吸困難體征－水腫、頸靜脈征、肝大、心臟體征慢性心力衰竭－全心衰竭8/23/202413循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉一、X線檢查

心影大小，KerleyB線，蝴蝶狀影

心影形態(tài)及大小

肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強、上肺血管影增多肺動脈壓增高：肺動脈影增寬肺間質(zhì)水腫：KerleyB線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影實驗室檢查8/23/202414循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉8/23/202415循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉二、心電圖：三、超聲心動圖心腔大小收縮功能：射血分數(shù)（EF）＞50%（Nor)舒張功能：E/A>1.2四、核素心血池顯影五、有創(chuàng)血流動力學檢查肺楔壓（PCWP<12mmHg)；心臟指數(shù)（CI>2.5L/(min.m2)）心－肺吸氧運動試驗最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor>20無氧閾值：Nor>148/23/202416循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉診斷與鑒別診斷診斷：病因、病史、癥狀體征及客觀檢查

左心衰右心衰鑒別診斷：－支氣管哮喘（與何種心衰鑒別？）－心包積液、縮窄性心包炎－肝硬化腹水伴下肢腫8/23/202417循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉治療循證醫(yī)學（Evidencebasedmedicine)一、治療原則

1、糾正血流動力學異常，緩解癥狀

2、提高運動耐量、改善生活質(zhì)量

3、防止心肌進一步損害

4、減少反復(fù)住院、提高生存率、降低死亡率8/23/202418循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉治療藥物對慢性心衰死亡率的影響：大型臨床試驗結(jié)果8/23/202419循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉治療方法病因治療－病因、誘因減輕心臟負荷－休息、限鈉、利尿劑、血管擴張劑增加心排量－洋地黃類環(huán)磷腺苷依賴性抗RAS系統(tǒng)－ACEI、ARB、抗醛固酮制劑（螺內(nèi)酯）β受體阻滯劑舒張性心力衰竭－（是否用正性肌力藥？）頑固性心力衰竭－（病因、藥物、血液超濾、心臟移植）8/23/202420循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉利尿劑的應(yīng)用－減輕前負荷間歇、聯(lián)合（排鉀與保鉀）、調(diào)整劑量單用排鉀利尿劑時注意補鉀輕－－噻嗪類；中重度－－用袢利尿及聯(lián)合腎功能不全－袢利尿劑注意電解質(zhì)保鉀類：螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶排鉀類：袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）其他：8/23/202421循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉血管擴張藥的應(yīng)用小靜脈擴張劑：硝酸異山梨酯、硝酸甘油－－減輕心臟前負荷小動脈擴張劑：芐胺唑啉，肼苯達嗪－－減輕后負荷同時作用動靜脈：硝普鈉，哌唑嗪－－？適宜：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰，高血壓性心衰不適宜：瓣膜梗阻性心臟病，梗阻性心肌病禁：血容量不足，低血壓，腎衰竭8/23/202422循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉洋地黃類藥的應(yīng)用常用制劑：地高辛，西地蘭（毛花甙丙）作用：強心、減慢心率、減慢房室傳導、利尿量大可提高心房、交界區(qū)及心室自律性，血鉀過低時，易發(fā)快速心律失常適宜：中重度收縮性心衰，快房顫等。慎用：單純二尖辦狹窄伴竇律出現(xiàn)急性肺水腫；AMI24小時內(nèi)，肺心伴急性呼衰。禁：洋地黃中毒；預(yù)激并房顫；病竇綜合征；二度三度AVB；單純舒張性心衰。

8/23/202423循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉

洋地黃中毒反應(yīng)1.消化道-食欲減退、惡心、嘔吐2.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠，意識障礙3.視覺：模糊、黃視、綠視、盲點4.心臟：心衰加重、各種心律失常洋地黃中毒得處理－－電復(fù)律禁用1.立即停藥2.快速心律失常：利多卡因、苯妥英鈉3.緩慢心律失常及傳導阻滯：阿托品4.血鉀低：補鉀8/23/202424循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉預(yù)防消除心臟病病因祛除誘因藥物預(yù)防：一級二級8/23/202425循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉急性心臟病變引起的…左心衰常見主要表現(xiàn)急性肺水腫，重者伴心源性休克急性心力衰竭8/23/202426循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉病因和發(fā)病機制急性彌漫性心肌損害急性的機械性阻塞心臟容量負荷突然加重急劇的后負荷增加嚴重的心律失常8/23/202427循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難－30－40次/分，強迫體位、頻繁咳嗽、咳粉紅泡沫痰，面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，重者可神志模糊。血壓體征：濕羅音、哮鳴音，s1弱，HR快，舒張早期奔馬律，p2亢進。8/23/202428循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉診斷與鑒別診斷診斷鑒別8/23/202429循環(huán)系統(tǒng)岳陽醫(yī)院心內(nèi)科符德玉治療1坐位－高流量氧吸入：4－6L/min嗎啡是治療急性肺水腫極為有效的藥物（何時禁用？）快速利尿血管擴張劑－硝普鈉、硝酸甘油酚妥拉明強心甙安茶堿四肢倫輪流結(jié)扎降低前負荷8/23/202430循環(huán)系統(tǒng)