DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件

重肝發(fā)病情況與治療現(xiàn)狀

重肝救治一直以來(lái)都是棘手的問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年死于重肝患者數(shù)量達(dá)100萬(wàn)人，內(nèi)科綜合治療的死亡率高達(dá)50-80%，因此非常需要尋求新的治療技術(shù)手段。生物型（不成熟）非生物型混合型1DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024人工肝治療----概念借助體外機(jī)械、理化或生物反應(yīng)裝置肝細(xì)胞再生肝功能恢復(fù)清除：有害物質(zhì)補(bǔ)充：蛋白質(zhì)和凝血因子維持：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血漿置換血漿吸附血液濾過分子循環(huán)吸附暫時(shí)替代肝臟功能2009年非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南2DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024置換技術(shù)

透析技術(shù)

濾過技術(shù)吸附技術(shù)非生物型人工肝基本技術(shù)類型3DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024血漿成份分離原理AlbuminIL-1IL-6TNF-

IL-8TBil2-MVitCrBUN

-GLBIgG,D,EIgAIgM凝血因子脂蛋白膜外濾出溶質(zhì)膜內(nèi)扣留溶質(zhì)4DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)血漿過敏反應(yīng),過敏性休克低血鈣,代謝性堿中毒毒素清除存在量效關(guān)系血漿來(lái)源困難/損失大量有用物質(zhì)蛋白質(zhì)凝血因子促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子,調(diào)理素PE-間斷性體外循環(huán)不能改善血流動(dòng)力學(xué),反使其惡化PE-不能有效清除水溶性毒素不能防治腦水腫,肝腎綜合征短時(shí)體外循環(huán),清除MMS總量不足PE-失衡綜合癥引起滲透性腦水腫——北京地壇醫(yī)院ICU郭利民PE模式的不足PE模式治療重肝的不足5DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024置換血漿總量血漿置換量效時(shí)間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實(shí)際置換血漿量y=V+Vax(0﹤a﹤1)6DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024由于血漿置換只對(duì)血漿蛋白結(jié)合率大于80％、分布容積小于0．2L／kg的毒物有清除作用，而百草枯在血漿中幾乎呈游離狀態(tài)，不建議將血漿置換應(yīng)用于血中百草枯清除。7DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024MARS分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)血循環(huán)白蛋白循環(huán)置換液循環(huán)8DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024MARS的評(píng)價(jià)：“金絲雀”MARS的缺點(diǎn)MARS的優(yōu)點(diǎn)對(duì)血漿成份無(wú)影響，不產(chǎn)生凝血，細(xì)胞因子等成份無(wú)影響。能同時(shí)清除大中小分子，結(jié)合毒素及水溶性毒素。穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)。出血風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間長(zhǎng)須特定的機(jī)器和耗材支持

價(jià)格昂貴以白蛋白為媒介，效率較低9DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024國(guó)產(chǎn)人工肝系統(tǒng)連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)CAPS10DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024CAPS治療連續(xù)蛋白透析吸附治療(CAPS)11DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/202412DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024

DPMAS：本質(zhì)是血漿灌流吸附

離子交換樹脂（特異性吸附）

針對(duì)膽紅素的特異性吸附劑，依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸中性大孔樹脂（廣譜吸附）

相對(duì)廣譜性吸附劑，具有大孔結(jié)構(gòu)和極大表面積，依靠范德華作用力及骨架分子篩作用，吸附中大分子毒素。（肝性腦病物質(zhì)、炎癥介質(zhì)等）+13DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024柱體分子HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器吸附原理鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、動(dòng)物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6等肝性腦病、高膽紅素血癥，藥物毒物引起的肝損傷。酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等14DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024樹脂內(nèi)部灌流器內(nèi)血液HA樹脂吸附示意圖紅細(xì)胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素15DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024HA樹脂灌流器適應(yīng)癥擠壓綜合征SIRS、CARS、MODS等創(chuàng)傷感染等重癥急性胰腺炎高脂血癥SAP膿毒血癥適應(yīng)癥中大分子毒素如：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、GHMB、TNF-α、內(nèi)毒素等脂溶性物質(zhì)如：TG、TC等清除的毒素物質(zhì)16DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/202417DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024規(guī)格型號(hào)樹脂裝量（ml）血室容積（ml）附分子吸量范圍HA130130114HA230230146HA280280155HA330330188HA330-II330186各規(guī)格型號(hào)產(chǎn)品的樹脂裝量及血室容積如下：18DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024灌流器型號(hào)的區(qū)別主要是裝量的區(qū)別，孔徑有細(xì)微差別。尿毒癥患者為長(zhǎng)期慢性，間斷吸附大分子毒素，HA130就足夠，太大沒必要，也需要消耗抗凝劑；所有灌流都需要充分肝素化，充分肝素化以后被認(rèn)為吸附肝素已經(jīng)飽和；如果肝素預(yù)充不充分，會(huì)吸附肝素等抗凝劑的。19DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024HA330-II較其他灌流器的優(yōu)勢(shì)包膜工藝改進(jìn)，對(duì)凝血影響減小人工合成樹脂孔徑微調(diào)，吸附更多的膽紅素、TNF-α，IL等。研發(fā)數(shù)據(jù)比HA330多幾個(gè)百分點(diǎn)。20DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024齊魯醫(yī)院菅向東主任

齊魯方案21DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024治療圖片治療后灌流器內(nèi)可見油脂樣物質(zhì)22DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024重肝高膽紅素吸附的必要性重肝高膽紅素危害：1、潛在肝細(xì)胞毒性—肝細(xì)胞凋亡和壞死；2、潛在性腎小管損害作用3、抑制腦細(xì)胞代謝—腦細(xì)胞水腫——北京地壇醫(yī)院郭利民重型肝炎病死率高,常伴有高膽紅素血癥。膽紅素是人體內(nèi)的正常物質(zhì),但當(dāng)膽紅素大大超過正常生理值時(shí),往往會(huì)表現(xiàn)其毒性作用,特別是在TNF-α和內(nèi)毒素存在的情況下,膽紅素的細(xì)胞毒性會(huì)更明顯。——《膽紅素吸附在臨床的應(yīng)用》北京佑安醫(yī)院韓大庚23DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024靜電結(jié)合陰離子交換BS330-Ⅱ膽紅素吸附器吸附原理血漿吸附24DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024離子交換——靜電結(jié)合作用力特定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)——相對(duì)特異性吸附樹脂分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間親和力一次性使用血漿膽紅素吸附器BS33025DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024陰離子苯乙烯二乙烯苯交換樹脂膽紅素分子式季氨鹽基團(tuán)呈正電性外展羧基顯負(fù)電性吸附材料毒素分子靜電結(jié)合靜電結(jié)合BS吸附分子示意圖26DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024磷酸鹽內(nèi)毒素負(fù)電結(jié)構(gòu)疾病內(nèi)毒素水平/EU/mL正常0.10以下危重癥患0.90甲肝5.47慢性肝衰竭5.87膿毒癥10.85腦膜炎120多種疾病患者體內(nèi)的內(nèi)毒素水平會(huì)升高，其在血液中呈負(fù)電，可被BS產(chǎn)品吸附大腸桿菌及其內(nèi)毒素分子結(jié)構(gòu)健帆BS330內(nèi)毒素吸附[3]王小元等.細(xì)菌內(nèi)毒素的生物合成途徑及分子結(jié)構(gòu)多樣性[J].食品與生物技術(shù)學(xué)報(bào),2013,10:51-58.[4]梁秀云等.膿毒癥患者血漿內(nèi)毒素的檢測(cè)及臨床意義[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,7.[5]孫文錦.血漿置換對(duì)慢性乙型肝炎肝衰竭患者血清細(xì)胞因子及內(nèi)毒素的影響[J].實(shí)用肝臟病雜志,2010,6.[6]李娟等.老年危重癥患者血漿D-乳酸及內(nèi)毒素的檢測(cè)及臨床意義[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23.脂肪酸葡萄糖胺27DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024BS產(chǎn)品對(duì)內(nèi)毒素清除效果明顯BS產(chǎn)品對(duì)不同濃度血漿內(nèi)毒素的清除率健帆BS330內(nèi)毒素吸附實(shí)驗(yàn)條件：

靜態(tài)吸附，浴比1:10，37℃震蕩吸附2h第1組：初始濃度為41.69EU/mL第2組：初始濃度為22.80EU/mL53%60%28DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024雙“罐”齊下，標(biāo)本兼治29DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024健帆首創(chuàng)的DPMAS人工肝治療模式被納入《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016年版）》。該指南發(fā)表于《中華臨床感染病雜志》2016年4月第9卷第2期健帆DPMAS入2016年人工肝指南30DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024健帆DPMAS專利技術(shù)，2018又納入兩大指南

肝衰竭診治指南（2018年版）2018年肝性腦病診療指南31DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024DPMAS目標(biāo)清除物32DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/202433DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024DPMAS開展設(shè)備兼容性好健帆DX-10費(fèi)森MulitiFlitrate百特Aquarius旭化成ACH-1034DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024DPMAS開展設(shè)備兼容性好可樂麗8800意大利MEDICA

EQUAsmart貝朗DIAPACT金寶PrismaFlex35DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024DPMAS開展設(shè)備兼容性好旭化成IQ-21可樂麗9000旭化成西格瑪泰爾茂比司特SpectraOptia血細(xì)胞分離機(jī)36DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024DPMAS技術(shù)雜合模式BS/DPMAS+PE交替（半置換）BS/DPMAS+CVVH1、重肝、肝衰竭伴有凝血功能差的情況；2、重肝、肝衰竭膽紅素升高明顯；3、強(qiáng)調(diào)PE是補(bǔ)充凝血物質(zhì)、蛋白等成分1、重肝、肝衰竭伴有明顯腎功能不全，有水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂者；2、重肝、肝衰竭伴有炎癥介質(zhì)亢進(jìn)者；3、伴有MODS的患者。37DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024DPMAS+PE的優(yōu)勢(shì)取長(zhǎng)補(bǔ)短：改善DPMAS所致凝血物質(zhì)消耗、緩解血漿資源緊缺等問題。010203040506節(jié)省資源，性價(jià)比高不增加操作難度和繁瑣度增加膽紅素及毒素清除延長(zhǎng)血液凈化間隔效果加倍，副作用減半38DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/202439DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024研究設(shè)計(jì)研究目的：比較血漿置換（PE）聯(lián)合雙重血漿吸附（DPMAS）與單純PE

治療慢加急性肝衰竭的療效和安全性。研究對(duì)象：2015年1月以來(lái)收治的經(jīng)人工肝治療的慢加急性肝衰竭患者251

例，治療共405例次。研究類型：回顧性分析比較不同模式治療前后患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及并發(fā)癥的變化情況，并追蹤近期療效。40DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024人工肝模式純PE治療

置換量2500ml血流速度90-120ml/min，血漿分離速度25-28ml/min補(bǔ)充液：2000ml新鮮冰凍血漿+4%人血白蛋白格林液500ml。低置換量PE聯(lián)合DPMAS（LPE+DPMAS）PE過程中置換血漿量為1500ml，補(bǔ)充量為1000ml新鮮冰凍血漿及4%人血白蛋白林格500ml。置換后按上述方式進(jìn)行DPMAS治療。等量PE聯(lián)合雙重血漿吸附治療（PE+DPMAS）置換量2500ml，補(bǔ)充液：2000ml新鮮冰凍血漿+4%人血白蛋白格林液500ml。41DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024就近期療效而言，單純PE組4周好轉(zhuǎn)率為55.6%，12周生存率為55.6%，低置換量PE聯(lián)合DPMAS治療4周好轉(zhuǎn)率為83.7%，12周生存率為83.7%，與PE組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。42DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024早期肝衰竭，低置換量PE聯(lián)合DPMAS治療療效明顯優(yōu)于單純的足量PE治療。提示低置換量PE聯(lián)合DPMAS治療，既能大幅減少PE量，又能明顯提高肝衰竭療效，是治療早期肝衰竭的理想人工肝方式。43DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024DPMAS+PE還是PE+DPMAS？

將進(jìn)行PE聯(lián)合DPMAS治療的患者按照序貫順序不同分為兩組：

PE+DPMAS組（n=8，先進(jìn)行PE，血漿2000ml+代血漿500ml；序貫DPMAS，血漿吸附量約5~5.5Ｌ/次）DPMAS+PE組（n=10，先進(jìn)行DPMAS，血漿吸附量約5~5.5Ｌ/次；序貫PE，血漿2000ml+代血漿500ml）44DPMAS等新模式人工肝臨床應(yīng)用8/23/2024治療后肝功能指標(biāo)下降幅度比較DPMAS+PE還是PE+DPMAS？

兩種方式均可有效改善患者的肝