第18章 心血管手術(shù)麻醉課件

第十八章心血管手術(shù)的麻醉

廣州醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院麻醉學(xué)教研室胡春旭（）chunxuh第18章心血管手術(shù)麻醉大綱要求熟悉:麻醉前評(píng)估和麻醉前準(zhǔn)備了解:心血管手術(shù)麻醉方法及體外循環(huán)第18章心血管手術(shù)麻醉心臟和大血管病可分為先天性和后天性?xún)纱箢?lèi)心臟病人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性大于非心臟病人心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性又往往大于施行心臟手術(shù)心血管手術(shù)涉及生命最重要的器官，病情復(fù)雜多變，手術(shù)死亡率顯著高于無(wú)心血管疾病者第18章心血管手術(shù)麻醉第一節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

一、麻醉前評(píng)估（一）病史重點(diǎn)了解：①心臟疾病相關(guān)癥狀或發(fā)現(xiàn)心臟疾病的時(shí)間，病程經(jīng)過(guò)；②是否出現(xiàn)過(guò)心肺功能不全或休克等，既往治療情況與效果；③以往的疾病史與治療情況④既往與近期藥物治療第18章心血管手術(shù)麻醉(二)體檢除常規(guī)項(xiàng)目外，應(yīng)檢查動(dòng)脈血壓、脈搏、皮膚與粘膜顏色和溫度、兒童發(fā)育與合作程度，要注意心臟和雙肺聽(tīng)診，有無(wú)頸靜脈怒張，呼吸急促，肝大，腹水，周?chē)运[等慢性心力衰竭表現(xiàn)第18章心血管手術(shù)麻醉(三)心功能分級(jí)及危險(xiǎn)因素計(jì)分

心功能分級(jí)，以運(yùn)動(dòng)量耐受程度劃分。

對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受屏氣試驗(yàn)麻醉耐受

Ⅰ級(jí)耐受日常體力活動(dòng)后無(wú)心悸、氣促>30S良好Ⅱ級(jí)對(duì)日常體力活動(dòng)有一定不適感，20—30S較好自限運(yùn)動(dòng)量Ⅲ級(jí)活動(dòng)受限，只能勝任輕微體力活10—20S差動(dòng)，活動(dòng)后心悸氣促明顯Ⅳ級(jí)完全不能耐受日常體力活動(dòng)，甚＜10S極差至靜息時(shí)有心悸氣促或端坐呼吸第18章心血管手術(shù)麻醉2.危險(xiǎn)因素評(píng)分：Goldman術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗10分延期手術(shù)室早≥5次/分7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善非竇性心律或房早7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善年齡＞70歲5分急診手術(shù)4分主動(dòng)脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)3分全身情況差3分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善合計(jì)53分

0－5分為1級(jí)，6－12分為2級(jí)；13――25分為3級(jí)（危險(xiǎn)較大）；≥26分為4級(jí)（危險(xiǎn)性極大）第18章心血管手術(shù)麻醉（四）特殊檢查1.心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖2.X線(xiàn)胸片可顯示心臟大小、心胸比、肺血多少及肺水腫3.超聲心動(dòng)圖超聲診斷可檢測(cè)心臟瓣膜，先天畸形的種類(lèi)和缺損程度，局部室壁運(yùn)動(dòng)，并可測(cè)定血流量、射血分?jǐn)?shù)術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察4.心導(dǎo)管檢查與心血管造影第18章心血管手術(shù)麻醉左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<0.4，左室舒張末壓(LVEDP)>18mmHg，心指數(shù)

(C1)每分鐘<2.2L/m2，或影像檢查示多部位心室運(yùn)動(dòng)障礙者，表示左室功能差，約相當(dāng)于心功能分級(jí)的Ⅲ或Ⅳ級(jí)。X線(xiàn)片心胸比值>0.7亦是高危的征象

第18章心血管手術(shù)麻醉心臟病的病情特征

1、先天性心臟病（congenitalheartdiseases)

紫紺型（cyanotic)比非紫紺型的危險(xiǎn)性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同。如分流小,風(fēng)險(xiǎn)不大，分流大+嚴(yán)重肺高壓(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗部痙攣→心停。

第18章心血管手術(shù)麻醉2、瓣膜性心臟病（valvulardisease)

與性質(zhì)、嚴(yán)重程度、心肌損害程度、有無(wú)心衰、肺A受累情況有關(guān)，如重度二尖瓣狹窄:

心肌肥厚、左心衰、肺A高壓,危險(xiǎn)大。重度主動(dòng)脈病變可引起猝死。

3、冠心病(coronaryarterydisease)

有無(wú)心絞痛、嚴(yán)重程度、是否有過(guò)心梗、有無(wú)并發(fā)癥、目前心功，一般認(rèn)為心梗6個(gè)月之內(nèi)不宜擇期手術(shù)，6個(gè)月后手術(shù)再梗率降低。

4、高血壓（hypertention)

有無(wú)重要器官受損及嚴(yán)重程度,如心、腦、腎等。第18章心血管手術(shù)麻醉二、麻醉前準(zhǔn)備：要求：改善心功能和全身情況,合并癥治療,解除焦慮和恐懼調(diào)整心血管治療用藥：洋地黃類(lèi)藥物：主張術(shù)前24－48小時(shí)停用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯藥：心得安、艾司洛爾、美托洛爾、異搏通;一般不主張術(shù)前停藥，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整劑量。在麻醉處理上則應(yīng)注意這一因素的存在抗高血壓藥：術(shù)前不停利尿藥：術(shù)前應(yīng)停2－3天注意補(bǔ)充血容量和補(bǔ)鉀

第18章心血管手術(shù)麻醉麻醉前用藥1.一般都應(yīng)給予較重的有足夠鎮(zhèn)靜作用的麻醉前用藥，但應(yīng)注意避免對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制2.根據(jù)病人心血管病的特點(diǎn)用藥對(duì)冠心病人按需適量

-受體阻滯藥或硝酸脂類(lèi)藥對(duì)法洛四聯(lián)癥患兒為防治出現(xiàn)右室流出道急性痙攣，可靜脈注射esmolol或美托洛爾0.0lmg/kg對(duì)心率>80次／分鐘而需用抗膽堿藥者，一般用東莨菪堿，也可用長(zhǎng)托寧第18章心血管手術(shù)麻醉第二節(jié)非直視心臟手術(shù)的麻醉

一、慢性縮窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)手術(shù)的麻醉(一)病理生理由于結(jié)核等炎癥所致，心包的纖維化，使心臟的正常舒張和充盈嚴(yán)重受限，心肌在早期呈廢用性萎縮→晚期纖維化，收縮力明顯減退，循環(huán)時(shí)間普遍延長(zhǎng)，總循環(huán)血容量增加，血流淤滯于各臟器。（只能依靠增快心率來(lái)提高心輸出量。）第18章心血管手術(shù)麻醉(二)麻醉處理

1、術(shù)前應(yīng)盡可能改善全身情況

2、麻醉中應(yīng)使心肌受到最輕的抑制，氯胺酮或泮庫(kù)溴胺有利。靜脈給藥應(yīng)警惕循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，慎用吸入麻醉，防止低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。

3、術(shù)中注意：①避免心包過(guò)份繃緊、心臟移位；②心包逐步顯露和切除；③宜頭高位，并預(yù)防心包大部分切除后心臟急性擴(kuò)大與衰竭。如解除下腔V部位縮窄前15‘用洋地黃，心肌情況差的病人勿過(guò)分剝離。

4、適當(dāng)控制輸液量，一般不輸血，應(yīng)根據(jù)CVP輸液。

5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）應(yīng)ECG監(jiān)測(cè)。

6、注意術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理，血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

第18章心血管手術(shù)麻醉二、急性心包填塞(Acutecardiactamponade)手術(shù)的麻醉病因：外傷，心臟或胸腔手術(shù)后特點(diǎn)：發(fā)作急，進(jìn)行性加重，不及時(shí)處理可發(fā)生泵衰竭麻醉：

保持交感神經(jīng)興奮的代償機(jī)制，防止心率減慢避免心肌抑制藥的應(yīng)用解除填塞后才可適當(dāng)輸液輸血，正性肌力藥的應(yīng)用第18章心血管手術(shù)麻醉三、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉（Patentductusarteriosus,PDA)（一）病理生理：肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈間有異常通道，形成左→右分流。體循環(huán)血減少，肺循環(huán)血增多，左室容量負(fù)荷增加→左室肥厚、擴(kuò)大、衰竭肺循環(huán)血↑→肺動(dòng)脈壓↑→右室負(fù)荷↑→右室肥厚、擴(kuò)大、衰竭。雙向或右向左分流

第18章心血管手術(shù)麻醉第18章心血管手術(shù)麻醉（二）麻醉處理1、術(shù)中游離、結(jié)扎肺動(dòng)脈時(shí)控制性降壓。

2、CVP穿刺，做好大輸血的準(zhǔn)備。

3、防治術(shù)后高血壓。第18章心血管手術(shù)麻醉第三節(jié)先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉(一)病理生理

1、充血性先天性心血管畸形

☆左右心腔間有缺損存在或在主、肺A間有通道存在，左向右分流如房缺(Atrialseptaldefect)、室缺(Ventricularseptaldefect)、PDA。

ASD→右室容量負(fù)荷不同程度加重→肺動(dòng)脈高壓和右心衰、左室作功增加VSD（分流量大者）肺血灌注量過(guò)大,右室負(fù)荷過(guò)重→肺順應(yīng)性下降→呼吸功能↓→肺動(dòng)脈高壓→右向左分流、紫紺、右心衰。第18章心血管手術(shù)麻醉2、紫紺性(Cyanotic)先天性心血管畸形

①肺血流不足，如法四、肺動(dòng)脈瓣狹窄。

②體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜后進(jìn)入主動(dòng)脈，如完全性肺靜脈畸形引流，完全性房室通道，單心室、大動(dòng)脈共干。③體靜脈血不經(jīng)肺臟而直接流入主動(dòng)脈。如大A轉(zhuǎn)位第18章心血管手術(shù)麻醉（二）麻醉處理術(shù)前用藥嗎啡1歲以?xún)?nèi)0.2mg/kg，1歲以上0.1mg/kg，東茛菪堿0.01mg/kg紫紺型先心病注藥后需專(zhuān)人護(hù)理至手術(shù)室,防止缺氧麻醉誘導(dǎo)非紫紺型小兒，常規(guī)誘導(dǎo)，重的禁用硫噴妥鈉紫紺型氯胺酮肌注5mg/kg作基礎(chǔ)麻醉靜脈注1-2mg/kg潘庫(kù)溴銨0.1mg/kg麻醉維持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚異氟醚本可松卡肌寧第18章心血管手術(shù)麻醉第四節(jié)、心臟瓣膜手術(shù)的麻醉

麻醉管理原則:

避免加重已經(jīng)異常的容量、壓力負(fù)荷,利用和保護(hù)機(jī)體的各種代償機(jī)制,盡量維持有效的心輸出量,盡可能減少并發(fā)癥.第18章心血管手術(shù)麻醉心臟瓣膜病一、二尖瓣狹窄(MS)二、二尖瓣關(guān)閉不全(MI)三、主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AI)第18章心血管手術(shù)麻醉二尖瓣狹窄病理生理:左房壓↑→肺水腫→肺靜脈壓↑→肺淤血→右心衰臨床表現(xiàn):咯血端坐呼吸下肢浮腫兩頰紫紺ECG:電軸右偏P波寬大房顫X線(xiàn)：心影大肺動(dòng)脈段突出第18章心血管手術(shù)麻醉麻醉要點(diǎn):

糾正心衰控制心率<100次/分補(bǔ)充血容量CVP10~15mmHg

維持酸堿平衡和電解質(zhì)(鉀鎂)

狹窄未解除前不宜使用強(qiáng)效升壓藥第18章心血管手術(shù)麻醉（二）二尖瓣關(guān)閉不全病理生理分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全急性（冠心病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）慢性（風(fēng)濕熱后遺癥，這是主要的）特點(diǎn)：左室容量超負(fù)荷（收縮期）左房擴(kuò)大多伴房顫右心衰、肺水腫第18章心血管手術(shù)麻醉麻醉方法：術(shù)前準(zhǔn)備：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、治療呼吸道及感染灶，強(qiáng)心利尿，注意水電解質(zhì)，靜脈滴注極化液

術(shù)前用藥：?jiǎn)岱?、安定、東茛菪堿

第18章心血管手術(shù)麻醉麻醉管理原則：防止高血壓，減少返流量，可用硝普鈉防止心動(dòng)過(guò)緩，減少返流量（縮短舒張期）充分保證足夠血容量；正性肌力藥物應(yīng)用，支持左室功能第18章心血管手術(shù)麻醉主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理:主動(dòng)脈反流→左室壓↑→左室肥厚→每搏量↓→左心衰臨床表現(xiàn):心肌缺血脈壓大槍擊音ECG:電軸左偏左室肥厚T波改變第18章心血管手術(shù)麻醉麻醉要點(diǎn)：

避免心動(dòng)過(guò)緩80～100次/分控制高血壓防止低血壓

加強(qiáng)心肌收縮力

補(bǔ)充血容量第18章心血管手術(shù)麻醉第五節(jié)冠心病手術(shù)的麻醉

（一）病理生理冠狀動(dòng)脈硬化、鈣化、纖維化→冠狀動(dòng)脈狹窄→心肌供血↓病變的好發(fā)部位左主干、前降支、對(duì)角支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈累及遠(yuǎn)端動(dòng)脈、無(wú)法手術(shù)嚴(yán)重的冠心病，合并有三支病變或左主干病變可致猝死（突發(fā)室顫、急性血栓形成痙攣，引起缺血加重）第18章心血管手術(shù)麻醉（二）術(shù)前估計(jì)心絞痛：穩(wěn)定、變異，不穩(wěn)定型及無(wú)心絞痛心功能：心功能受損（高枕、下肢水腫，洋地黃）左心衰：呼吸困難，臥位心絞痛，突發(fā)夜間呼吸困難心梗史，慢性心衰心臟明顯擴(kuò)大心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)X線(xiàn)：胸部X拍片：心臟擴(kuò)大左室功能EF＜0.4冠狀動(dòng)脈造影：顯示狹窄部位、程度、遠(yuǎn)端血管周?chē)芗膊。侯i動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈第18章心血管手術(shù)麻醉危險(xiǎn)因素年齡大于75歲女性病人肥胖病人術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)前有充血性心衰EF＜0.4有室壁瘤左冠主干狹窄＞90%PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）失敗后急診手術(shù)再次搭橋術(shù)合并有高血壓、糖尿病、腎肺、瓣膜疾患第18章心血管手術(shù)麻醉（三）術(shù)前藥物治療目的：減少心肌氧耗，改善心肌供氧硝酸甘油類(lèi)：擴(kuò)張靜脈和冠狀動(dòng)脈，使心室充盈壓下降，舌下含服，軟膏，帖膜?腎上腺素受體阻滯劑：心得安，降低心率鈣通道阻滯劑：異搏定，減慢心率，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈泮地黃制劑利尿劑防止血栓形成及溶解血栓藥，小劑量阿司匹林50-100mg/d

第18章心血管手術(shù)麻醉(四）麻醉處理原則：改善心肌氧供與氧耗之間的平衡氧供：冠脈血流、動(dòng)脈血中的氧含量氧耗：心室壁張力，心率、心肌收縮力監(jiān)測(cè)：EKG、MAP、CVP、CO、RPP注意的問(wèn)題：藥物選擇，不抑制心肌或輕微監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定防止PaCO2過(guò)低，造成冠脈痙攣，要有PETCO2監(jiān)測(cè)避免疼痛對(duì)循環(huán)的影響第18章心血管手術(shù)麻醉第六節(jié)快通道心臟手術(shù)的麻醉概念:選擇合適的麻醉處理方案,在心臟手術(shù)術(shù)畢即刻或早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管(1-6)小時(shí),縮短病人在ICU和病房的滯留時(shí)間1、意義:改善預(yù)后,降低費(fèi)用2、病例選擇心功能稍好些患者,排除嚴(yán)重心、肺、腎、肥胖、心源性休克、二次心臟手術(shù)等病人第18章心血管手術(shù)麻醉3、麻醉實(shí)施技術(shù)要點(diǎn)1)芬太尼總量不超過(guò)30ūɡ2)用苯二氮卓類(lèi)藥物消除記憶3)用吸入麻醉藥控制血壓4)圍術(shù)期合理使用液體5)避免肌松藥過(guò)量6)維持一定溫度7)足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜8)早期活動(dòng)9)手術(shù)次日患者可出ICU,術(shù)后4-5天出院4、新型麻醉藥物和技術(shù)使快通道麻醉得以實(shí)施5、并發(fā)癥1)增加術(shù)后心肌缺血危險(xiǎn)

2)再次插管第18章心血管手術(shù)麻醉第八節(jié)