腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探課件

腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤專業(yè)臨床藥師思維和工作模式初探腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探

我國(guó)腫瘤內(nèi)科的發(fā)展年輕學(xué)科，發(fā)展迅速

1965年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院成立第一個(gè)腫瘤內(nèi)科

1970s，各省成立腫瘤專科醫(yī)院，建立獨(dú)立腫瘤內(nèi)科專業(yè)科室

1990s，三級(jí)甲等醫(yī)院成立腫瘤中心，配置獨(dú)立腫瘤內(nèi)科專業(yè)科室

2000s，二級(jí)醫(yī)院陸續(xù)成立腫瘤內(nèi)科腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤內(nèi)科治療的地位腫瘤外科治療放射治療內(nèi)科治療

綜合治療腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤內(nèi)科治療的內(nèi)容化療靶向治療內(nèi)分泌治療免疫治療中藥治療腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤內(nèi)科治療的水平腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤內(nèi)科治療的特點(diǎn)治療過程復(fù)雜，涉及學(xué)科多，治療周期長(zhǎng)化療藥物毒性大，副作用多合并癥多，合并用藥多，潛在的藥物相互作用多新興學(xué)科，發(fā)展迅速腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探臨床藥師培訓(xùn)指南臨床藥師培訓(xùn)指南

頁數(shù)

閱讀參考書刊呼吸內(nèi)科5頁6本抗菌藥物4頁5本心血管內(nèi)科6頁6本腫瘤專科9頁17本消化內(nèi)科

5頁5本ICU?？?/p>

5頁5本器官移植專科

6頁9本神經(jīng)內(nèi)科4頁5本腎內(nèi)科

5頁6本內(nèi)分泌科5頁5本腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)指南消化道腫瘤

胃癌、大腸癌、肝癌2.肺癌3.乳腺癌4.軟組織肉瘤5.婦科腫瘤

卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌6.淋巴瘤腫瘤病種診療要求腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)指南胃癌【目的要求】1.了解病因和發(fā)病機(jī)制：與環(huán)境污染飲食、遺傳因素有關(guān)，了解幽門螺桿菌在胃癌中的作用。2.熟悉病理改變，了解癌前狀態(tài)、常見的病理分型及轉(zhuǎn)移途徑。3.熟悉臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)早期癥狀及其對(duì)早期診斷的重要性和伴癌綜合癥。4.了解實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：糞便潛血檢查、胃鏡檢查、X線鋇餐檢查、CT等。5.了解診斷與鑒別診斷。診斷：強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)確診。胃鏡檢查的指征。鑒別診斷：與胃潰瘍、慢性胃炎、胃鄰近惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。6.掌握胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。7.熟悉治療原則：手術(shù)、化療及其他治療。掌握常用的化療方案及治療水平。要求腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤專業(yè)臨床藥師思維模式的探討第一步

建立臨床思維

藥醫(yī)醫(yī)藥

和臨床醫(yī)師形成合作團(tuán)隊(duì)的必經(jīng)之路。理解醫(yī)生用藥的根本目的配合醫(yī)生制定治療方案減少用藥失誤達(dá)到最大程度的合理性腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探臨床思維如何建立？

——臨床藥師應(yīng)該重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容腫瘤的診斷

癥狀、體征、檢查（化驗(yàn)、影像、B超、病理……）

TNM分期

腫瘤的治療原則

外科、放療、內(nèi)科治療治療指南（NCCN指南）

腫瘤的常用化療方案腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探診斷——實(shí)體腫瘤的TNM分期

一般情況

患者，男，48歲，2009.5.4入院,病歷號(hào)******主訴

結(jié)腸癌術(shù)后2個(gè)月現(xiàn)病史

患者于1個(gè)半月前因患“結(jié)腸癌”于我院就診，于2009.3.20在全麻下行“右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后患者病理為“回盲部可見浸潤(rùn)型腫物直徑6cm，鏡下為粘液腺癌，伴大片粘液池形成，腫瘤累及漿膜，雙側(cè)斷端未見腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/21，分期pT3N1M0”。術(shù)后患者進(jìn)食可，排便通暢，未見腹痛腹脹，排氣排便停止等現(xiàn)象。2009.4.22行第一次化療，方案為FOLFOX4：奧沙利鉑150mg+亞葉酸鈣300mgd1d2+5-氟尿嘧啶0.6gd1d2+5-氟尿嘧啶1.8g泵入，現(xiàn)為行第二次化療入院。…病案報(bào)告腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史

略體格檢查

腹部見縱形手術(shù)瘢痕長(zhǎng)約20cm實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿常規(guī)、生化、心電圖無明顯異常診斷

結(jié)腸癌術(shù)后（pT3N1M0)病案報(bào)告（續(xù)）腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探T（tumor）原發(fā)腫瘤分期

Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估

T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis原位癌

T1腫瘤侵及粘膜下層

T2腫瘤侵及腸壁固有肌層

T3腫瘤基層侵透粘膜肌層并達(dá)漿膜下

T4腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器結(jié)腸癌的TNM分期

（2003版美國(guó)AJCC和UICC分期標(biāo)準(zhǔn)）腸壁結(jié)構(gòu)(由內(nèi)向外)

粘膜粘膜下層肌層漿膜腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探結(jié)腸癌的TNM分期

（2003版美國(guó)AJCC和UICC分期標(biāo)準(zhǔn)）N（node）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期

Nx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評(píng)估

N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N11~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2≥4個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探結(jié)腸癌的TNM分期

（2003版美國(guó)AJCC和UICC分期標(biāo)準(zhǔn)）M（metastasis）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

PET-CT腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探結(jié)腸癌的TNM分期

（2003版美國(guó)AJCC和UICC分期標(biāo)準(zhǔn)）分期TNM0期TisN0M0I期T1-2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T4N0M0IIIA期T1-2N1M0IIIB期T3-4N1M0IIIC期任何T,N2M0IV期任何T,任何N,M15年生存率>90%85%-90%70%-75%77%-91%54%-63%26%-37%<5%預(yù)后韓洪秋，等.國(guó)際新的TNM分期對(duì)分析結(jié)直腸癌預(yù)后的臨床意義.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006,86(12):819-821孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè).第5版.2007：496腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探其他實(shí)體腫瘤的TNM分期胃癌

T:和結(jié)腸癌相似（按浸潤(rùn)深度）

N：N1（1-6），N2（7-15），N3（>15)乳腺癌

T：T1（<2cm)，T2(2cm<T<5cm),T3(>5cm),T4N：N1（1-3），N2（4-9），N3（>10)肺癌

T:結(jié)合腫瘤大小和侵犯程度

N：按照淋巴結(jié)分區(qū)（同側(cè)、對(duì)側(cè)）M的分類方法相同腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤的整體治療原則綜合治療

外科治療、放射治療、內(nèi)科治療手術(shù)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)新輔助治療輔助治療解救治療內(nèi)科治療介入的時(shí)機(jī)腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探NCCN指南NationalComprehensiveCancerNetwork腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探NCCN指南中國(guó)版腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類1類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為該建議是合適的。2A類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為該建議是合適的。2B類：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN對(duì)該建議的適宜性意見不一致，但無較大分歧。3類：NCCN對(duì)該建議的適宜性存在較大的分歧。除非特別指出，NCCN對(duì)所有建議均達(dá)成2A類共識(shí)。FOLFOX4方案腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探FOLFOX4方案

NCCN指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案（1類證據(jù)）提高患者的DFS（無病生存期）聯(lián)合化療方案

2個(gè)細(xì)胞毒性藥物

5-氟尿嘧啶（5-Fu）奧沙利鉑（oxaliplatin）

1個(gè)生化調(diào)節(jié)劑

亞葉酸鈣陳功，等.基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的結(jié)腸癌輔助化療.中國(guó)癌癥雜志.2009，19（1）：65-73腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探輔助化療的時(shí)機(jī)和療程時(shí)機(jī)

術(shù)后8周內(nèi)療程

6個(gè)月（2次/月，共12次）腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探本例患者整體治療方案分析時(shí)間治療措施備注2009.3.20右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后病理：粘液腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/21，分期pT3N1M0（IIIB期）2009.4.22第1次輔助化療FOLFOX42009.5.6第2次輔助化療FOLFOX4分析因素：適應(yīng)癥，化療方案，時(shí)機(jī)和療程腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探本次入院的診療經(jīng)過時(shí)間診療措施備注不良反應(yīng)2009.5.4入院檢查血尿常規(guī)、生化、心電圖2009.5.5開醫(yī)囑準(zhǔn)備化療實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常2009.5.6化療第1天格拉司瓊（3mg）奧沙利鉑（150mg泵入）亞葉酸鈣（300mg）5-氟尿嘧啶（0.6g）格拉司瓊（3mg）5-氟尿嘧啶（1.8g泵入）輕度惡心2009.5.7化療第2天格拉司瓊（3mg）亞葉酸鈣（300mg）氟尿嘧啶（0.6g）格拉司瓊（3mg）5-氟尿嘧啶（1.8g持續(xù)泵入）輕度惡心2009.5.8出院出院帶藥：利可君片腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探結(jié)腸癌的治療原則分期治療原則特殊情況0期術(shù)后定期觀察，不需要輔助治療I期術(shù)后一般不需要輔助化療有血管/淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者應(yīng)行輔助化療II期有右側(cè)情況者，行術(shù)后輔助化療1.淋巴結(jié)取樣不足<14個(gè)；2.T4（IIB期）；3.脈管瘤栓；4.病理分化程度差；5.分子生物學(xué)檢測(cè)有預(yù)后不良因素；6.術(shù)前有穿孔或（和）腸梗阻；III期術(shù)后常規(guī)行輔助化療IV期以全身化療為主，必要時(shí)輔助以其他局部治療手段孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè).第5版.2007：496腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探臨床藥師第一境界昨夜西風(fēng)凋碧樹獨(dú)上西樓望斷天涯路王國(guó)維/Dongyaoshi做學(xué)問成大事業(yè)者，首先要有執(zhí)著的追求，登高望遠(yuǎn)，瞰察路徑，明確目標(biāo)與方向，了解事物的概貌。腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤科臨床藥師思維模式的探討第二步

進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥醫(yī)醫(yī)藥提供差異性服務(wù)！腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)化療藥物的不良反應(yīng)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)…輔助藥物的使用止吐藥、升白藥、保肝藥、保護(hù)胃粘膜藥…中藥注射劑的合理使用

艾迪、康萊特、參蓮膠囊、平消膠囊、貞芪扶正……抗生素的合理使用

通科用藥安全有效經(jīng)濟(jì)腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探實(shí)例1—止吐藥和中藥注射液的使用病例：

患者，男，60歲，診斷：右下肺鱗癌T2N3M1

骨轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移已行NC方案（長(zhǎng)春瑞濱+卡鉑）化療1周期，為行第二次化療入院。腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探醫(yī)囑時(shí)間藥物備注2009.6.8康萊特，200ml，靜脈注射食欲不振、乏力格拉司瓊注射液，6mg，靜脈注射格拉司瓊片，4mg，Bid，口服昂丹司瓊注射液，16mg，靜脈注射長(zhǎng)春瑞賓，40mg，靜脈注射艾迪，100ml，靜脈注射2009.6.9康萊特，200ml，靜脈注射食欲不振、乏力格拉司瓊注射液，6mg，靜脈注射格拉司瓊片，4mg，Bid，口服昂丹司瓊注射液，16mg，靜脈注射卡鉑

300mg，靜脈注射艾迪，100ml，靜脈注射2009.6.10昂丹司瓊片，2盒（出院教育）腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探

NCCN止吐臨床指引（2005.1）化療藥的致吐潛能級(jí)別嘔吐發(fā)生率藥物高度致吐危險(xiǎn)，5級(jí)>90%7種中度致吐危險(xiǎn)，4級(jí)60%-90%13種（包含卡鉑）中度致吐危險(xiǎn)，3級(jí)30%-60%15種輕度致吐危險(xiǎn)，2級(jí)10%-30%15種輕微致吐危險(xiǎn)，1級(jí)<10%26種（包含長(zhǎng)春瑞賓）腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探化療止吐藥的定位定位藥物類型特點(diǎn)及應(yīng)用較高治療指數(shù)藥物5-HT3受體拮抗劑高效、不良反應(yīng)少，聯(lián)合應(yīng)用安全皮質(zhì)激素類（地塞米松）NK1受體拮抗劑較低治療指數(shù)藥物甲氧氯普胺適用于較高治療指數(shù)藥物不能耐受的患者，作為替代藥物丁酰苯類吩噻嗪類大麻酯類輔助藥物苯二氮卓類（氯羥安定、阿普唑侖）不單獨(dú)用于止吐治療抗組胺藥（苯海拉明）ASCO2006版腫瘤患者止吐藥應(yīng)用指南腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探5-HT3受體拮抗劑腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探

中度催吐化療藥的預(yù)防止吐

NCCN止吐臨床指引（2005.1）腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探醫(yī)囑時(shí)間藥物審方2009.6.8康萊特，200ml，靜脈注射1.兩種5-HT3受體拮抗劑在化療前同時(shí)給予？思考：如何聯(lián)合止吐？格拉司瓊注射液，6mg，靜脈注射格拉司瓊片，4mg，Bid，口服昂丹司瓊注射液，16mg，靜脈注射長(zhǎng)春瑞賓，40mg，靜脈注射艾迪，100ml，靜脈注射2009.6.9康萊特，200ml，靜脈注射2.格拉司瓊兩種劑型同時(shí)給予？口服劑型和針劑止吐效果的差異？格拉司瓊注射液，6mg，靜脈注射格拉司瓊片，4mg，Bid，口服昂丹司瓊注射液，16mg，靜脈注射卡鉑

300mg，靜脈注射艾迪，100ml，靜脈注射2009.6.10昂丹司瓊片，2盒（出院教育）腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探中藥注射液的合理使用功能主治：

益氣養(yǎng)陰，消瘀散結(jié)適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌及原發(fā)性肝癌。配合放、化療有一定增效作用對(duì)中晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用

康萊特注射液腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探實(shí)例2—藥物相互作用病例：

患者，男，59歲診斷：非小細(xì)胞肺癌（T2N2M0）術(shù)后采用NP（長(zhǎng)春瑞濱+順鉑）方案化療2周期實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT60U/L，AST43U/L

體表面積：1.7m2

腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探簡(jiǎn)要醫(yī)囑還原型谷胱甘肽，2.4g，靜脈滴注順鉑40mg/d，靜脈滴注，d1-3長(zhǎng)春瑞濱40mg，靜脈滴注，d1，d8化療方案：NP

順鉑25mg/m2/d,d1-d3

長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2,d1,d8腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探還原型谷胱甘肽說明書化療患者：在化療藥物前15min內(nèi)將1.5g/m2本品溶解于100mlNS中，于15min內(nèi)靜脈輸注。在第2-5天，肌注本品600mg。在順鉑化療時(shí)，還原型谷胱甘肽用量不宜超過35mg/mg順鉑（35：1），以免影響化療效果。Why？還原型谷胱甘肽：2.4mg1.2mg腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探臨床藥師第二境界衣帶漸寬終不悔為伊消得人憔悴對(duì)事業(yè)，對(duì)理想，要執(zhí)著追求，忘我奮斗，為了達(dá)到成功的彼岸，一切都要在所不惜。腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的途徑下臨床！下臨床！下臨床！腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探腫瘤科臨床藥師的定位服務(wù)型的臨床藥師教學(xué)型的臨床藥師科研型的臨床藥師醫(yī)教研三位一體腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探

為醫(yī)生、護(hù)士、患者服務(wù)

護(hù)士宣教

新型抗腫瘤藥（如靶向藥）的使用、化療藥的配置…

患者教育

化療的認(rèn)知，不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)，鎮(zhèn)痛藥的正確使用