膀胱腺癌的診斷和治療-0

1/1膀胱腺癌的診斷和治療臨床醫(yī)學論文-膀胱腺癌的診斷和治療作者：

牛海濤，邱志磊，楊惠祥，張一兵，李濤，王一，孫光【關鍵詞】膀胱腫瘤；腺癌；治療學Managementofadenocarcinomaofurinarybladder(reportsof29cases)ABSTRACT:ObjectiveToimprovethediagnosisaccuracyandthetreatmentofurinarybladderadenocarcinoma.MethodsOfthe29casesofurinarybladderadenocarcinoma,therewere18casesofprimarybladderadenocarcinoma,amongwhich11hadunderwentradicalcystectomyandurinarydiversion,whiletheothersunderwentpartialcystectomy.Ofthe9casesofurachaladenocarcinoma,6receivedextendedpartialbladderresection,3underwentradicalcystectomyandurinarydiversion.2casesofsignetringcellcarcinomareceivedradicalcystectomyandurinarydiversion.ResultsDuringthewholefollowup,4patientswerelost,25wereincontrol,followuptimesrangingfrom5monthsto120months.The1yearsurvivalratewas64%(17cases),the2yearsurvivalrate60%(15cases)andthe5yearsurvivalrate20%(5cases).Allthepatientswhosesurvivaltimeexceeded5yearswereintheearlystage.ConclusionThekeypointstothetreatmentofadenocarcinomaofurinarybladderareearlydiagnosis,differentiationofprimaryadenocarcinomaandurachaladenocarcinoma,themostsuitableoperationmethod.KEYWORDS:bladdercancer;adenocarcinoma;therapeutics摘要：

目的提高膀胱腺癌的診斷與治療水平。

方法29例中原發(fā)性膀胱腺癌18例,其中行全膀胱切除、尿流改道11例，膀胱部分切除7例；臍尿管腺癌9例，6例行擴大膀胱部分切除術，3例行全膀胱切除、尿流改道；印戒細胞癌2例，行全膀胱切除、尿流改道術。

結果4例患者失訪，25例患者隨訪時間為5個月-10年。

生存1年者17例(64%)，生存2年15例(60%)，生存5年5例(20%)，生存時間超過5年者均為早期患者。

結論早期診斷、鑒別原發(fā)性膀胱腺癌與臍尿管腺癌、選擇合適的手術方式是膀胱腺癌治療的關鍵。

關鍵詞：

膀胱腫瘤；腺癌；治療學膀胱腺癌是少見的腫瘤，在尿路腫瘤中，腺癌可以單獨發(fā)生于膀胱，也可以與其他種類的腫瘤混合發(fā)生，例如移行細胞癌、鱗狀細胞癌、或者癌肉瘤，純膀胱腺癌約占膀胱上皮癌的2%，生物學行為較特殊,有明顯的浸潤性、彌漫性和轉(zhuǎn)移性，早期診斷困難，預后差。

我們對1985年3月至2000年12月經(jīng)手術后病理證實的29例膀胱腺癌患者資料進行分析，報告如下。

1資料與方法1.1臨床資料本組29例，均為本院住院患者，其中男性18例，女性11例，年齡29-65歲，平均年齡為53歲。

病程4月-20個月，其中12個月以上患者15例。

經(jīng)病理診斷，臍尿管癌9例，7例出現(xiàn)肉眼血尿，1例出現(xiàn)下腹部疼痛并包塊，膀胱鏡檢查：

腫塊均位于膀胱頂部，實體性，表面伴潰瘍。

原發(fā)性膀胱腺癌18例，均有肉眼血尿，其中6例伴有尿頻，尿急、尿痛；膀胱鏡檢查：

腫塊位于膀胱頂部5例，直徑約1.5-5cm，實體性；11例位于三角區(qū)，2例發(fā)生于膀胱的側壁。

2例印戒細胞癌均表現(xiàn)為彌漫性膀胱壁增厚。

所有患者術前均行CT檢查，其中19例發(fā)現(xiàn)腫塊向膀胱深層或者膀胱壁外浸潤。

按照1997年的UICC分期標準以及WHO移行上皮細胞腫瘤分級標準，術后病理結果為：

T2a2例，T2b8例，T315例，T44例。

G218例，G311例。

1.2治療方法位于膀胱三角區(qū)的11例原發(fā)性膀胱腺癌及2例印戒細胞癌患者均行根治性膀胱切除+尿流改道。

臍尿管癌患者中6例行膀胱部分切除+節(jié)段性整塊切除包括臍部、聯(lián)合韌帶、膀胱上腫塊、腹橫韌帶、膀胱頂周圍的脂肪、腹直肌后鞘，3例行根治性膀胱切除+尿流改道。

其余患者行膀胱部分切除術。

膀胱部分切除術后定期行膀胱內(nèi)灌注化療，藥物為絲裂霉素，每3個月作膀胱鏡、胸片及腹部B超復查。

全膀胱切除加尿流改道患者術后定期作B超、胸片及盆腔CT復查。

所有患者在初次治療時均未采用放療及全身化療。

4例患者術后4-10個月復發(fā)，應用5氟尿嘧啶、順鉑、阿霉素行全身化療。

2結果25例患者資料完整，隨訪時間為5個月-10年。

1年生存17例(64%)，2年生存15例(60%)，5年生存5例(20%)。

原發(fā)性腺癌隨訪14例，生存期1-4年9例，5例術后1年內(nèi)死亡。

臍尿管腺癌隨訪9例，1例死于手術并發(fā)癥，5例存活超過5年。

其他患者術后12-36個月死亡。

2例印戒細胞癌患者術后生存均不足12個月。

4例術后復發(fā)，1例化療后獲得部分緩解，生存14個月。

3討論①②③膀胱腺癌表現(xiàn)有五類方式：

起源于膀胱的原發(fā)性腺癌；臍尿管腺癌；④⑤印戒細胞癌；轉(zhuǎn)移性腺癌；與移行細胞混合的腺癌。

本組主要討論前3種表現(xiàn)方式。

3.1診斷及鑒別診斷膀胱腺癌的好發(fā)年齡是50-70歲，有輕度的男性偏向性，報道說男女的比例為2∶1。

膀胱腺癌早期診斷困難，主要原因是膀胱腺癌臨床癥狀與膀胱移行上皮癌極其相似，但血尿、膀胱刺激癥狀出現(xiàn)較晚，盡管尿液中黏液的出現(xiàn)可以提示腫瘤發(fā)生于腺上皮，腺癌沒有特異性臨床癥狀。

腺癌通常為實體性腫瘤，容易發(fā)生于頂部、三角區(qū)及膀胱頸部。

與尿路上皮腫瘤相比，腺癌不傾向于多中心以及黏膜內(nèi)復發(fā)。

腫瘤傾向于浸潤穿透黏膜層；膀胱壁內(nèi)及膀胱動脈血管外膜外的局部擴散與膀胱腔內(nèi)的生長很不成比例。

如果麻醉下的雙合診檢查的腫瘤范圍比膀胱鏡檢查的范圍大的多，則應該懷疑為膀胱腺癌。

印戒細胞癌可以表現(xiàn)出特殊的生長方式，表現(xiàn)為彌漫性膀胱壁增厚，在這些病例中膀胱鏡檢查很少能精確指出異常區(qū)域[1]。

本組患者的膀胱鏡檢查結果：

臍尿管腺癌患者中，腫塊均位于膀胱頂部，實體性，表面伴潰瘍。

原發(fā)性膀胱腺癌18例，腫塊位于膀胱頂部5例，11例位于三角區(qū)，6例伴有腺性膀胱炎，2例發(fā)生于膀胱的側壁，2例印戒細胞癌均表現(xiàn)為彌漫性膀胱壁增厚，無明顯腫塊。

原發(fā)性膀胱腺癌(非臍尿管腺癌)與臍尿管腺癌的鑒別是非常重要的，因為涉及治療方法的選擇。

兩者的鑒別除細胞學檢查外，應結合腫瘤的大小、腫瘤發(fā)生的部位、腫瘤周圍黏膜所表現(xiàn)出的腺性膀胱炎等[2]。

原發(fā)性膀胱腺癌常伴腺性膀胱炎,多見于男性，本組6例患者病理證實合并腺性膀胱炎,且可見VonBrunn細胞巢,在膀胱腺癌組織病理中可見到分化較好的高柱狀上皮細胞,并呈不規(guī)則腺腔樣排列，也可見癌細胞不成腺腔,而成不規(guī)則團塊。

臍尿管癌占原發(fā)于膀胱腺癌的20%-39%，主要的臨床癥狀為恥骨上的腫塊伴有血尿，好發(fā)于50-60歲之間，多見于女性，也可以發(fā)生于年輕的群體，90%以上的患者是發(fā)生于膀胱壁內(nèi)的胚胎性殘留的黏液分泌性腺癌，在MRI的矢狀位成像上，腫瘤的范圍清晰可見[3]。

印戒細胞癌最常見的癥狀為血尿，多數(shù)為非臍尿管起源[4]。

原發(fā)性臍尿管腺癌與繼發(fā)性腺癌間的區(qū)別也很困難，仔細的檢查原發(fā)性腫瘤以及周圍的黏膜，結合分子生物學、免疫組織化學檢查、微衛(wèi)星排列、DNA倍體的測定等可能有幫助[56]。

3.2治療原發(fā)性腺癌很難施行保留膀胱的手術，本組11例位于三角區(qū)，伴有或不伴有術前放療的根治性膀胱切除是首選的治療。

臍尿管腺癌的治療通常為臍尿管切除及膀胱部分切除，有學者提倡術中冰凍標本檢查手術的切緣，并認為廣泛的部分切除(組織學檢查證實切緣陰性)可提供幾乎與根治性膀胱切除一致的生存率[7]。

由于考慮到局部浸潤的深度和廣泛的病變范圍，部分學者主張采用根治性膀胱切除+盆腔淋巴結清掃+臍尿管切除來治療臍尿管腺癌[7]。

腺癌通常為放化療抵抗。

本組4例復發(fā)，包括1例臍尿管腺癌，3例原發(fā)性腺癌，其中臍尿管腺癌患者獲得了部分緩解，生存14個月。

Awakura等[8]報道了聯(lián)合應用5氟尿嘧啶、亞葉酸、順二氯二氨絡鉑動脈插管化療明顯的改善了膀胱腺癌的預后。

Kasahara[9]等報道了對1例有遠處轉(zhuǎn)移的患者聯(lián)合應用順鉑、絲裂霉素C、依托泊甙、四氫呋喃氟尿嘧啶4個療程后，CT發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶明顯減小，以及肝臟、肺、主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移灶的完全消失，隨后患者實施了根治性膀胱切除以及輸尿管皮膚造瘺，術后3年，沒有腫瘤復發(fā)的跡象。

但這些都是基于小樣本之上的研究，尚缺乏足夠的說服力，膀胱腺癌的化療尚需進一步的研究。

3.3預后膀胱腺癌是高度惡性的腫瘤，預后極差，本組患者中生存1年者17例(64%)，2年生存15例(60%)，5年生存5例(20%)。

6例生存超過5年的患者均為T2期，且均為臍尿管腺癌。

Grignon[10]等報道了一組膀胱腺癌患者，總體5年存活率為55%，腫瘤的分期、分級、以及腫瘤的淋巴結轉(zhuǎn)移是主要的預后影響因素，其中腫瘤的分期是重要的預測因素，非臍尿管癌預后似乎比較差，但差別沒有顯著性，組織學類型不是有顯著性的預測因素。

只有那些分期早、分化好的腫瘤可以獲得長期的生存。

ElSobky[11]等報道：

相對于分期、分級及淋巴結轉(zhuǎn)移來講，微血管平均密度是一個獨立的預后因子，血管平均密度26的患者預后明顯差。

elSandid[12]等觀察到印戒細胞癌患者中的CA199升高可能有助于預測復發(fā)。

一些免疫組織化學的方法也被推薦預測腫瘤的臨床過程，如癌胚抗原、糖抗原199等[13]。

結合本組病例及文獻復習，早期診斷腫瘤、術前正確的臨床分期、鑒別診斷原發(fā)性膀胱腺癌與臍尿管腺癌、對原發(fā)性膀胱腺癌及早行根治性全膀胱切除術、嚴格掌握膀胱部分切除指征、術中冰凍標本檢查手術的切緣及腫瘤的綜合治療，是提高膀胱腺癌療效的關鍵。

參考文獻：

[1]錢立新，眭元庚，吳宏飛，膀胱腺癌的診斷和處理(附41例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2002,23:604606.[2]MattelaerP,WolffJM,JungP,etal.Adenocarcinomaoftheurachus:3casereportsandareviewoftheliterature[J].ActaUrolBelg,1997,65(1):6377.[3]GillHS,DhillonHK,WoodhouseCR.Adenocarcinomaoftheurinarybladder[J].BrJUrol,1989,64(2):138142.[4]GrignonDJ,RoJY,AyalaAG,etal.Primarysignetringcellcarcinomaoftheurinarybladder[J].AmJClinPathol,1991,95(1):1320.[5]ErdogruT,KilicaslanI,EsenT,etal.Primarysignetringcellcarcinomaoftheurinarybladder.Reviewoftheliteratureandreportoftwocases[J].UrolInt,1995,55(1):3437.[6]SaxenaS,BhargavaR,MohantyNK,etal.Primaryadenocarcinomaoftheurinarybladderacasereportwithreviewofliterature[J].IndianJPatholMicrobiol,1994,37(4):453458.[7]SiefkerRadtkeAO,GeeJ,ShenY,etal.Multimodalitymanagementofurachalcarcinoma:theM.D.AndersonCancerCenterexperience[J].JUrol,2003,169(4):12951298.[8]AwakuraY,YamamotoM,FukuzawaS,etal.Intraarterialinfusionof5fluorouracil,leucovorinandcisplatinforprimaryadenocarcinomaoftheurinarybladder[J].IntJUrol,1999,6(11):581584.[9]KasaharaK,InoueK,ShuinT.Advancedadenocarcinomaoftheurinarybladdersuccessfullytreatedbythecombination