第14章 急癥課件

第14章急癥第14章急癥學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解急癥的含義和特點(diǎn)；理解休克的概念、臨床表現(xiàn)和治療原則；了解心肺腦復(fù)蘇的概念、診斷依據(jù)，掌握初期復(fù)蘇的操作方法；2．了解后期復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理原則第14章急癥第1節(jié)概述

急癥是指發(fā)病急驟、病情危重、需要立即處理的危急病癥。急癥屬于急救醫(yī)學(xué)處理的主要對象，若得不到及時有效的急診救治，可能會危及病人的生命健康。第14章急癥急癥的主要特點(diǎn)有：①突發(fā)性；②緊急性；③嚴(yán)重性。一般分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性急癥指各類急性外傷，平時和戰(zhàn)時均可能發(fā)生；非創(chuàng)傷性急癥則指突發(fā)急性病癥和各種危象等。第14章急癥

急癥醫(yī)學(xué)又稱急救醫(yī)學(xué)或急診醫(yī)學(xué)，它是研究與處理急、危病人及傷員急救、途中監(jiān)護(hù)治療、醫(yī)院內(nèi)治療，及其組織和管理等問題的專門學(xué)科。急救醫(yī)學(xué)的核心是急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)，這是一個把院前急救、院內(nèi)急診科和重癥監(jiān)護(hù)病房治療有機(jī)地聯(lián)系起來，以更加有效地救治急危重癥傷病員的服務(wù)體系。第14章急癥急癥醫(yī)學(xué)運(yùn)作流程圖第14章急癥

目前，世界上發(fā)達(dá)國家都已建立了完善的急救醫(yī)療服務(wù)體系。按照衛(wèi)生部的統(tǒng)一要求，我國已由全國縣級以上醫(yī)院急診科和各急救中心組建了全國急救服務(wù)網(wǎng)，使我國急診急救工作走上了規(guī)范化、現(xiàn)代化的道路。國家統(tǒng)一規(guī)定的急救專用電話號碼是120。一旦發(fā)生任何急癥，只要撥打急救電話，就能得到當(dāng)?shù)丶本炔块T的及時救助。第14章急癥

急癥救治特點(diǎn)：(1)急癥病人起病突然、病情嚴(yán)重而復(fù)雜多變，需要連續(xù)動態(tài)觀察，以便于做出準(zhǔn)確診斷并采取及時有效的救治。

(2)應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)療儀器和設(shè)備較多，搶救人員必須熟悉其性能和正確操作方法，并注意日常保養(yǎng)和維修，使其始終處于良好的工作狀態(tài)。

(3)救護(hù)過程中，除醫(yī)生、護(hù)土外，還應(yīng)有其他人員，如醫(yī)技師、藥師、司機(jī)等參與，需要發(fā)揮團(tuán)隊協(xié)作精神，做到步調(diào)一致，才能有條不紊地救治每一位急癥病人。第14章急癥第2節(jié)休克一、概述休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈有害因素刺激后，因有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，進(jìn)而細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的臨床危急綜合征。休克不是一種獨(dú)立的疾病，而是臨床許多嚴(yán)重疾病發(fā)展到一定階段所出現(xiàn)的一個共同病理生理過程。第14章急癥(一)病因及分類

1．病因任何造成有效循環(huán)血量減少的原因都會引起休克。有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，反映血液循環(huán)的實(shí)際功能狀態(tài)。具體病因有：

第14章急癥

(1)血容量不足：①急性失血，如肝脾破裂大出血、嚴(yán)重骨折、主動脈瘤破裂等；②大量失液，如大面積燒傷、急性腸梗阻、腹膜炎和嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。第14章急癥

(2)血管容量擴(kuò)大：嚴(yán)重感染、藥物過敏、麻醉失誤和劇痛都會使血管床過度擴(kuò)張，造成血容量相對不足而引起休克。第14章急癥(3)心排血量下降：如急性心力衰竭、心包填塞等使心臟泵血功能出現(xiàn)障礙。第14章急癥2．類型

(1)低血容量性休克

(2)血管源性休克

(3)心源性休克

(4)復(fù)合性休克

第14章急癥(二)臨床表現(xiàn)根據(jù)休克的病理變化，休克臨床分為休克早期、休克期和休克晚期三個階段。

1．休克早期主要表現(xiàn)為機(jī)體代償現(xiàn)象?；颊弑憩F(xiàn)出煩躁不安、面色蒼白、肢冷、多汗、尿少、過度換氣、心跳加快、脈壓縮小等。第14章急癥2．休克期主要表現(xiàn)為機(jī)體失代償現(xiàn)象。標(biāo)志是血壓下降，同時有表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白、發(fā)紺、皮膚濕冷、呼吸淺速、脈搏快弱、尿量減少等表現(xiàn)。第14章急癥3．休克晚期主要表現(xiàn)為器官功能衰竭現(xiàn)象。如昏迷、血壓不升甚至測不到、脈搏摸不清、缺氧難以糾正、出血傾向、應(yīng)激性潰瘍、少尿或無尿等。第14章急癥(三)診斷休克的早期診斷，是決定病情預(yù)后的關(guān)鍵。診斷要點(diǎn)是：

(1)凡存在引發(fā)休克的原發(fā)病，如急性大出血、嚴(yán)重感染、損傷、過敏和嚴(yán)重心臟病等應(yīng)想到并發(fā)休克的可能。

(2)有休克早期的臨床表現(xiàn)，如煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、尿少等應(yīng)疑有休克。

(3)脈壓＜20mmHg(2．67kPa)，或收縮壓降至＜90mmHg(12．0kPa)即可診斷為休克。第14章急癥(四)監(jiān)測實(shí)施休克監(jiān)測，是及時動態(tài)把握休克病情變化的重要措施。主要指標(biāo)有：1．一般監(jiān)測①精神狀態(tài);②皮膚溫度、色澤;③血壓;④脈搏;⑤尿量.第14章急癥2．特殊監(jiān)測①中心靜脈壓(CVP)②肺動脈楔壓(PCWP)③血乳酸值第14章急癥(五)治療治療原則

(1)盡早去除病因、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量(擴(kuò)容、調(diào)節(jié)血管張力、強(qiáng)心)、糾正酸中毒、解除微循環(huán)障礙、積極保護(hù)內(nèi)臟功能。(2)一般首先抗休克，待休克好轉(zhuǎn)后再行病因治療；但有些休克病因若不去除則休克難以救治，應(yīng)在積極抗休克的同時進(jìn)行病因處理。第14章急癥

方法

1．一般處理：為暫時的緊急處理措施，包括：①制止活動性出血、創(chuàng)傷制動、適當(dāng)止痛及保持呼吸道通暢；②采取平臥位或下肢抬高15o～20o、頭和軀干抬高20o～30o體位；③保持正常體溫，但切忌體表加溫；④持續(xù)高流量吸氧；⑤用3％～5％的高滲鹽水快速靜脈注射，可反射性提高血壓。第14章急癥2．病因處理積極消除引發(fā)休克的各種原發(fā)病，是控制休克的重要措施。如有效控制出血(包括手術(shù)止血)；控制感染；及時治療急性心肌梗死和阻斷過敏原的接觸等。第14章急癥3．補(bǔ)充血容量是糾正休克的基本措施，主要通過積極輸血輸液完成，立即建立兩條靜脈輸液通路，一條用于輸液擴(kuò)容，另一條用于輸入血管活性藥。通常首先輸入等滲或高滲鹽溶液(如平衡液3％～5％鹽溶液)，然后輸全血、血漿、右旋糖酐等膠體液；輸液量和速度通過休克監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整。第14章急癥4．應(yīng)用血管活性藥5．強(qiáng)心劑

6．糾正酸中毒:休克時因組織缺氧而產(chǎn)生大量乳酸等酸性物質(zhì)發(fā)生酸中毒，重度休克應(yīng)早期使用堿性藥糾正之，常用5％碳酸氫鈉溶液輸入，以協(xié)助改善心肌和血管功能，但應(yīng)注意不可使用乳酸鈉。

7．激素治療

8．其他輔助用藥第14章急癥二、低血容量性休克低血容量性休克是因急性大失血和失液所引起的一類休克，以低CVP、低心排血量為基本特征。臨床常見于各種外傷或手術(shù)大出血、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙愿鼓ぱ缀湍c梗阻等多種疾病。第14章急癥(一)失血性休克主要臨床特點(diǎn)：①多見于食管靜脈曲張破裂，肝、脾破裂，骨盆骨折，手術(shù)等造成的急性大出血；②有失血及休克表現(xiàn)，如外出血、胸腹腔和消化道大出血，同時有面色蒼白、頭暈乏力、出冷汗、脈搏快而弱、血壓波動、脈壓變小等；③實(shí)驗(yàn)室檢查見紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容和血紅蛋白含量呈進(jìn)行性下降；④及時控制出血包括手術(shù)止血和積極補(bǔ)充血容量是重要治療措施。輸液的同時應(yīng)注意適量輸血，以提高血液運(yùn)送氧氣的能力。第14章急癥(二)創(chuàng)傷性休克主要臨床特點(diǎn)：①常見于多發(fā)性骨折、多臟器損傷和嚴(yán)重擠壓傷等；②出血和滲液使血容量減少以及疼痛、繼發(fā)感染等因素均參與休克的發(fā)生；③救治原則是積極止血止痛，如固定骨折、傷口包扎、適當(dāng)應(yīng)用止血止痛藥物；輸液輸血恢復(fù)血容量，適當(dāng)應(yīng)用抗生素防治感染等。第14章急癥三、感染性休克感染性休克是因急性嚴(yán)重感染位未能及時治療控制所引起，臨床各種細(xì)菌病毒感染均可能引發(fā)，多繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染。第14章急癥臨床特點(diǎn)是：①有各種嚴(yán)重感染病史，如敗血癥、燒傷創(chuàng)面感染、急性重癥膽管炎、彌漫性腹膜炎、中毒性菌痢、嚴(yán)重肺炎等；第14章急癥②按血流動力學(xué)變化分為高排低阻型(暖)休克和低排高阻型(冷)休克兩種類型，前者主要由革蘭陽性球菌感染所致，患者表現(xiàn)高熱面紅、肢溫干燥、白細(xì)胞明顯升高和尿量減少不明顯等；后者則主要由革蘭陰性桿菌、真菌和病毒感染所致，患者表現(xiàn)體溫不升、面色灰暗、四肢冰涼、白細(xì)胞不升或下降和早期尿量明顯減少等；第14章急癥③治療必須采取積極的綜合措施，抗休克、抗感染、抗毒(激素)和糾酸應(yīng)同時并重，其中急性重癥膽管炎和腸壞死者，及時手術(shù)處理病灶不失為控制休克的重要措施。第14章急癥病案討論男性，30歲，左上臂下段外傷，肱動脈裂傷，出血量＞1200ml?，F(xiàn)場對傷肢包扎止血后轉(zhuǎn)來我院，已查血型和輸入5％GNS1000ml。測血壓10.1/6.7kPa(76/50mmHg)，脈率110次/分。該病人診斷是什么？如何救治？第14章急癥第3節(jié)心肺腦復(fù)蘇一、概述心肺腦復(fù)蘇(CPCR)是指對心跳呼吸驟?；颊?，為迅速恢復(fù)循環(huán)、呼吸和腦功能所采取的急救措施。第14章急癥心搏驟停后人體生理功能發(fā)生的改變●3秒—頭暈●10秒—意識喪失，突然倒地?！?0秒—瞳孔散大并全身抽搐。●60秒—自主呼吸逐漸停止，大小便失禁?！?分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫?！?分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡?！?分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。第14章急癥(一)心跳呼吸驟停的常見原因

1．意外事故如嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、電(雷)擊、窒息(自縊、氣管異物)等。

2．嚴(yán)重心臟病變?nèi)缂毙孕募」Ｋ?、急性心肌炎、?yán)重心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等。

3．血流動力學(xué)變化如各種大出血、麻醉失誤、手術(shù)過度牽拉等。

4．藥物中毒過敏及嚴(yán)重體液失調(diào)如有機(jī)磷、銻劑、洋地黃、奎尼丁中毒；青霉素、血清制品過敏；嚴(yán)重高鉀血癥、酸中毒等。第14章急癥(二)心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn)

1．患者意識突然喪失。

2．大動脈搏動消失(或全身麻醉患者手術(shù)野滲血停止)及無自主呼吸，此時要立即實(shí)施復(fù)蘇搶救，切忌反復(fù)測血壓、聽心音、觀察瞳孔、做心電圖而延誤搶救時機(jī)。第14章急癥二、初期復(fù)蘇初期復(fù)蘇(BLS)是對心跳呼吸驟?；颊哌M(jìn)行的現(xiàn)場急救措施。其目的是通過建立人工呼吸和循環(huán)暫時維持患者生命的延續(xù)，以爭取機(jī)會對患者施行進(jìn)一步的救治。第14章急癥初期復(fù)蘇步驟有：

A(airway)保持呼吸道通暢；

B(breathing)人工呼吸；

C(circulation)心臟按壓三項(xiàng)措施。第14章急癥(一)保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢是進(jìn)行有效人工呼吸的先決條件。心跳驟停病人容易氣道梗阻，原因多為舌根后墜或呼吸道異物、分泌物等。故應(yīng)拉直氣道、清除異物以解除梗阻。第14章急癥拉直氣道主要方法有：（1）仰面（頭、額）舉頦法；（2）仰面（頭、額）抬頸法；（3）雙手拉頜法注意：頭后仰的程度要求下頜角與耳垂之間連線與地面垂直。第14章急癥(二)人工呼吸現(xiàn)場最常應(yīng)用口對口人工呼吸法。具體操作方法是：

(1)操作者一于托住患者頸部、一手壓額捏鼻，繼續(xù)維持患者頸后仰體位。

第14章急癥(2)先深吸—口氣，對準(zhǔn)病人口部用力吹入，成人每次吹氣量為800～1200ml，繼而放松鼻孔，讓肺泡氣呼出。

第14章急癥(3)如此重復(fù)吹氣12～16次／分(兒童18～24次／分)。

注意：人工呼吸有效的指標(biāo)是以胸壁抬起為有效。第14章急癥(三)心臟按壓心臟按壓是通過胸外心臟按壓或直接擠壓心臟來建立人工循環(huán)的方法。其中胸外心臟按壓是現(xiàn)場最實(shí)用而有效的心臟復(fù)蘇方法。第14章急癥1．方法

(1)操作者站或跪于患者一側(cè)，兩手掌根部相互重疊置于患者胸骨中1／3段與下1／3交界處。

(2)使肘關(guān)節(jié)伸直，通過變換自身重心向脊柱按壓。第14章急癥(3)按壓使胸骨下陷4～5cm后放松，使胸廓復(fù)原(但手掌不可離開胸壁)。按壓與放松時間之比為1:1(小兒為0.6:0.4)。

(4)模擬心臟節(jié)律按壓，頻率80～100次／分(兒童100次／分，嬰兒120～140次／分)。第14章急癥2．心臟按壓的有效標(biāo)志能夠觸及大動脈搏動。有效的初期復(fù)蘇必須是人工呼吸與心臟按壓相互配合的連續(xù)過程，即單人操作者每吹兩口氣心臟按壓15次(2：15)，雙人操作者每吹一口氣心臟按壓5次(1：5)。第14章急癥3．初期復(fù)蘇成功的標(biāo)志①出現(xiàn)大動脈搏動；②收縮壓＞60mmHg(8．0kPa)；③瞳孔縮小，發(fā)紺減輕；④自主呼吸或心跳恢復(fù)等。第14章急癥三、后期復(fù)蘇后期復(fù)蘇(ALS)是在初期復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，應(yīng)用器械和復(fù)蘇藥物對生命進(jìn)一步支持的過程。主要措施包括用器械繼續(xù)維持呼吸循環(huán)功能、藥物治療、除顫起搏等。第14章急癥(一)繼續(xù)維持呼吸功能(二)復(fù)蘇藥物的應(yīng)用第14章急癥小結(jié)

休克是機(jī)體血液循環(huán)的急性衰竭狀態(tài)。其病因有血容量不足、血管容積擴(kuò)大和心排血量下降；分為低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克和復(fù)合性休克四種類型；主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、血壓波動或下降、脈壓變小等；診斷主要依靠原發(fā)病史結(jié)合臨床表現(xiàn)；治療應(yīng)采取原發(fā)病處理、迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量、糾正代謝性酸中毒和應(yīng)用激素等綜合措施。第14章急癥

心肺腦復(fù)蘇是指對心跳呼吸驟停者所采取的急救措施，分初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理三階段。初期復(fù)蘇為現(xiàn)場復(fù)蘇急救，應(yīng)在心跳呼吸驟停后6分鐘內(nèi)即開始實(shí)施，越早效果越好，步驟有：①保持呼吸道通暢(拉直氣道、清除口鼻腔異物和分泌物)；②口對口人工呼吸；③胸外心臟按壓。人工呼吸與心外按壓應(yīng)同時進(jìn)行，比例是單人2：15，雙人1：5。后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理是在初期復(fù)蘇的基礎(chǔ)上進(jìn)一步急救處理。第14章急癥目標(biāo)檢測單項(xiàng)選擇題

1.防治休克的措施中錯誤的是()A.汽車運(yùn)送時，病人頭部置于車頭方向

B.保暖、止痛C.輸液、輸血

D.控制原發(fā)疾病E.預(yù)防過敏反應(yīng)

2．下列哪項(xiàng)是休克早期的表現(xiàn)()A．血壓下降B，脈壓變小C．皮膚瘀斑

D．體溫不升E.無尿第14章急癥3．抗休克的最基本措施是()A.應(yīng)用血管活性藥B.擴(kuò)充血容量