《外科學(xué)》考試大綱 (一)

《外科學(xué)》考試大綱

一、外科學(xué)基礎(chǔ)

1、無菌術(shù)

（1）無菌術(shù)極念

無菌術(shù)是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施，其中包括滅菌法、消毒法。

（2）無菌法與抗菌法的方法

滅菌是指殺滅一切活的微生物。消毒是指滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微

生物。常用滅菌法包括①高壓蒸汽滅菌法，這是手術(shù)用品滅菌最常用最可靠是方法；②煮沸滅菌法，用

于金屬器械、玻璃、橡膠類物品；③火燒法，用于緊急情況下使用的器械。消毒法（抗菌法）包括藥液

浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。（75%酒精用于各種金屬器械及銳刃器械消毒一30分~1小時(shí)，甲醛溶液

適用于塑料制品、輸尿管導(dǎo)管、有機(jī)玻璃的消毒30分，手術(shù)用線1小時(shí)）

2、外科病人液體平衡

（1）等滲性、低滲性和高滲性缺水的病因、診斷和治療

（-）等滲性缺水

病因：1.消化液的急性喪失，如腸外屢、大量嘔吐、腹瀉等；2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜

后感染、腸梗阻、燒傷等。其喪失的體液成分與細(xì)胞外液基本相同。

臨表：1.缺水：舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛，少尿；2.缺鈉：惡心、厭食、乏力；3.血容量下降：失液

達(dá)體重的5%時(shí)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定；失液達(dá)體重的6%時(shí)可至休克，并導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物的大量產(chǎn)

生和積聚，伴代謝性酸中毒，如果病人以嘔吐為病因，因胃液中H+的大量喪失，則出現(xiàn)代謝性堿中毒。

診斷：依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)常可得出診斷。病史中均有消化液或其他體液的大量喪失。每日的失液量越大，失液

持續(xù)時(shí)間越長，癥狀就越明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)有血液濃縮現(xiàn)象，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容

均明顯增高。血?dú)釴a+、C1-等一般無明顯降低。尿比重增高。作動(dòng)脈血?dú)夥治隹膳袆e是否有酸（堿）中毒存在。

治療：1、補(bǔ)充平衡鹽溶液，常用的有1.1.86%乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉注射液（1：2）：2.1.25%碳酸氫鈉和等滲鹽

水注射液（1：2）；2、補(bǔ)充量：根據(jù)缺水的程度按體重的3%~5%計(jì)算，其中1/2~2/3的等滲鹽水快速靜脈滴注，

再看缺水糾正程度決定是否繼續(xù)補(bǔ)充剩余液體，脈搏細(xì)速和血壓下降者，需靜脈快速滴注上述溶液3000ml（按

體重60KG計(jì)算），以恢復(fù)血容量；3、監(jiān)測心臟功能；4、日需水量2000ml和氯化鈉4.5g；5、糾正缺水后注意

發(fā)生低鉀血癥，需及時(shí)補(bǔ)鉀。

（二）低滲性缺水繼發(fā)（缺鈉多于缺水）

病因：1.胃腸道消化液持續(xù)性丟失，如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓41流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨消化液而排出；

2.大創(chuàng)面的慢性滲液；3.應(yīng)用排鈉利尿劑如氯曝酮、依他尼酸（利尿酸）等時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體

內(nèi)缺鈉程度多于缺水；4.等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。

診斷：有上述的體液丟失病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性缺水。進(jìn)-步檢查包括1.尿液檢查：尿比重常

在1.010以下，尿中Na+和C1-常明顯減少;2.血鈉測定：血鈉濃度低于135mm明/L,表明有低鈉血癥。血鈉濃

度越低，病情越重；3.血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高。

治療：積極處理致病原因。血容量不足應(yīng)靜脈輸注含鹽溶液或高滲性鹽水。輕度或中度缺鈉，可按每公斤體重丟

失鈉0.5~0.75g估計(jì)補(bǔ)充，先補(bǔ)充半量，另外加每天需要量4.5g。如重度缺鈉，可按公式計(jì)算：需補(bǔ)充

的鈉量（mmol）=［血.鈉的正常值（mmol/L）一向鈉測得值（mmol/L）］X體重（KG）X0.6（女性為0.5）,同

樣先補(bǔ)充1/2,視糾正情況酌情再補(bǔ)。

（三）高滲性缺水原發(fā)（缺水多于缺鈉）

病因：1.攝入水分不夠，如食管癌致吞咽困難，補(bǔ)充高滲溶液過多；2.水分喪失過多，如高熱大量出汗（汗中含

氯化鈉0.25%）、大面積燒傷暴露療法、尿液排出過多等。

診斷：1.有缺水病史和口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷等表現(xiàn)；2.尿比重高；3.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞

比容輕度升高；4.血鈉濃度升高，在150mmol/L以上。

治療：1.去除病因；2.能口服精良口服補(bǔ)液，不能口服可靜脈輸注5%葡萄糖溶液；3.補(bǔ)充已喪失液體量：輕度

按體重3%,中都按5%,重度按血Na+濃度計(jì)算補(bǔ)水量（ml）=［血鈉測得值（mmol/L）一血鈉正常值（mmol/L）］X

體重（KG）X4。一般可分在2天內(nèi)補(bǔ)給；4.監(jiān)測全身情況和血鈉濃度，酌情調(diào)整次日的補(bǔ)給量；5.每日

需補(bǔ)2000ml；6.高滲性缺水其實(shí)也缺鈉，只補(bǔ)給水不補(bǔ)鈉，可能出現(xiàn)低鈉血癥，要注意。

（2）低鉀血癥和高鉀血癥的診斷和治療原則

（-）低鉀血癥：最早表現(xiàn)為肌無力及減反射減弱，嚴(yán)重可軟癱。典型的心電圖為T波降低、變寬、雙相或倒置，

隨后出現(xiàn)ST段降低，QT間期延長和U波，但不一定每個(gè)患者都有。由于血清鉀過低，每由細(xì)胞內(nèi)移出3個(gè)K+,

就有2個(gè)Na+和1個(gè)H+從細(xì)胞外移入，細(xì)胞外液的H+濃度降低，腎排H+增多，引起堿中毒，但尿液卻呈酸性，

出現(xiàn)反常性酸性尿。

診斷：存在低血鉀的病史和臨床表現(xiàn)；2.血清鉀V3.5mmol/L；3.心電圖檢查有助診斷。

治療：積極治療原發(fā)病，并補(bǔ)充鉀鹽預(yù)防低鉀血癥。?日補(bǔ)氯化鉀4~5g乃至6~8g,不宜更多輸入，不足次

日給予。注意事項(xiàng)：1.口服安全，盡量少用靜脈途徑；2.對無尿或少尿的并恩不輸鉀鹽，應(yīng)先恢復(fù)血容

量和促使排尿，待尿量超過40ml/h后，才能經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀；3.靜脈滴注鉀鹽，每500ml液體中含鉀不超過

1.5g、速度每分鐘不超過60滴，嚴(yán)禁將10%氯化鉀作靜脈推注；4.靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)監(jiān)測血?dú)忖浐托碾妶D的變

化，防止高鉀血癥。

（-）高鉀血癥

診斷:有引起高鉀血癥原因的病人，當(dāng)出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮高鉀血癥的可能。血鉀濃度

測定，血鉀超過5.5mmol/L。心電圖改變?yōu)門波高尖，QT延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。

治療：高鉀血癥有導(dǎo)致病人心搏驟停的危險(xiǎn)，一經(jīng)診斷，應(yīng)予積極治療。立即停用一切含鉀的藥物或溶液。對抗

心律失常（用葡萄糖酸鈣），為降低血鉀濃度，采取以下幾項(xiàng)措施：

1.促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：1、輸注碳酸氫鈉溶液2、輸注葡萄糖溶液及胰島素

2.陽離子交換樹脂的應(yīng)用，為防止糞塊性腸梗阻，同時(shí)用山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉。

3.透析療法：有腹膜透析和血液透析兩種。

（3）酸堿失衡的凝珍和類型

體液的酸堿度正常PH范圍為7.35~7.45。如果酸堿物質(zhì)超量負(fù)荷，或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，則平衡被破壞，

形成不同形式的酸堿失調(diào)。有代謝性酸中毒、堿中毒，呼吸性酸中毒、堿中毒，若有兩種以上的為混合

型酸堿平衡失調(diào)。

（4）代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒的病因、診斷和治療措施

（-）代謝性酸中毒

病因：1.丟堿過多：腹瀉、腸痿、膽櫻和胰痿；2.產(chǎn)酸過多：休克創(chuàng)傷以及心肺復(fù)蘇后：3.排酸障礙：腎功能不

全

診斷：根據(jù)病人有嚴(yán)重腹瀉、腸嘍或休克等的病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑有代謝性酸中毒。作血?dú)夥治?/p>

可以明確診斷，并可了解代償情況和酸中毒的嚴(yán)重程度。此時(shí)血液PH和HC03-明顯下降。代償期的血PII可在正

常范圍，但HC03-、BE（堿剩余）和PaCO2均有一定程度的降低。如無條件進(jìn)行此項(xiàng)測定，可作二氧化碳結(jié)合力

測定（正常值為25mmol/L）。在除外呼吸因素之后，二氧化碳結(jié)合力的先將也可確定酸中毒之診斷和大致判定

酸中毒的程度。

治療：積極治療原發(fā)病是糾正代謝性酸中毒的關(guān)鍵。較輕的（HC03-為16~18mmol/L）?？勺孕屑m正。較重時(shí)，

應(yīng)用碳酸氫鈉溶液。臨床常是估計(jì)值，如5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴，再測HC03-或C02結(jié)合力后酌情補(bǔ)充：

1.25%碳酸氫鈉250~500ml靜滴，但不宜輸入過快，一面血漿HC03-過多，引起手足抽搐和驚厥；公式碳酸氫

鈉需要量（mmol）=（HC03-正常值-測定值）mmol/LX體重（KG）X0.4,先輸入1/2,視情況在補(bǔ)。

（二）呼吸性堿中毒

病因：由于肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的C02排出過多，以致血PaC02降低最終引起低碳酸血癥，血PH上升。引

起通氣過度的原因很多，如瘴病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)面、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭，以及呼吸

機(jī)輔助通氣過度等。ARDS早期常有呼吸性堿中毒。

診斷：多數(shù)病人有呼吸急促的表現(xiàn)。引起呼吸性堿中毒之后，病人可有眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震

顫及手足搐搦。病人常有心律加快。危重病人發(fā)生畸形呼吸性建中常提示預(yù)后不良，或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合

征。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，可作出診斷。此時(shí)血PH增高，PaC02和HC03-下降。

治療：原發(fā)疾病應(yīng)予積極治療。用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，可減少C02的呼出，以提高血PaC02.如呼

吸機(jī)使用不當(dāng)所造成的通氣過度，應(yīng)調(diào)整呼吸頻率及潮氣量。危重病人或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的呼吸急促，

可用藥物阻斷其自主呼吸，由呼吸機(jī)進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮o助呼吸。

3、外科休克和多器官功能障礙

（1）失血性休克的病因和治療原則

失血性休克（hemorrhagicshock）在外科休克中很常見。多見于大血管破裂、腹部損

傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂

出血等。通常在迅速失血超過全身總血量的20%時(shí)，即出現(xiàn)休克.嚴(yán)重的體液丟失，可造

治療主饕包括補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血兩個(gè)方面。注意要兩方面同

時(shí)抓緊進(jìn)行，以免病情繼續(xù)發(fā)展引起器官損害。

（2）感染性休克的定義、類型和治療

感染性休克(septicshock)是外科多見和治療較困難的一類休克。本病可繼發(fā)于以釋

放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、紋窄性腸梗阻及泌尿系

感染等，稱為內(nèi)毒素性休克。內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合后,可刺激交感

感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)有高動(dòng)力型和低動(dòng)力型兩種。

治疔感染性休克的病理生理變化比較復(fù):雜，治疔也比較困雄.首先是病因治療，原

則是在休克未糾正以前,應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染，在休克糾正后，則應(yīng)著重治療

感染。

(3)中心靜脈壓測定的意義和方法

(4)多器官功能障礙綜合征(MODS)的定發(fā)病機(jī)制、診斷指標(biāo)與監(jiān)測

多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)是指急性疾

病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以卜的器官或系統(tǒng)同肺或庠曾發(fā)生功能隨礙.可去稱為多器官竟竭義,

翳育病癥臨床表現(xiàn)檢質(zhì)或由泗

心急性心力衰竭心動(dòng)過速?心律失濟(jì)心屯用失待

夕卜網(wǎng)鈾環(huán)休克無血容量不足的陋況下血JK降低，平均動(dòng)脈氏降低，微儲(chǔ)環(huán)障礙

肢端發(fā)原.尿少

忡ARDS呼吸力口快、科迫?發(fā)緝?福吸算和輔血?dú)夥治鲇蠵a(無磔低等?監(jiān)測呼

助呼吸吸功能大京

腎ARF無血容量不足的怡況下爾少爾比重待續(xù)在1.010土?比例、血

耽府增多

百腸消化道血腸進(jìn)履時(shí)嘔皿、便血、腹月長?腸音颯，耳儻檢杳可見痛交

廊瘠腸源性感里，急性非結(jié)石性月H囊炎

肝急性肝衰竭進(jìn)屣時(shí)呈黃癰?神志失*肝功能異京.血清四幺工米培高

腦急性腦功徒宜意識(shí)而?對語言、洋痛刺激等反

遍應(yīng)減退

凝血,功能OIC進(jìn)展時(shí)行皮下出血瘀斑J區(qū)血、咯血小板減少?蜒血修原”間和部

血等分溢"活曲時(shí)間延長.其他凝血

功能試驗(yàn)也可失話

發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了。根據(jù)不同的病因，發(fā)病機(jī)制略有差異。但是，已認(rèn)識(shí)

到各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的參與加劇了SIRS并導(dǎo)致MODS的發(fā)生。

(5)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病因、診斷和治療原則

病因?qū)W誘發(fā)ARDS的病因可大致分為直接損傷和間接損傷兩類。①直接原因包括誤

吸綜合征、溺水(淡水、海水)、吸入毒氣或煙霧、肺挫傷、肺炎及機(jī)械通氣弓I起的肺損

傷。②間接原因包括各類休克、膿毒癥(sepsis)、急性胰腺炎、大量輸庫存血、脂肪栓塞

及體外循環(huán)。以全身性感染、全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥時(shí),ARDS的發(fā)生率

最高

1.咸發(fā)病的治療2.循環(huán)支持治療3.呼吸支持治療4.肺血管舒張劑的應(yīng)用

5.體位治療由仰臥位改變?yōu)楦┡P位6.營養(yǎng)支持7.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

4、麻醉與心肺復(fù)蘇

麻醉(anesthesia)一詞來源于希臘文，其原意是感覺喪失，即指應(yīng)用藥物或其他方

(1)麻醉的基本物感法來消除手術(shù)時(shí)的疼痛。在古代有以鴉片、酒精甚至放血的方法'使病人的神志消失而達(dá)

(2)椎管內(nèi)麻醉(包括腰麻、硬膜外阻滯麻醉)的種類、適應(yīng)癥和并發(fā)癥

椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，即蛛網(wǎng)膜下隙和硬脊膜外間隙。根據(jù)局麻藥注入的

腔隙不同，分為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(簡稱腰麻)，硬膜外間隙阻滯及腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻

滯(combinedspinal-epiduralblock,CSE),統(tǒng)稱椎管內(nèi)麻醉。

（六）適應(yīng)證和禁忌證腰麻適用于2?3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會(huì)陰

部手術(shù)，如闌尾切除、疝修補(bǔ)、半月板摘除、痔切除、肛痿切除術(shù)等。禁忌證：①中樞神

經(jīng)系統(tǒng)疾患，如腦脊膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高等；②休克；③穿刺部位有皮

膚感染；④膿毒癥；⑤脊柱外傷或結(jié)核；⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。對老年人、心臟

病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量和麻醉平面。不能合作者，如小兒或精神病病人，一

般不申睡底一一，一一

（五）適應(yīng)證和禁忌證最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手

術(shù)時(shí)間的限制。還用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)都較復(fù)雜，采用時(shí)

要慎重。禁忌證與腰麻相似。凡病人有穿刺點(diǎn)皮膚感染、凝血機(jī)制障礙、休克、脊柱結(jié)核

或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等均為禁忌。對老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低

而容曷等病人.應(yīng)非常謹(jǐn)慎，減少用藥劑量，加強(qiáng)病人管理。

1.術(shù)中并發(fā)癥

<1）全脊椎麻醉（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）血壓下降（4）呼吸抑制（5）惡心嘔吐：與腰麻相同

2.術(shù)后并發(fā)癥（D腰麻后頭痛（2）尿潴留⑶化膿性腦脊膜炎（4）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）神經(jīng)損傷

（2）硬膜外血腫⑶脊髓前動(dòng)脈綜合征（4）硬膜外膿腫（5）導(dǎo)管拔出困難或折斷

（3）常用吸入麻醉方法、藥物

（―）吸入麻醉藥吸入麻醉藥（inhalationanesthetics）是指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體

內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。一般用于全身麻醉的維持，有時(shí)也用于麻醉誘導(dǎo)。

4.掂用吸入麻醉藥

（1）氧化亞氨（笑氣，nitrousoxide,NjO）,為麻醉性能較弱的氣體麻醉號(hào).推算其

MAC為105%。吸入濃度大于60%時(shí)可產(chǎn)生遺忘作用.輒化肥氨對心肌有一定的直接抑

（2）恩氟烷（安氟酸，enflurane）：麻醉性能較強(qiáng)，成人的MAC為1.7%。對中樞神

經(jīng)系統(tǒng)（CNS）有抑制作用，但可使腦血流量和顱內(nèi)壓增加。隨著吸入濃度逐漸并高（>

（3）異氟烷（異氟隧，isoflurane）：麻醉性能強(qiáng)，MAC為1.15%。低濃度時(shí)對腦血

流無影響.高濃度時(shí)O1MAC）可使腦血管擴(kuò)張，腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。其升高顱

（4）七氟烷（七氟隧，sevoflurane）：麻醉性能較強(qiáng)，成人的MAC為2%。對CNS

有抑制作用，對腦血管有舒張作用，可引起顱內(nèi)壓升高。對心肌力有輕度抑制，可降低外

（5）地氟烷（地就觸，desflurane）；麻醉性能較弱，成人的MAC為6.0%?7.25%,

可抑制大腦皮層的電活動(dòng)，降低腦氧代謝率；低濃度雖不抑制中樞對CQ的反應(yīng)，但過度

通氣時(shí)也不使顱內(nèi)壓降低；高濃度可使腦血管舒張，并降低其自身調(diào)節(jié)能力。對心肌力有

（4）靜脈麻醉的方法、藥物

（-）靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生

全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics）.其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對

呼吸道無剌激.無環(huán)境污染。常用靜脈麻醉藥有：

1.硫噴妥鈉（thiopentalsodium）為超短效巴比妥類靜脈全麻藥。附用濃度為

2.氯胺酮（ketamine）為苯環(huán)己哌嬪的衍生物，易溶于水，水溶液pH為3.5?5.5.

主要選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)，而對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的

影響較輕。鎮(zhèn)痛作用顯著。靜脈注射后30?60秒病人意識(shí)消失，作用時(shí)間約15?20分鐘.

3.依托咪酯（乙咪酯，etomidatc）為短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用，作用方式與巴比妥

類近似。起效快，靜脈注射后約30秒鐘病人意識(shí)即可消失，1分鐘時(shí)腦內(nèi)濃度達(dá)峰值?？?/p>

降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率。對心率、血壓及心排出量的影響均很??；不增加心肌氧

4.咪達(dá)哇侖（咪嚏安定，midazolam）具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及

降低肌張力作用。其鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的1.5?2倍。其順行性遺忘作用與劑量有

（5）疼痛的治療：疼痛評(píng)估、診斷和治療方法

（―）痔病程度的怦估毋用方法有，

1.現(xiàn)優(yōu)模擬坪分法（visualanaloguescales,VAS）是I臨床上垠林用的疼痛程度的定

最方法.即粽紙上畫一條IOCE長的克線.兩端分別標(biāo)明“O”和“1O”的字樣.“O”代表

無刪.“1O”代表最喇烈的疼痛.讓病人根據(jù)自己所感受的疼痛程僮.在直線上標(biāo)出相應(yīng)

位置.起點(diǎn)至記號(hào)點(diǎn)的電離<以cm表示）.即為許分值.分值越高.表示終痛程度越敏.

2-語音描述評(píng)分法（verbalratingscale,VRS）病人描述自身感受的疼痢狀態(tài).一

般將痔病分為pq級(jí)，CD無痛：②較微痔病；③中度疼痛，④刷烈疼痛.每級(jí)1分，如為

“劇烈疼痛”.其評(píng)分為4分。此法很荷單.病人容易理解.但不夠精確.

慢性疼痛診治主要有：①頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛；②頸肩痛和腰腿痛：頸椎病、

頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損；

③四肢慢性損傷性疾?。夯已?、狹窄性腱鞘炎（如彈響指）、腱鞘囊腫、肱骨外上牒炎

（網(wǎng)球肘）,④神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、灼性神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹和帶狀

皰疹后遺神經(jīng)痛，⑤周圍血管疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合征；⑥癌癥疼痛；⑦心

理性疼痛。

（-）藥而治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。（二）神經(jīng)阻滯是慢性疼痛的主要治療手段。

（三）椎管內(nèi)注藥（四）痛點(diǎn)注射（九）心理療法（五）針灸療法（六）推拿療法（七）物理療法

（八）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS）

（6）心肺復(fù)蘇的被含人工呼吸和心臟按摩的原理和方法，以及腦復(fù)蘇的意義和方法

tion,CPR>,即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼

吸，以心JK按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并贊愛心臟的自主搏動(dòng)。但是，心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵

不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。從心臟停搏到細(xì)胞

壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短，國此，維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開始就應(yīng)積極

防治腦細(xì)胞的損傷，力爭腦功能的完全恢復(fù)。故將“心肺復(fù)蘇~擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”

（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）?并梅其分為三個(gè)階段：初期復(fù)蘇（basic

lifesupport,BLS）、后期復(fù)蘇（advancedlifesupport?ALS>和復(fù)蘇后治疔<post-resus-

citationtreatment.?PRT）.

腦細(xì)胞從缺血到完全壞死的病理變化過程是非常復(fù)雜的。有人觀察到，在心跳停止5分鐘

后，以正常壓力恢復(fù)腦的灌流，可見到多灶性“無再灌流現(xiàn)象”（noreflowphenomenon）,

可能與紅細(xì)胞凝聚、血管痙攣、有害物質(zhì)的釋放等因素有關(guān)。因此，腦復(fù)蘇的主要任務(wù)是

防治腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞功能.

施還無法使其恢復(fù)。腦復(fù)蘇的原則在于防止或緩解腦組織腫脹和水腫。脫水、降溫和腎上

腺皮質(zhì)激素治疔是現(xiàn)今較為行之有效的防治急性腦水腫的措施。

5、外科營養(yǎng)支持的方法和適應(yīng)癥，腸外營養(yǎng)（TPN）的補(bǔ)充方法計(jì)算

能合理地實(shí)施營養(yǎng)支持治療，首先應(yīng)該充分了解機(jī)體的正常代謝及饑餓、創(chuàng)傷引起的代謝

變化。使?fàn)I養(yǎng)支持治療措施能適應(yīng)病人的代謝狀態(tài)，既有效?又較少發(fā)生并發(fā)癥。目前的

營養(yǎng)支持方式，可分為腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)兩種。

6、外科感染

（1）外科感染的擦命、臨床表現(xiàn)和治療原則?？咕幬锏暮侠磉x擇以及注意事項(xiàng)

外科感染（surgicalinfection）是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、

器械檢查等并發(fā)的感染。外科感染有以下特點(diǎn)：常為多種細(xì)菌的混合感染；局部癥狀明

顯，乏為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理。

臨床袤觀

1.局部癥狀急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現(xiàn)。2.器官一系統(tǒng)功能障礙

3.全身狀態(tài)

4.僻殊表現(xiàn)某些感染可有特殊的臨床表現(xiàn)

治療治療原則是消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長,增強(qiáng)人體抗感染能力以

及促使組織修復(fù)。應(yīng)從局部處理與全身性治療兩方面著手，對于輕度感染，有時(shí)僅需局部

治療即可治愈。

（-）抗感染藥物的應(yīng)用較輕或局限的感染可不用或口服抗菌藥物，范圍較大或有

擴(kuò)展趨勢的感染，需全身用藥。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用有效藥物，在培養(yǎng)與藥敏

尚無明確結(jié)果時(shí)，可以根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)病原菌種類，選用適當(dāng)

抗菌藥物。有抗生素類、合成抗菌藥類以及其他滅菌藥。后者限用于部分體表病變的換

（2）皮膚和軟組織感染的共同特點(diǎn)、處理原則

（3）全身炎癥的反應(yīng)綜合征（SIRS）的旗渝、診斷和防治膿毒癥綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則

全身性感染不僅由.于病原菌.還因其產(chǎn)物.如內(nèi)毒素、外毒素等和它們介導(dǎo)的多種炎

癥介質(zhì)對機(jī)體的損害。在感染過程中，細(xì)菌繁殖和裂解游離、釋放毒素，毒素除其本身的

毒性外，能剌激機(jī)體產(chǎn)生多種炎拉介質(zhì)，包括如腫瘤壞死因子、白介素-1、白介素-6、白

介素-8等，以及氧自由基、一飆化氮等等，這些炎癥介質(zhì)適量時(shí)可起防御作用.過量時(shí)就

可造成組織損害。如得不到控制，可因炎癥介質(zhì)失控，導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)綜合征

（SIRS）,臟器受損和功能障礙，嚴(yán)重者可致感染性休克、多器官功能障礙綜合征

（MODS）.

臨床表現(xiàn)膿毒癥主要表現(xiàn)為：①驟起寒戰(zhàn).繼以高熱可達(dá)40~41-C,或低溫，起

病急，病情重，發(fā)展迅速；②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷

汗。神志淡漠或煩躁、請妄和昏迷；③心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難；④肝脾可

腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般?？蛇_(dá)（2O~3O）X1O〃L以上，或降低、

左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒；②可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出

現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象；③寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行細(xì)葭培

養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

診斷根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)

治療全身性感染應(yīng)用綜合性治療，關(guān)鍵是處理原發(fā)感染灶。

7、燒傷的傷性判斷，創(chuàng)面處理方法，燒傷休克的防治包括補(bǔ)液計(jì)算以及燒傷感染的防治

傷情判斷最基本的要求是燒傷面積和深度，還應(yīng)兼顧呼吸道損傷的程度，

（一）燒傷面積的估算為便于記憶，按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，

構(gòu)成100%的體表面積.即頭頸部=1X9%,軀干=3乂9%；兩上股=2X9%；雙下肢=5

X9%+1%.共為11X9%+1%（表14-1.圖14-1）。。

（二）燒飭深度的熾別采用三度四分法.即分為1°、淺n°、深HIm.I、戲

n°燒傷一般稱淺度燒傷，深u°和ni°燒傷則屬深度燒傷-組織損害層次見圖14-3.

i0姚傷*僅傷及表皮淺層，生發(fā):層健在?百生醺力強(qiáng)-表面in詠狀、干燥?燒灼感?

3~7天臟話痊愈.短期內(nèi)有色素沉者.

淺口°總傷至傷及表皮的生發(fā)層、賓皮*L頭層.局部紅腫明晶?大刁、不一的水皰形皿，

nr燒傷：是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無水皰?皇蠟白或蕉黃色甚

至炭化.痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成蕉痂，觸之如皮革，痂下可顯樹

枝狀松寨的血管。國皮膚及其附件己全部燒毀?無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。

只有很局限的小面積in0燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。

（=）燒傷嚴(yán)重性分度為了對燒傷嚴(yán)重程度有一基本估計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參

考，我國常用下列分度法：

較度燒傷：口°燒傷面積10%以下.

中度燒傷：n0燒傷面積或m°燒傷面積不足io%。

重度燒傷：燒傷總面積或nr燒傷面積11%?20%；或n°、卬°燒傷面

積顯不到上述百分比*但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。

持重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上*或nr燒傷20%以上，或存在較重的吸入性損傷、

復(fù)合傷等。

吸入性損傷的診斷：①燃燒現(xiàn)場相對密閉；②呼吸道剌激，咳出炭末痰，呼吸困難

肺部可能有哮鳴音；③面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。

小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身

性反應(yīng)重，治療原則是：

1.早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克；

2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋；

3.及時(shí)糾正休克，控制感染是防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵，

4.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。

2.保護(hù)受傷部位在現(xiàn)場附近，創(chuàng)面只求不再污染、不再損傷，可用干凈敷料或布

類保護(hù)，或行簡單包扎后送醫(yī)院處理。避免用有色藥物涂抹，增加隨后深度判定的困難。

（i）較度燒傷主蟹為創(chuàng)面處理.包括清潔倉可周健廉皮膚，刨面可用1，1OOO聚才L澳鉉

或1，2000氯已定較冼、移除棄物.談n°水皰皮應(yīng)予保留.水皰大者.可用消毒空針扣I

去水皰液.深度燒傷的水瓶皮應(yīng)于清除.如果用包手L療法?內(nèi)層用油質(zhì)紗布。夕卜是用吸水

敷*4均勾包lL.包才L范:B3應(yīng)頰過刨詞5cm.面、頸與合所部班傷不適合包軋?zhí)?，則于舉

5s.一艇可不用抗生家.

<2）中、重度燒傷應(yīng)按下列程序處踵，。）質(zhì)耍了IW受:傷史后.t己錄血壓、脈搏、呼

吸.注意有無呼吸遒燒傷及其他合并傷?嚴(yán)重呼吸道燒傷需及早行r管切開-②立HP建立

酢脈輯I液逋itt.開始蝴液-③用置導(dǎo)尿管.觀點(diǎn)年小日力尿量、比重、pH.并注意有無血

4T蛋白尿.④清刨，彳古算燒傷面積、深度（應(yīng)給圖示意）.特另1J應(yīng)注意有無Ul°環(huán)狀焦痂i的

壓迫.其在肢體部位可影響血液循環(huán).軀干部“J■影響呼吸.應(yīng)切開蕉痂減血.⑤按燒傷面

積、深度制定第一個(gè)24,卜時(shí)的輸液乃■戈，J（春后）.⑥廠*泛大面枳燒傷一線采用暴森療法.

<吟,生呵運(yùn)遂熏明兗浮度如傷者?均應(yīng)注身寸破傷員抗毒血清?并用抗生末治療?

1.單期補(bǔ)陵方案％據(jù)'國■丙*聲舉的嚙球買強(qiáng)，宿用卜夕”節(jié)府雙公K：夜,吟炳人的玩:S

面積和體重計(jì)算.傷后第一個(gè)24小時(shí)，每燒傷面積（n°、nr）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)股體

和電解質(zhì)液共1.5mlCzhJL2.Oml）.膠體〈血漿〉和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為

0.5?1.廣泛深度燒傷者與小兒燒傷其比例可改為O.75?O.75。另加以5%做萄糖溶液補(bǔ)

充水分2000ml（刁、兒另按年齡、體重計(jì)算），總最的一半應(yīng)于傷后8小時(shí)內(nèi)輸入。第二個(gè)

24小時(shí).肢體和電翩質(zhì)液為第一個(gè)24小日寸的一半，水分樸充仍為2000ml。舉例：一燒傷

度先快后慢。第二個(gè)24小時(shí)，膠體減半為750ml,電解質(zhì)液減半為1500ml,水分仍為

2000ml,緊急搶救一時(shí)無法獲得血漿時(shí)，可以使用低分子量的血漿代用品，利用其暫時(shí)

擴(kuò)張血容量和溶質(zhì)性利尿，但用量不宜超過100。ml,并盡快以血漿取代。電解質(zhì)液、膠

體和水分應(yīng)交叉輸入。驗(yàn)于嚴(yán)重?zé)齻笠蜓装Y介質(zhì)的大量:釋放，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性的廣

1.及時(shí)積極地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏咸，好助止感

染有重要意義。

2.正確處理創(chuàng)面燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，對深度燒傷的進(jìn)行

早期切痂、削痂植皮.是防治全身性感染的關(guān)鍵措施.

3.精生素的應(yīng)用和詵擇抗牛素的選擇應(yīng)針對致病菌，又貴在病菌侵入伊始，及時(shí)

4.營養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護(hù)等綜合措施均屬重要。

8、器官移植的裾念，腎移植和肝移植的適應(yīng)癥

移植（transplantation）是指將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官（移植物）用手術(shù)或其

他方法，導(dǎo)入到自體或另一個(gè)體的某一部位，以替代原已喪失功能的一門技術(shù)。根據(jù)導(dǎo)入

超過97%。腎移植的主要適應(yīng)證是慢性腎小球腎炎（70%）、其次是慢性腎盂腎炎、多囊

腎、糖尿病性腎病、間質(zhì)性腎炎和自身免疫性腎病等進(jìn)展到慢性腎衰竭尿毒癥期。腎移植

多年。其適應(yīng)證原則上為進(jìn)行性、不可逆性和致死性終末期肝病無其他有效的治療方法

者，包括肝的良性病變和惡性腫瘤。良性病變有先天性膽道閉鎖、肝豆?fàn)詈俗冃浴?-1抗

胰蛋白酶缺乏癥、糖原累積癥、血紅蛋白沉積癥、多發(fā)性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤、多囊

肝、病毒性和酒精性肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭、難復(fù)性肝外傷等。惡性病變主要為早期

原發(fā)性肝癌。肝移植標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是原位肝移植（orthotopiclivertransplantation）和背馱式

二、神經(jīng)外科

1、顱內(nèi)壓增高癥定義、臨床表現(xiàn)和診斷

預(yù)內(nèi)壓增高（increasedintracranialpressure）是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征.是場

腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和硒內(nèi)炎癥等所共有征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物

體積增加，導(dǎo)致頊內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmHzO）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征.

所如場內(nèi)壓增高.了解顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和顱內(nèi)壓增高發(fā)生機(jī)制是學(xué)習(xí)和掌握神經(jīng)外科學(xué)的重

臨床表現(xiàn)1.頭痛這是顱內(nèi)壓增高最常見口區(qū)吐呈噴射?性

3.視神經(jīng)乳頭水腫這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征4.意識(shí)障礙及生命體征變化

5.其他癥狀和體征頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。

診斷顱內(nèi)壓增高之前已有一些局灶性癥狀與體征顱內(nèi)壓增高“三主征”（CT）（MRD（DSA）

4.頭顱X線攝片

2、腦疝病因和臨床表現(xiàn)

病因及分類顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均

而引起腦疝。常見病因有：①外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)

血腫；②顱內(nèi)膿腫；③頑內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤；④顱內(nèi)寄生

蟲病及各種肉芽腫性病變；⑤醫(yī)源性因素，對于顱內(nèi)壓增高病人，進(jìn)行不適當(dāng)?shù)牟僮魅缪?/p>

椎穿刺，放出腦脊液過多過快,使各分腔間的壓力差增大，則可促使腦疝形成。根據(jù)移位

臨床表現(xiàn)1?小腦幕切跡疝①顱內(nèi)壓增高的癥狀

②瞳孔改變：病初由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍，隨病情進(jìn)

展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，并有患惻上瞼下

垂、眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時(shí)，由于腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失

可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，此時(shí)病人多已處于瀕死狀態(tài)。③運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病

變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進(jìn)展時(shí)可致雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，嚴(yán)

重時(shí)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干嚴(yán)重受損的信號(hào)。④意