六神經(jīng)內(nèi)科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染學(xué)習(xí)教案

會(huì)計(jì)學(xué)1六神經(jīng)內(nèi)科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概述一、定義：各種病原微生物（包括病毒、細(xì)菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和蛋白等）侵犯CNS實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（非炎癥性）疾病。二、根據(jù)部位分類：①腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎②腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎③腦膜腦炎三、根據(jù)病程分類：急性、亞急性、慢性四、根據(jù)病因分類：以腦炎和腦膜炎為例，有病毒性腦炎、細(xì)菌性腦膜炎、真菌性腦膜炎和腦寄生蟲病之分。五、CNS感染途徑：①血性感染②直接感染③神經(jīng)干逆行感染第1頁/共121頁第十章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

（InfectionsoftheCNS）第一節(jié)病毒感染性疾病第二節(jié)細(xì)菌感染性疾病第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第四節(jié)朊蛋白病第五節(jié)螺旋體感染性疾病第六節(jié)腦寄生蟲病第七節(jié)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙第2頁/共121頁

疾病壓力外觀

WBC

蛋白糖氯化物

化腦

混濁1000以上，N為主

結(jié)腦

清或微混500以下，L為主

病腦

清亮1000以下，L為主

正常正常

（早期，N為主）乙腦

清亮1000以下，N為主

正常正常隱腦

清或微混500以下，L為主

鉤體病

清亮200以下，L為主

正常正常瘧疾

清亮正?；蛏愿哒ＵＵ０⒚装?/p>

膿性或紅棕色增高，有RBC

寄生蟲

清亮500以下，E為主

虛腦

清亮正常或稍高正常正常正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)CSF的變化情況第3頁/共121頁本章重點(diǎn)單純皰疹病毒性腦炎結(jié)核性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎朊蛋白病第4頁/共121頁第一節(jié)病毒感染性疾病

一、單純皰疹病毒性腦炎二、病毒性腦膜炎三、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病四、亞急性硬化性全腦炎五、進(jìn)行性風(fēng)疹性全腦炎第5頁/共121頁一、單純皰疹病毒性腦炎病因及發(fā)病機(jī)制HSV-I型和Ⅱ型，成年人HSV-Ⅰ型引起，新生兒由HSV-Ⅱ型所致。HSV-I型病毒先引起口腔和呼吸道原發(fā)感染，然后沿三叉神經(jīng)軸索逆行至三叉神經(jīng)節(jié)，并在此潛伏。數(shù)年后或機(jī)體免疫力低下時(shí)，非特異性刺激可誘發(fā)病毒激活而致病。兒童HSV多新近感染致病，新生兒HSV系HSV-Ⅱ引起，母親分娩時(shí)，生殖道分泌物與胎兒接觸是導(dǎo)致新生兒感染的主要原因。第6頁/共121頁單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制第7頁/共121頁一、單純皰疹病毒性腦炎病理病檢：額葉、額葉等部位出血性壞死，可見病變腦神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞壞死、軟化和出血，血管壁變性、壞死，血管周圍可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；急性期后可見小膠質(zhì)細(xì)胞增生。病灶邊緣的部分神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體（CowdryA型包涵體）。包涵體內(nèi)有病毒顆粒和抗原。軟腦膜充血，并有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。第8頁/共121頁病理非對(duì)稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)第9頁/共121頁淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見核內(nèi)CowdryA型包涵體病理第10頁/共121頁一、單純皰疹病毒性腦炎臨床表現(xiàn)1．病前情況：病前1-2周可有前驅(qū)癥狀：上呼吸道和消化道感染征象。2，發(fā)病年齡：任何年齡均可，成年多見。3．病程；急性或亞急性，約1／4患者可有口唇皰疹史。4、全身感染中毒癥狀。5．意識(shí)障礙及精神癥狀。6、神經(jīng)癥狀：偏盲、偏癱、失語、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)等局灶性腦損害表現(xiàn)；多動(dòng)(震顫、舞蹈樣動(dòng)作、肌陣攣)、腦膜刺激征、全身性或部分性癇性發(fā)作等刺激癥狀。7、重癥患者可因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。第11頁/共121頁一、單純皰疹病毒性腦炎輔助檢查1．腦電圖：彌漫性慢波，以顳葉和額葉明顯。

2．頭顱CT：早期可能正常。MRI易在早期顯示病灶，實(shí)質(zhì)內(nèi)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)的病灶，以及FLAIR像更明顯，進(jìn)一步支持HSE的診斷。3．CSF檢查：壓力正常；細(xì)胞數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主，可有紅細(xì)胞數(shù)增多；蛋白質(zhì)呈輕、中度增高，糖與氯化物正常。病原學(xué)檢查①檢測(cè)HSV特異性IgM、IgG抗體;③PCR檢測(cè)CSF中HSVDNA。腦活檢：光鏡下為出血性壞死；電鏡下為核內(nèi)嗜酸性包涵體，和細(xì)胞內(nèi)的病毒顆粒。第12頁/共121頁腦電圖

彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期第13頁/共121頁

局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度

(顳葉常見)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT第14頁/共121頁額顳葉病灶為主,T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶T1T2影像學(xué)檢查--MRI輔助檢查第15頁/共121頁一、單純皰疹病毒性腦炎診斷1．臨床診斷依據(jù)：①口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹；②發(fā)熱、明顯精神行為異常、抽搐、意識(shí)障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；③腦脊液紅、白細(xì)胞數(shù)增多，糖和氯化物正常；④腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常；⑤頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶；⑥特異性抗病毒藥物治療有效可間接支持診斷。

第16頁/共121頁診斷及鑒別診斷2、確診：①腦脊液中發(fā)現(xiàn)HSV抗體顯著性變化趨勢(shì)②腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；③腦脊液PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病毒DNA；④腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定；

第17頁/共121頁一、單純皰疹病毒性腦炎鑒別診斷(1)帶狀皰疹病毒性腦炎：帶狀皰疹病毒主要侵犯和潛伏在脊神經(jīng)后根、神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞或腦神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，相對(duì)輕血清及腦脊液查出抗體和核酸陽性可以鑒別。(2)腸道病毒性腦炎：夏秋多見\病初胃腸道癥狀，腦脊液中的病毒分離或PCR檢查陽性可幫助診斷。(3)巨細(xì)胞病毒性腦炎：本病臨床少見，常見于免疫缺陷如AIDS或長(zhǎng)期用免疫抑制劑的患者。PCR檢查腦脊液該病毒陽性而易于鑒別。(4)急性彌散性腦脊髓炎：多在感染或疫苗接種后急性發(fā)病。第18頁/共121頁一、單純皰疹病毒性腦炎治療

早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，包括：1．病因治療

a:無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋，Acyclovir)；b:更昔洛韋。2．免疫輔助治療：①干擾素及其誘生劑；②轉(zhuǎn)移因子③腎上腺皮質(zhì)激素。3.對(duì)癥支持治療包括：退熱、抗驚厥、鎮(zhèn)靜和降顱壓等，恢復(fù)期可進(jìn)行康復(fù)治療。4.抗感染治療：褥瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥第19頁/共121頁二、病毒性腦膜炎定義各種病毒感染導(dǎo)致的腦膜的彌漫性炎癥的臨床綜合征。以發(fā)熱、頭疼、腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。病因大多數(shù)由腸道病毒引起第20頁/共121頁二、病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn)：1、發(fā)病年齡：任何年齡均可，以兒童多見2、高發(fā)季節(jié)：夏秋季3、起病形式；急性起病4、主要癥狀；全身中毒癥狀+腦膜刺激癥狀第21頁/共121頁二、病毒性腦膜炎輔助檢查腦脊液：壓力正常或增高。蛋白正?；蜉p度增高，糖和正常第22頁/共121頁二、病毒性腦膜炎診斷：臨床表現(xiàn)+腦脊液檢查確診：腦脊液病原學(xué)檢查第23頁/共121頁二、病毒性腦膜炎治療本病具有自限性，抗病毒治療可以減輕癥狀+對(duì)癥支持治療第24頁/共121頁三、其他病毒感染性腦病或腦炎第25頁/共121頁(一)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病

(ProgressiveMultifocalLeucoencephalopathy,PML)第26頁/共121頁乳頭多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕見的亞急性脫髓鞘疾病概念進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病

(Progressivemultifocalleucoencephalopathy,PML)常見于細(xì)胞免疫功能低下患者(AIDS病\霍奇金病\淋巴瘤\白血病&各種癌癥)第27頁/共121頁病變:皮質(zhì)下白質(zhì)多灶性部分融合脫髓鞘病變病灶周圍少突膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體

(乳頭多瘤空泡病毒顆粒組成)概念進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML)第28頁/共121頁1.亞急性\慢性起病腦局灶體征(偏癱\感覺異常&視野缺損)腦神經(jīng)麻痹\共濟(jì)失調(diào)&脊髓病變較少見可出現(xiàn)癡呆臨床表現(xiàn)第29頁/共121頁2.CSF正常EEG:非特異的彌漫性\局灶性慢波CT:白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū),無增強(qiáng)效應(yīng)MRI:T2WI均質(zhì)高信號(hào),T1WI低\等信號(hào)輔助檢查第30頁/共121頁進(jìn)行性彌漫腦損害典型臨床表現(xiàn)EEG\血清學(xué)JCV抗體水平↑&神經(jīng)影像學(xué)改變確診:腦活檢病理檢查\CSF檢出JCV-RNA診斷CT:白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū),無增強(qiáng)效應(yīng)MRI:T1WI低或等信號(hào),T2WI均質(zhì)高信號(hào)第31頁/共121頁缺乏有效療法可試用a-干擾素,有激活自然殺傷(NK)細(xì)胞的作用治療第32頁/共121頁病程通常持續(xù)數(shù)月80%的病人在9個(gè)月內(nèi)死亡預(yù)后第33頁/共121頁(二)亞急性硬化性全腦炎

(SubacuteSclerosingPanenecphalitis,SSPE)第34頁/共121頁麻疹缺陷病毒所致發(fā)病率:5~10/100萬兒童接種麻疹減毒活疫苗使SSPE發(fā)病率明顯↓概念亞急性硬化性全腦炎(SSPE)第35頁/共121頁麻疹病毒病因麻疹缺陷病毒是M基因表達(dá)缺陷,無M蛋白形成,影響病毒出芽&細(xì)胞外釋放,病毒核衣殼在細(xì)胞內(nèi)聚集形成CNS持續(xù)感染)

第36頁/共121頁腦白質(zhì)\皮質(zhì)萎縮&深層斑片樣脫髓鞘血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)膠質(zhì)增生(硬化性腦炎)后期皮質(zhì)\基底節(jié)\腦橋&下橄欖核神經(jīng)元缺失,神經(jīng)元\膠質(zhì)細(xì)胞核&胞漿嗜酸性包涵體麻疹病毒熒光抗體染色(+)腦組織PCR可檢出麻疹RNA

病理第37頁/共121頁

12歲以下兒童多見(2歲前常患過麻疹)

隱襲起病,緩慢進(jìn)展①早期:認(rèn)知&行為改變(健忘\成績(jī)下降\淡漠\注意力不集中\(zhòng)性格改變&坐立不安)②運(yùn)動(dòng)障礙期:數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)\肌陣攣舞蹈手足徐動(dòng)\肌張力障礙\失語癥,可癲癇發(fā)作③強(qiáng)直期:肌強(qiáng)直\腱反射亢進(jìn)\Babinski征\去皮層或去大腦強(qiáng)直最終死于合并感染或循環(huán)衰竭

臨床表現(xiàn)第38頁/共121頁

CSF-Ig增高,可出現(xiàn)寡克隆帶血清&CSF麻疹病毒抗體↑

EEG:2~3次/s慢波同步性爆發(fā),肌陣攣期

1次/5~8sCT:廣泛性皮質(zhì)萎縮\白質(zhì)多數(shù)低密度灶&

腦室擴(kuò)張輔助檢查第39頁/共121頁診斷&鑒別診斷1.診斷臨床典型病程&癥狀周期性同步放電EEGCSF-IgG增高&寡克隆帶血清&CSF麻疹病毒抗體↑確診:腦活檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體\腦組織分離出麻疹病毒第40頁/共121頁兒童&青少年癡呆性疾病脂質(zhì)沉積病腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良肌陣攣性癲癇線粒體腦肌病診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第41頁/共121頁目前無特效療法支持療法&對(duì)癥治療,加強(qiáng)護(hù)理,預(yù)防合并癥預(yù)防為主,接種麻疹減毒活疫苗治療第42頁/共121頁多在1~3年死亡約10%的病人長(zhǎng)期穩(wěn)定偶有持續(xù)10年以上的病例

預(yù)后第43頁/共121頁(三)進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎(ProgressiveRubellaPanencephalitis,PRP)第44頁/共121頁概念進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎(PRP)風(fēng)疹病毒引起兒童&青少年罕見疾病臨床表現(xiàn)類似SSPE

多為先天性風(fēng)疹感染在全身免疫功能低下時(shí)發(fā)病,少數(shù)為后天獲得性感染第45頁/共121頁病理腦膜\皮質(zhì)\白質(zhì)血管周圍淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)膠質(zhì)增生\廣泛脫髓鞘&白質(zhì)萎縮伴微動(dòng)脈纖維素樣退行性變&礦物質(zhì)沉積血管炎第46頁/共121頁多在20歲發(fā)病,病程與SSPE相似首發(fā)癥狀:行為改變\認(rèn)知障礙&癡呆,以及小腦性共濟(jì)失調(diào)肌陣攣(不如SSPE明顯)

可有癲癇發(fā)作無頭痛\發(fā)熱&頸強(qiáng)等臨床表現(xiàn)

本病應(yīng)注意與SSPE鑒別第47頁/共121頁

EEG:彌漫性慢波,無周期性

CT:腦室擴(kuò)大

CSF:淋巴細(xì)胞

\蛋白

確診:

血清&CSF抗風(fēng)疹病毒抗體滴度

外周血分離出病毒輔助檢查第48頁/共121頁目前無特異治療治療預(yù)后不良發(fā)展至昏迷\腦干受累可于數(shù)年內(nèi)死亡第49頁/共121頁第二節(jié)細(xì)菌感染疾病各種細(xì)菌侵害神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的炎性疾病化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎第50頁/共121頁一、化膿性腦膜炎化膿性細(xì)菌感染導(dǎo)致的腦脊膜炎癥病因常見的細(xì)菌：肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌B型。感染途徑其他部位感染波及

直接感染外傷、穿刺第51頁/共121頁一、化膿性腦膜炎病理

主要改變?cè)谀X膜，腦膜血管充血和炎性變化。第52頁/共121頁一、化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)

1、感染癥狀

2、腦膜刺激癥狀

3、顱高壓癥狀

4、神經(jīng)功能缺失

5、其他（皮疹）第53頁/共121頁一、化膿性腦膜炎輔助檢查血常規(guī)：細(xì)胞數(shù)增加、中性為主腦脊液：外觀膿性或渾濁，壓力高，細(xì)胞數(shù)高，蛋白高、糖低、錄化物低。革蘭氏染色陽性。影像:MRI可以在T1發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高信號(hào)，T2腦膜高信號(hào)。血細(xì)菌培養(yǎng)：有陽性發(fā)現(xiàn)。第54頁/共121頁一、化膿性腦膜炎診斷臨床癥狀結(jié)合腦脊液檢測(cè)確診病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果鑒別診斷病毒、結(jié)核、隱球菌、第55頁/共121頁一、化膿性腦膜炎治療抗菌：抗菌素選用能透過血腦屏障的藥物，頭孢曲松或頭孢噻肟首選。病原明確可以根據(jù)病原選用。對(duì)癥：降顱壓等激素應(yīng)用:嚴(yán)重的病人沒有禁忌癥可以使用。第56頁/共121頁二、結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis，TBM)是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。病因及發(fā)病機(jī)制：

TBM是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，TBM發(fā)病通常有兩個(gè)過程，(1)細(xì)菌經(jīng)血播散后在腦膜和軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié);(2)然后結(jié)節(jié)破潰，大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起TBM發(fā)病。

第57頁/共121頁結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病(70%)病因二、結(jié)核性腦膜炎第58頁/共121頁單核細(xì)胞滲出--顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴(kuò)張--腦積水滲出或肉芽腫--室管膜病理二、結(jié)核性腦膜炎第59頁/共121頁二、結(jié)核性腦膜炎

臨床表現(xiàn)1、急性或亞急性起病，有結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗，倦怠無力等、嘔吐2、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高，甚至去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)。3．腦實(shí)質(zhì)損害癥狀及體征：意識(shí)變化、癲癇偏癱等4．腦神經(jīng)損害：以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累。5．老年人TBM的特點(diǎn)是頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。第60頁/共121頁活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):部分血沉

皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力，外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白

,

糖&氯化物

抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)\腦積水輔助檢查二、結(jié)核性腦膜炎第61頁/共121頁CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查二、結(jié)核性腦膜炎第62頁/共121頁64結(jié)核性腦膜炎腦積水第63頁/共121頁65結(jié)核性腦膜炎腦積水第64頁/共121頁二、結(jié)核性腦膜炎

診斷1、病史2、臨床表現(xiàn)3、CSF特征性的改變鑒別與隱球菌腦膜炎鑒別第65頁/共121頁二、結(jié)核性腦膜炎治療1．早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療的原則。異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)（視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用）、鏈霉素(SM)（聽神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用）是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案。第66頁/共121頁表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物藥物兒童日常用量成人日用量用藥途徑用藥時(shí)間異煙肼10~20mg/kg600mg,q.d靜脈及口服1~2年利福平10~20mg/kg450~600mg,q.d口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇15~20mg/kg750mg,q.d口服2~3月鏈霉素20~30mg/kg750mg,q.d肌注3~6月表10-1

主要的一線抗結(jié)核藥物治療二、結(jié)核性腦膜炎第67頁/共121頁二、結(jié)核性腦膜炎治療2．根據(jù)WHO的建議，應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療，常用INH、RFP、PZA，輕癥患者治療3個(gè)月后可停用PZA，再繼續(xù)用INH和RFP7個(gè)月。如系耐藥菌株引起，則加用第四種藥：SM或EMB。若致病菌對(duì)利福平不耐藥，則總療程9個(gè)月已夠；若對(duì)利福平耐藥菌株引起，則需要連續(xù)治療18-24個(gè)月。由于中國(guó)人對(duì)異煙肼為快速代謝型，有人主張對(duì)成年患者加大每日劑量至600-1200mg，但應(yīng)注意肝損害。第68頁/共121頁二、結(jié)核性腦膜炎治療3、激素的應(yīng)用

腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞及結(jié)核結(jié)節(jié)產(chǎn)生潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

適應(yīng)證:重癥病人

4、脫水劑的應(yīng)用滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)5、鞘內(nèi)注射重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d4.顱內(nèi)壓增高:第69頁/共121頁與年齡\病情&是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失,CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好預(yù)后二、結(jié)核性腦膜炎第70頁/共121頁第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎(cryptococcosis)是由新型隱球菌感染引起的腦膜炎，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，其病情重，病死率高。本病發(fā)病率雖低，但臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗相似，臨床常被誤診為后者。第71頁/共121頁皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時(shí)致病新型隱球菌最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機(jī)制第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第72頁/共121頁第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎發(fā)病機(jī)制新型隱球菌廣泛分布于自然界，鴿子或其他鳥類為該菌的中間宿主，鴿子飼養(yǎng)者患新型隱球菌感染要比一般人群高出幾倍。隱球菌為條件致病菌，只有當(dāng)宿主的免疫力低下時(shí)才會(huì)致病，因此，該病原體的CNS感染雖可單獨(dú)發(fā)生，但更常見于全身性疾病，特別是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病時(shí)，如AIDS、淋巴肉瘤、白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、類肉瘤病、結(jié)核病、糖尿病、腎病和SLE等。皮膚和粘膜是感染的最初部位，常常經(jīng)上呼吸道侵人體內(nèi)。第73頁/共121頁皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時(shí)致病新型隱球菌最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機(jī)制第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第74頁/共121頁腦膜增厚&血管充血腦回變平蛛網(wǎng)膜下腔膠樣滲出物腦室擴(kuò)大有大量隱球菌病理大體腦膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)腦膜\腦池\腦室&腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌腦實(shí)質(zhì)很少炎癥反應(yīng)鏡下第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第75頁/共121頁第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)1．通常起病隱襲，進(jìn)展緩慢。在免疫功能低下的病人可呈急性發(fā)病，常以發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，早期以腦膜刺激征為主；少數(shù)以精神癥狀和局灶性神經(jīng)體征為主；也可因腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水。2．本病常呈進(jìn)行性加重，未經(jīng)治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程為6個(gè)月，偶見幾年內(nèi)病情反復(fù)緩解和加重者。病人大多預(yù)后不良。第76頁/共121頁第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎輔助檢查腦脊液：壓力高、細(xì)胞數(shù)增多以淋巴細(xì)胞為主、蛋白高、糖和錄化物降低。涂片：墨汁染色有隱球菌影像:容易發(fā)現(xiàn)腦積水第77頁/共121頁1.CSF壓力

淋巴細(xì)胞數(shù)

蛋白含量

糖

涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第78頁/共121頁2.CT&MRI證實(shí):

與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變感染源腦積水等3.肺部X線可見:類似結(jié)核病灶肺炎樣改變肺占位病變輔助檢查第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第79頁/共121頁第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎診斷消耗性或者免疫缺陷病史、隱匿性起兵、腦膜炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液的特點(diǎn)、以及涂片的陽性發(fā)現(xiàn)。第80頁/共121頁第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎治療1．抗真菌治療：①兩性霉素B：是迄今藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物，但因其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療。②氟康唑或③5-氟胞嘧啶。2．對(duì)癥及全身支持治療第81頁/共121頁本病常進(jìn)行性加重,預(yù)后不良,死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡,平均病程6個(gè)月治療者常見并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重預(yù)后第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第82頁/共121頁第三節(jié)朊蛋白病

（Priondisease）一、Creutzfeldt-Jacobdisease，CJD二、Kurudisease，KD三、Gerstmann-Straussler-Scheinker，GSS四、Fatalfamilialinsomnia，F(xiàn)FI第83頁/共121頁阮蛋白病(priondisease)是一類由具傳染性的阮蛋白（PrP)所致的散發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。動(dòng)物阮蛋白病包括羊瘙癢病、傳染性水貂腦病、麋鹿和騾鹿慢性消耗病和牛海綿狀腦病(BSE)。1995年英國(guó)發(fā)現(xiàn)vCJD引起了國(guó)際醫(yī)學(xué)界的極大重視。美國(guó)加州大學(xué)Prusiner教授研究：該類疾病是由一種既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子阮蛋白所致，因而獲得1997年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。Priondisease概述第84頁/共121頁概念

具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子

朊蛋白(Prionprotein,PrP)第三節(jié)朊蛋白病

（Priondisease）第85頁/共121頁CJDCJD是最常見的人類朊蛋白病。主要累及皮質(zhì)、基底節(jié)和脊髓為特征，亦稱皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性。臨床主要的特點(diǎn)是：進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、錐體束或錐體外系損害。第86頁/共121頁病因外源性朊蛋白感染：內(nèi)源性朊蛋白基因突變。強(qiáng)調(diào)傳染性—特別是醫(yī)源型：手術(shù)、病理工作人員要注意自身的的保護(hù)。第87頁/共121頁病理腦呈海綿樣改變，皮質(zhì)、基底節(jié)、和脊髓萎縮變性；神經(jīng)元大量丟失，細(xì)胞胞漿中空泡形成，感染腦組織中發(fā)現(xiàn)異常PrP淀粉樣斑塊。第88頁/共121頁大體腦海綿狀變病理

腦海綿狀變,皮質(zhì)\基底節(jié)&脊髓萎縮變性變異型CJD大腦&小腦海綿狀變性輕微\較少見,

斑塊形成明顯第89頁/共121頁病理

神經(jīng)元丟失,星形細(xì)胞增生細(xì)胞漿空泡形成,無炎癥反應(yīng)異常PrP淀粉樣斑塊鏡下第90頁/共121頁臨床表現(xiàn)CJD分為四型：散發(fā)型、遺傳型、獲得型、和變異型。1、發(fā)病年齡25-78，男女均可。2、起病形式隱匿，緩慢進(jìn)展：早期：疲勞、抑郁、記憶力減退；中期：進(jìn)行性癡呆、人格改變、神經(jīng)系統(tǒng)局部的定位體征；其特征是肌陣攣晚期：意識(shí)障礙、感染等。第91頁/共121頁輔助檢查1、腦脊液、血清蛋白的檢測(cè)；14-3-3陽性，S100蛋白含量測(cè)定。2、EEG：周期性同步放電3、影像學(xué)的改變；早期正常，中晚期CT、MRI：腦萎縮。MRI在T2像發(fā)現(xiàn)尾狀核以及殼核高信號(hào)，T1像正常。第92頁/共121頁輔助檢查2.疾病中晚期EEG周期性尖波或棘波第93頁/共121頁EEG周期性尖波、棘波、棘慢復(fù)合波

白天各導(dǎo)頻發(fā)間歇性70~130uv,2~2.5Hz三相波群&三相波,部分４Hz雙相波,額\顳區(qū)著輔助檢查第94頁/共121頁

夜間頻發(fā)間歇出現(xiàn)70~20uv,2~2.5Hz的三相波,額顳明顯輔助檢查2.CJD患者EEG顯示三相尖波,約每秒1次反復(fù)出現(xiàn)(圖9-2)第95頁/共121頁輔助檢查3.CT&MRI

晚期可見腦萎縮

MRI的T2WI顯示雙側(cè)尾狀核\殼核對(duì)稱性

均質(zhì)高信號(hào),無增強(qiáng)效應(yīng),T1WI可完全正

常,此征象對(duì)CJD有診斷意義第96頁/共121頁MRIT1WIT2WIFLAIRDWI輔助檢查第97頁/共121頁診斷與鑒別一、診斷：1、進(jìn)行性的癡呆2、肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動(dòng)性緘默3、EEG二、確診：腦組織活檢PrPsc免疫檢測(cè)家族性檢測(cè)淋巴細(xì)胞DNA中PrPc突變型第98頁/共121頁鑒別1、Alzheimer病2、其它神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病帕金森病(皮質(zhì)下受累明顯)橄欖腦橋小腦萎縮3、肌陣攣性癲癇第99頁/共121頁

第五節(jié)螺旋體感染性疾病

螺旋體是介于細(xì)菌和原蟲之間的單細(xì)胞生物，累及人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有：密螺旋體：梅毒疏螺旋體：萊姆病鉤端螺旋體：鉤端螺旋體病第100頁/共121頁第五節(jié)螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒二、神經(jīng)Lyme病三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病第101頁/共121頁神經(jīng)梅毒：由蒼白密螺旋體感染人體后出現(xiàn)的大腦、腦膜或脊髓損害的一組臨床綜合征，是晚期(Ⅲ期)梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。梅毒早期損害皮膚和粘膜，晚期則侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)。梅毒的主要傳播方式是性接觸史，男同性戀者是神經(jīng)梅毒發(fā)病率最高的人群。約10％未經(jīng)治療的早期梅毒病人最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒。20世紀(jì)50年代以后神經(jīng)梅毒在我國(guó)幾乎絕跡，但70年代后發(fā)病率又有上升趨勢(shì)。

一、神經(jīng)梅毒

第102頁/共121頁一、神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)本病可分多種臨床類型：1．無癥狀性神經(jīng)梅毒：唯一的癥狀是瞳孔的變化2．腦膜神經(jīng)梅毒：腦膜炎的癥狀體征。3．腦膜脊髓膜血管梅毒是腦膜與血管的聯(lián)合病變。4．麻痹性神經(jīng)梅毒也稱麻痹性癡呆或梅毒性腦膜腦炎：癡呆并神經(jīng)損害為主。5．脊髓癆：肢體疼痛、共濟(jì)失調(diào)、及括約肌功能障礙等。6、先天性梅毒：母嬰傳播；腦積水和哈欽森三聯(lián)征：角膜炎、畸形齒、聽力喪失以無癥狀型、腦膜炎型和血管型最常見。第103頁/共121頁

Lyme病是由伯氏疏螺旋體經(jīng)蜱傳播的自然疫源性疾病，是主要侵犯皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和關(guān)節(jié)的多系統(tǒng)感染性疾病，1975年在美國(guó)康涅狄格州Lyme鎮(zhèn)發(fā)現(xiàn)該病而命名之。該病分布廣泛，美國(guó)、歐洲大多數(shù)國(guó)家、俄羅斯、日本、澳洲和非洲均發(fā)現(xiàn)本病。我國(guó)1985年首次報(bào)道，目前經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)證實(shí)23個(gè)省(市、區(qū))存在Lyme病自然疫源地。神經(jīng)萊姆病(Lymeneuroborreliosis)是指伯氏疏螺旋體感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。二、神經(jīng)Lyme病第104頁/共121頁二、神經(jīng)Lyme病臨床表現(xiàn)本病的病程可分為三期：第1期：在蜱叮咬后3-32天，除皮疹外，可有頭痛、肌痛、頸強(qiáng)直及罕見的面神經(jīng)癱瘓，ECM常在3~4周后消失。第2期：從皮疹發(fā)生后數(shù)周開始，以神經(jīng)癥狀為主，有時(shí)發(fā)生神經(jīng)癥狀之前可無皮疹或可識(shí)別的蜱叮咬史及痕跡?？沙霈F(xiàn)急性無菌性腦膜炎，表現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)等腦膜刺激征，半數(shù)病人有輕微精神行為改變，如注意力不集中、易怒、情緒不穩(wěn)定、記憶和睡眠障礙等；多個(gè)和單個(gè)神經(jīng)根常被累及，表現(xiàn)劇烈根痛或肢體乏力，可伴有CSF淋巴細(xì)胞數(shù)增多，也可發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)炎和多數(shù)單神經(jīng)炎；腦神經(jīng)則以面神經(jīng)最易受累，出現(xiàn)兩側(cè)面部同時(shí)或先后的麻痹。第3期：以病人出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎為特征，常出現(xiàn)在原發(fā)感染后數(shù)月。第105頁/共121頁二、神經(jīng)Lyme病診斷與治療診斷：神經(jīng)Lyme病的臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，所以流行病學(xué)和特異性血清學(xué)診斷試驗(yàn)最為重要。ELISA法檢測(cè)特異性的IgM、IgG抗體。治療：伯氏疏螺旋體對(duì)四環(huán)素、氨芐青霉素和頭孢曲松高度敏感，對(duì)苯唑青霉素和氯霉素中度敏感，對(duì)氨基甙類、環(huán)丙沙星和利福平不敏感。第106頁/共121頁三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病定義：由于鉤端螺旋體引起的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)的一組臨床綜合征病因：細(xì)螺旋體感染途徑：接觸污染的水、蔬菜或組織等。第107頁/共121頁三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病臨床表現(xiàn)：1、早期：感染中毒癥狀2、中期：腦膜炎癥狀3、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（1）：后腦膜炎癥狀（2）：鉤體腦動(dòng)脈炎—煙霧?。?）：脊髓損害（4）：周圍神經(jīng)損害第108頁/共121頁三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病治療病因治療：大劑量青霉素對(duì)癥治療：激素、脫水劑等。第109頁/共121頁

第八節(jié)腦寄生蟲病

一、腦囊蟲病二、腦型血吸蟲病三、腦棘球蚴病四、腦型肺吸蟲病第110頁/共121頁一、腦囊蟲病

腦囊蟲病(cerebralcysticercosis)是由豬帶絳蟲蚴蟲(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊所致。50％~70％囊蟲病患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累。本病主要流行于東北、華北、西北和山東一帶，是一種最常見的CNS寄生蟲感染，也是我國(guó)北方癥狀性癲癇常見的病因之一。第111頁/共121頁一、腦囊蟲病臨床表現(xiàn)及臨