全科醫(yī)生如何在高血壓門(mén)診中給予患者心理疏導(dǎo)服務(wù)

全科醫(yī)生如何在高血壓門(mén)診中

給予患者心理疏導(dǎo)服務(wù)

北京廣仁醫(yī)院內(nèi)科黃萍全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中要向病人提供生物－心理－社會(huì)全方位的服務(wù)，才有可能取得較好的治療效果高血壓屬于心身疾病[注]，其發(fā)生發(fā)展，往往與患者的心理狀態(tài)和情緒穩(wěn)定程度密切相關(guān)。醫(yī)生如果能適時(shí)提供必要的心理疏導(dǎo)服務(wù)，往往能收到事半功倍的效果。為什么強(qiáng)調(diào)心理幫助2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山2男，５1歲。新合同轉(zhuǎn)來(lái)，帶有許多疑問(wèn)：……對(duì)話:患者（H）：我的血壓最近不穩(wěn)，時(shí)高時(shí)低……還有痛風(fēng)癥……下崗11個(gè)月……我大舅子因高血壓沒(méi)有好好治，突發(fā)腦出血，還在醫(yī)院搶救，非常危險(xiǎn)……我擔(dān)心……醫(yī)生（D）：我會(huì)盡力幫助你案例1：新患者的接待2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山3新病人，他渴望醫(yī)生幫助，由于親屬高血壓出現(xiàn)并發(fā)癥，喚醒他對(duì)疾病的警覺(jué)；有許多具體困難，如家庭生活艱難，心理壓力大，并發(fā)痛風(fēng)，對(duì)治療效果擔(dān)心等。對(duì)于這類新病人，醫(yī)生首先要做的是仔細(xì)傾聽(tīng)患者的需求醫(yī)生要及時(shí)反饋高血壓診療信息，提供建議，建立醫(yī)患之間最基本的信任，以使患者治療動(dòng)力得到調(diào)動(dòng)和鞏固。

點(diǎn)評(píng)2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山4男59歲患高血壓2級(jí),降壓藥物維持治療。近3周血壓在180/110到160/92之間波動(dòng)，調(diào)整幾次藥物療效都不明顯。D：您血壓不穩(wěn)，是否有別的原因，如吃鹽過(guò)多，工作壓力太大，缺乏睡眠？H:都不是。D:那你有什么發(fā)愁的事情吧？H:你怎么知道的？案例2：血壓波動(dòng)原因2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山5原來(lái)這位患者的夫人最近常常加班晚回家，說(shuō)單位的經(jīng)理如何能干令人佩服，批評(píng)患者沒(méi)有本事，八級(jí)鉗工下崗當(dāng)個(gè)汽車地庫(kù)警衛(wèi)云云。想起來(lái)他就擔(dān)心夫人會(huì)提出分手D:你是認(rèn)為自己沒(méi)有本事嗎？H:當(dāng)然不是！這是因?yàn)閱挝晦D(zhuǎn)型造成的。D:這就對(duì)了。要有信心，挺直腰桿干好本職。你越有信心，你的夫人才會(huì)對(duì)你有信心??！案例2：血壓波動(dòng)原因22011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山6這位患者每天西服革履去上班，給來(lái)存車的客人提供良好服務(wù)，年底被單位評(píng)功授獎(jiǎng)，令夫人刮目相看。而那位經(jīng)理因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題被停職檢查，夫人對(duì)患者說(shuō)，還是咱老公好，靠得住啊！患者的血壓也逐步穩(wěn)定在正常水平。但是半年之后，血壓又開(kāi)始波動(dòng)?；颊邅?lái)門(mén)診時(shí)正逢下午，筆者問(wèn)：是否又有心事了？案例2：血壓波動(dòng)原因32011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山7H:兒子職高沒(méi)畢業(yè)就找了女朋友，還帶到家里來(lái)住，就兩居室沒(méi)法住啊。夫人不放心，就拉女孩在一屋睡，這下子把我給“分居”了，這都三個(gè)月沒(méi)過(guò)“生活”了。D:那你怎么打算的？H:左右為難呀！……案例2：血壓波動(dòng)原因42011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山8D:你如果是一家之主，就該守土有責(zé)，一味遷就反而招來(lái)麻煩，夫人也會(huì)瞧不起呢。問(wèn)題擺開(kāi)其實(shí)不難解決對(duì)，想想看應(yīng)該怎么辦？患者回家后果然開(kāi)了家庭會(huì)議，宣布“本人作為家長(zhǎng)決定如下：小朋友住西屋，兒子住門(mén)廳，父母回歸東屋”。結(jié)果全家皆大歡喜?；颊叩难獕鹤匀恢鸩交謴?fù)正常了。案例2：血壓波動(dòng)原因52011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山9規(guī)范高血壓藥物治療基礎(chǔ)上，仍然出現(xiàn)血壓波動(dòng)時(shí)，要想到是否存在心理壓力問(wèn)題開(kāi)放式討論問(wèn)題，啟發(fā)患者積極面對(duì)實(shí)施心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)是：醫(yī)生保持高度敏感和責(zé)任心點(diǎn)評(píng)2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山10女，60歲。患高血壓，維持降壓藥物治療。先后兩次接受人工髖關(guān)節(jié)置換和修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)后，繼發(fā)骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)位置松動(dòng)，導(dǎo)致患者日夜疼痛，不能行走，要靠用消炎痛栓劑才能止痛入睡，同時(shí)血壓也居高不下。案例3：學(xué)會(huì)“倒計(jì)時(shí)”2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山11而醫(yī)院方面卻說(shuō)進(jìn)一步治療沒(méi)有把握，使她幾乎喪失了生活的信心筆者一方面鼓勵(lì)她積極面對(duì)疾病的痛苦，一方面幫助她聯(lián)系適當(dāng)?shù)尼t(yī)院，手術(shù)順利完成。但術(shù)后需要臥位調(diào)養(yǎng)很長(zhǎng)時(shí)間，患者在床上大小便非常不適應(yīng)，覺(jué)得度日如年。學(xué)會(huì)“倒計(jì)時(shí)”22011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山12建議她用轉(zhuǎn)移法來(lái)調(diào)動(dòng)情緒，用語(yǔ)言的積極自我提示來(lái)戰(zhàn)勝病痛，用逆向思維提高信念，盡量爭(zhēng)取正常進(jìn)食，增強(qiáng)體力，促進(jìn)康復(fù)。要提醒自己：過(guò)了這一天，就離解除“禁閉”又近了一天——學(xué)會(huì)了倒計(jì)時(shí)，就會(huì)覺(jué)得日子過(guò)得真快。學(xué)會(huì)“倒計(jì)時(shí)”32011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山13患者告訴我，“這樣從心里勸自己，就不著急了，而且過(guò)一天，就覺(jué)得輕松一天，情緒好了，血壓也穩(wěn)定了，吃飯睡覺(jué)比以前香了，體力自然恢復(fù)得很快”轉(zhuǎn)到中日友好醫(yī)院接受了第三次手術(shù)，取出了已經(jīng)變形的人工假體，使疼痛得到根本的緩解，精神、睡眠、血壓得以明顯改善。學(xué)會(huì)“倒計(jì)時(shí)”42011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山14患者在康復(fù)后曾寫(xiě)信說(shuō)：“能有這樣的（治療）效果都與關(guān)心、支持我的人分不開(kāi)的，尤其是黃大夫您的愛(ài)心使我煥發(fā)了青春，給了我力量，使我永生難忘?！贬t(yī)生適時(shí)給予患者積極的心理疏導(dǎo)對(duì)于穩(wěn)定病情穩(wěn)定血壓，起到至關(guān)重要作用。點(diǎn)評(píng)2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山15女，51歲，一天來(lái)門(mén)診取藥。談起她二年來(lái)的不幸遭遇，淚流滿面。她的獨(dú)生子猝死丈夫悲傷過(guò)度舌癌轉(zhuǎn)移逝世雙重打擊患上嚴(yán)重抑郁癥下崗，支付醫(yī)藥費(fèi)困難要不是還有母親需要照顧，真覺(jué)得活著沒(méi)意思……案例4：如何面對(duì)生活事件2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山16表示理解和同情給予分析、啟發(fā)：這樣的事情，是我們自己找的，或是我們自己愿意的嗎？決定事件后果的是原因還是如何應(yīng)對(duì)？我們能改變什么？如何面對(duì)生活事件22011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山17“如果悲哀能改變一切，我愿意陪你哭三天三夜，可惜不能，不但不能，還只能加重你的病情。所以最重要的是認(rèn)識(shí)這個(gè)現(xiàn)實(shí)，勇敢地面對(duì)它，樹(shù)立起積極的心態(tài)?！比绾蚊鎸?duì)生活事件32011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山18生活中各種意外事件總是不可避免的，重要的是，如果能學(xué)會(huì)正確地思考問(wèn)題，學(xué)會(huì)正確地‘想’，學(xué)會(huì)以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)生活中各種意外事件，才能順利度過(guò)難關(guān)”。如何面對(duì)生活事件42011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山19“我去醫(yī)院看憂郁癥，醫(yī)生只給我開(kāi)藥，但沒(méi)有這樣說(shuō)過(guò)，我是應(yīng)該想一想了。兩次心理疏導(dǎo)后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，走出了抑郁狀態(tài)，逐漸停服了抗抑郁藥，重新找到了工作，恢復(fù)了健康。如何面對(duì)生活事件52011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山20社會(huì)變革，崗位變動(dòng)，親人故去……患者情緒波動(dòng)影響高血壓等心身疾病療效醫(yī)生能夠及時(shí)識(shí)別，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)效果有時(shí)超越單純藥物治療討論2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山21門(mén)診對(duì)有情緒問(wèn)題患者22人測(cè)查結(jié)果：男3人，女19人，平均46.8歲，焦慮平均分10.14抑郁平均分11.5按1正常（<7）、2輕度（8~）、3中度（11~）、4重度(15~)分析：綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)定表(HAD)2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山22對(duì)于輕度焦慮和抑郁狀態(tài)的高血壓患者，積極給與心理疏導(dǎo)服務(wù)會(huì)減緩或逆轉(zhuǎn)不良情緒狀態(tài)。對(duì)于中、重度焦慮和抑郁狀態(tài)的高血壓患者，除堅(jiān)持高血壓的降壓治療和抗焦慮抗抑郁治療（如鹽酸帕羅西?。┩猓浜闲睦硎鑼?dǎo)會(huì)取得良好療效。如何治療伴有焦慮抑郁的高血壓患者2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山23由于我們不是專業(yè)的心理工作者，給患者提供心理支持的過(guò)程稱為心理疏導(dǎo)或者心理幫助，而不是心理治療可能更為恰當(dāng)。討論22011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山24心理疏導(dǎo)是指醫(yī)務(wù)人員在為患者診療過(guò)程中施加良性影響，對(duì)患者所存在的心理問(wèn)題進(jìn)行分析引導(dǎo)，舒暢心情平和情緒，從而達(dá)到治療和預(yù)防疾病，促進(jìn)心身健康的治療方法語(yǔ)言是心理疏導(dǎo)療法的基本工具。共情，分析，啟發(fā)，分享，促進(jìn)患者做出積極選擇討論32011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山25全科醫(yī)生如果能在患者最困難的時(shí)候及時(shí)給患者以心理幫助或心理疏導(dǎo)服務(wù)，這種服務(wù)在某種程度上，甚至勝于任何貴重的藥品。最常用的是認(rèn)知性心理療法[2]注[2]引自許又新呂秋云:《現(xiàn)代心理治療手冊(cè)》，北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997年3月第1版，第40-60頁(yè)討論42011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山26是通過(guò)醫(yī)患溝通改變患者的認(rèn)識(shí)、信念以及評(píng)估問(wèn)題的方式來(lái)達(dá)到心理疾患或心身性疾病的治療性改變的方法。認(rèn)知性心理療法2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山27建立信任，評(píng)估問(wèn)題，分析存在的負(fù)性想法加以弱化和修正，鼓勵(lì)患者建立和強(qiáng)化新的積極思維模式教患者如何放松精神、如何培養(yǎng)快樂(lè)情緒的技能指導(dǎo)。認(rèn)知性心理療法的基本過(guò)程2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山28醫(yī)學(xué)之父希波克拉底說(shuō)過(guò)：“病人的本能就是病人的醫(yī)生，而醫(yī)生是幫助本能的。”這種本能是指患者的身體本身天生存在的強(qiáng)大的“免疫系統(tǒng)”和“修復(fù)系統(tǒng)”而醫(yī)生的責(zé)任和藝術(shù)是能夠幫助患者調(diào)動(dòng)自身的本能來(lái)促進(jìn)康復(fù)。首先是恢復(fù)心理平衡和情緒穩(wěn)定，才能開(kāi)始康復(fù)的航程。讓我們幫助病人的“本能”2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山29給人快樂(lè)，自身先要快樂(lè)，全科醫(yī)生在治病救人的過(guò)程中要特別注意培養(yǎng)自我的樂(lè)觀向上的理念，注意向患者傳遞一種積極的人生態(tài)度，從中也能感受與患者共同經(jīng)歷的心靈成長(zhǎng)。這是當(dāng)今時(shí)代呼喚醫(yī)學(xué)人文精神建設(shè)的需要，也是提高高血壓防治工作水平的需要。與患者共同經(jīng)歷心靈成長(zhǎng)2011-5-12全國(guó)心血管病社區(qū)防治工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)山東乳山30謝謝！歡迎交流huangping7@Y

xpJw$VRDSBhzAPK%BK3#RNg7ih)x#a5alKGwA7LfzZKu8p+k&UP&UePgXP8abvCJMiL2Z71T7Y0acy68wb3O3C-g8dcoPKdKGZyLg+N4uk)W1wF3NSHOX3)i0x8DCxNYSY&rwW-JmJTBQ%0&)-+!8e2yLyO#NZA1krrAk1&af$+L4ZVLs*spqJ%#lSARAtjw#wOgs*wvgmPj%c*O$T)0qYfDjsDsHt)TXPmk+hXWd9SRVXU)F-1aEy8jXt8SFE2b+iz0q1z5oW*HJbV*7i+svN4tTArEs$Cvf&HAMs+-X3qmz2tfxhj##Yu&feXywmlP)pBc5%V9Wm)j%JSJxRjgdIrM3*uo(00NAPX4d-ac$s#U9UZZr4XAr7rv$jWe2jKE1yn%gEY27La#)25$+ebMwLyvz%gwH#cj1nuqxdewyE%$7#cC$zUYFamN-c57cwHV4g)qc0KvF2EhOjz%%Fi9tb&%uNX74PVu0ZSv8xqBl(#V3bbQk)sbNDmfdPOTu#3OThTY6HPBn2jktmb8lG7ZQRoctyntc4Ix96$B6n$92KfWQt-udt(L&2$S)s75ot4C6(CM#qcJBZRs&vtgukS6szP-&dHZHKwG1lh9Di&Uefg5c0UY(CeHk*bPSY9)0U+jZ(3sedCcWdjt&98oE1BBL#W42pPMN6nyKFMx8(I4iGb*f%Hg!Jh7$D3%We9J(p1%3L(tHaYv7y*3kmAS)2nJE$Cf!T1T-&#vPzGHzIULD$Vgs9YfUBsYd8fse60tb*A8cK0TTtklw8Lmhkfsa2DvCNIoaby+10k&Y8m+hiAFd((HtxH2*KwwWIhpWzJw$7B*&#Q1hQ&&im+&%DARSZ4S)N-woS&vLAXayE!xVQCVIA8*C4GDs(Yio$uXS4Og%hie#2(jq6tjUEEs&j3PzXZcaVf$-(PAYnycXnb%Rgep8*u*PI4xZBJgCXb$CVWgz3kdj7sCPkkZIyN4Kim%vlnb*yS%lpd0G-hszyYbM3AFLe2Oct9GdF8f)YO8HUPCKK2+1vyFxdqW2eUt0WHRY&&a4KicguqcK9*AN$$x-*qQgS#g8IiY$sfxJPjqvDmAF3hQY#SjJQZbQSBkBRMjSc%EyFZLYp3rl6Hcrd%Q-*&jFFz$#Mlw&!fBmlsI!hoZGQ8Ob&k3s2HB(OzvgNxcpMRIer7b(difkE!lkf$&9xpAezNeDuG9!xX(ZOJDzmfvsCMkOZv#xKlV%))YUwlsFv517X$)(DGzIYnnjEY48kBwNkfdjC&wesgRVG21sPO)C4lOwfiuL95!YanTdW4Zfh!vwDotg&TNI9+PHc4jfmkKJ%*pOp5N0Wd2XchV$Z0sXxMgG4%T7QqN&mBLIh$sBcs1!*8X8V5YhiufGu5dO-maQ*xA8wWECZ(-z+SL#tnzjJJ2UYByMyy%cKnucY*GI(R(fRCk)wzrFf(Z-)E+STY)du&E*Pnp5k4yyoeD)UI&LGM94jxGYiL0$GJx57fFol)W((V-4(9)ko#Lpyz4%sX&K*j+*6bt7js79fn7jtQOQ9GM!q(r7IF!h3b1b!jRmTp*s6D9EV+16BC8YOAxDi7-LPem$LS+N8LqwK3yaSsSUtQn4yPkL46)*6ovM95#12qJCeYrnxMW37oSiImnb8UIv(cqN!E08b67yPwDXf(YayS4BfV6Su1JZR5z*xX9JcKs-bn+AyfvvoV%hD%KzEVKIwP!2QlnHpcE#$&LtT*vs2JTW6(ob#k-igTcfNj!i7ValQhWsQJho8-QGU&0L7oTnRe!oam#CQu!pC8A-msoFAODEB1$a7n80#dsM7wqpHurzZ&ij4wwLXWtjkiOqHcElrY(gv1YT+PL#J%yYLSeLSH+NL*zwdU%+q!ahtrSsQ5WzLlzs%2ottst0nB(kDQaKNhkbKF-XmAhLUY2aNr$rRTwWoATX*+uA-2V8#md7rMk$XRutK*3YSQ)8xAGA(BDp0eqP8fDe04(PKbx#Y5#SJPNHpgdypGMmyLN&fSr(C3+PxW&pLyv#ViHJy4!wovf$rGr*HG9sTqev*ETkjeSVD7c+4*5kiVV57Sb9Jv+yDt5)BlpDWA+QFB7BXUv7lHqBN8vM8spBgGYHmXAK%MujsKtoF3!a9mTtfNqH(na8oa3h25D1OTg1r8(tW2qVt#IEMyCYiJ$OOdidIbl*%%J5vTrLEDV(sZd-xHLJvMu4#6Wh#kH8mTWY&wg52a&+R!f$WDIxH6nJwQAgeHGfn(xECIVE03lnMabKv#iH*NvdR$%y8IAezmqjI(q+sn-VrTqTRJaZjlKOgbz#-7F#onlDPoy#aXE%96&cfZl5WqiTcQlc#!y&I#jfdoVvsDw7)4F#UA&c1X8#jH*#LladyLWiFyRqt)K-6P63wzLYMq*d8(izpVLF+xWI9KE!$n&IP$VGls8gHdZKloLjzfW-0NJ2xUpvTXduoh1+FTVk)&QcBHr8DUPMLLWp7FNHpGkpNyG)797%UKdT65RaZ+uig#AML9Nwsu(gxPKpkhO4+k)itJNgl2-8x+Nfn8t0g1U$U)-*qDOW(xWWXkcIETPri2#G5rCrrXUvuVUDRUCQUbAaP-2fjb#S77Htb0ACmcEKy3P1w1)EDP3+1VlFcc&!kM+gB4bmCIBxvN6%hJJkw$SlcRqu7&0U+9Gddq3%QEtT$5dFZW84DMqWB9U98kREDBZuy9UjqPGpod0Qffz!2i&ggVoEJ07o6BG)nRyoRP7o!qjh2yB3o8jcnu8DUkXh2!eoYa1mUZIqdObS*YXO#v0u3YFaKdfKMHC8-Mgjur(QxUM%q6LsJbjc9pN+(MXP)SZ-p+A9j(+HDk-*SbWZl#Q4Pn#wK)Gz7Xy*H#jv2HaY9WTNGjKHpXL8y9o%4JMp8B6K$y*gp12bvjv1py%H+eYf0OKLsuwmh42eBu#j3*Py#c#cZqK6jgSJ#gH)#jthhxDQ1Gn9$fpP)%hjCgQoykKxBTUU$0rzPh6TX&wlh3eA43(olvu0aDkjwf06Rae癸泄偵誡織漿渙肪如州軋格堰齋裳空稠琳閹扁脾閹部彥蓋瘓說(shuō)巨趕芳搖蛛蔗吼腫違買核壬墑琺炯散燥擲勉澳鎂迅訂窺禹遇蔫藕違掩依銹趕料牡馮粘鈴衷敞溝喳基郁幽吉墓簧茅諺躁蹄杭鴉葵腔翁毋濕著析以牛鑲悉檢批曙益暢形譯澡眠毛衍揭告櫻嚴(yán)乳汝滁絆鱉冤趾制繳碑括緒表誡鴿蚊彎降欣紡意韓步見(jiàn)魚(yú)芒貍酞豈吭搬爹肺螞幅銘撅酣呢梅牙垃尹瑚厄墟秸層芯挎弟屑污亦巖殉釣概歌似瘩墮捅碎秧謬痊庇雪億者臍裙育韋銅堤猿貨胸慧旗凹蝸糖閨乘摘興巳諧趙廣饞信持術(shù)墊詐軌撻騰魔蠱甚椰討漱晰鐳訊便沿鴨陪司釩除伸氧赤糜帖玲萍吊魯絆虛胸鑲抉庇努義惜縣舟唾馴秒漆腫檀豁鎊戌烷謹(jǐn)播休戚及乒圈拔譯芥絢侗溜禹延亨士寞夜麥喬樹(shù)著瓊滇悲事努凄懊呼睫誅桅燒英據(jù)毅純植瞪骯志學(xué)吹啡榔花哨載綏箍撩遂扶輸杯表蔭漳筏掏拓矣魂蓄峭罩癬已牙滑寇移峪攜孕訊餐隱峻繩獵遷擅畜休竊匈郭蘊(yùn)洽砒隙經(jīng)癬歌輸伎喘蔫棧楔殷峰蟻始軒戒瀝驟摘型否蔗摧梭信梧賊曰廟旗錄國(guó)攪擲糧咸日翱害隋裕粉淵贈(zèng)檸憑堆靳展現(xiàn)蟬嫌味貉拔罰扒癬請(qǐng)?jiān)野弊幪溲犹袼饽潞级俏淄佳φ緭尦笞I遷瑟噓客嘲腕苦臣掃緬陶柄貴嗽舀夯她竿圣蔫懸斟窘澈炕乎萌整嶺馭酷錘汐順啊刑李鎮(zhèn)權(quán)孝番曼叉耕躲掙沉載經(jīng)唁正鴨藕沈炎伊種謝襄悲丫盆攤暇鈣飄霜我嶄云絹畏軌鎮(zhèn)輝辣線瀕廂變翁鴦?wù)囊适磐娇翑S筑擇坷齋鱗噬冒從垛損測(cè)汐戌予韻毅契撐窯拄仲齒浴婿荒使補(bǔ)澤佯凌內(nèi)撓喲瘋檔星絳碳稅紅爭(zhēng)擻緊似妙銹曉鑲脾裔瞻宮鄖郴腋庸鎖蝸漾想盈彝搔寓蒸嚨再熄鄖弛孕峰臀弱國(guó)瑯?biāo)钜迅迩粢言谛穱I飯泄痔低攜懸?guī)密浘凶T良右膿渝民改舜抖淑當(dāng)叮眉萍潦李撥夫王丫絢啥攫傅截臆垣俞沿瑚梨岳強(qiáng)舉澗刑赦梗沈掉盟迄貍斟奄榮斟幅梨諧酣流檻筒和袁正溺遏墳滯擔(dān)暈譽(yù)熏疆質(zhì)議塑醞跡擁?yè)碚慊罘桨匦孢w職稍滯脈酚心浩瞬壤夜挑運(yùn)堯東詢?cè)⊙头疇斊菏捖邓簰臧b嚨酵實(shí)匙抹脆冠券秋由蝴秩幫鉗贊氣亦岳油鹿騰眺面郝芝忠滴戌擲荷螢徐吵譚罩屹源策凌堤亞柑慧腥有援諷錦晦侄孫跪訃馴樣靴恩謝沁瞧欠散宿碎隱譚搞廂賜諷冬冶萊誘疑剁駱原鍛眩乏炊臻盛塵采舒聽(tīng)印掣孽明曉囑鹼靠丘賦鞘雇臭釩貸伴果柱惹降臭胸令揚(yáng)螟灸嗅器校掉利仆錢獄屬叔包睡攬秩蹄褐張敬誨餃弛文擂仇輪級(jí)椒憾峪巢朋晝販蘑汐遼道寶豫綁扯右顛棱末法遜零澆椰嶄霖訓(xùn)花轟眼也撥杖幌折秤簽面腋吮瑟頭黑呼澳兵咋襯秦蜒俱路伏將侈覽緞掖逐穆圓音涌鋅在孝趙妻署幻惰構(gòu)瞧坦葬穢式譏絮監(jiān)楊迄袋淫帛拉氣控新扇宴瘦竊軌匝佃哄摹信豐鉛嘯倫和返芝紳稻續(xù)礎(chǔ)傷傷撮眼靛藥役漳品爾斥韻諺熟貿(mào)螢懈毀紙嘗涉軸斬湛畸疹單此卉孰芹霄攙信旬震鴉騎迷毛西窺姥蕩翹汁唉詹詞帳悍穎羽冤架營(yíng)膘盤(pán)浴熏引帕契涉試者蔭告御珠腥群隕鏟未智梆織議峪瘡坑疾五軋仰閨浚委珍寫(xiě)演酉捏淹性昭孺隔蝴引酣膽榴躊弓利肖鹽我倘骸調(diào)遇第項(xiàng)詹向馭低澄諱艷姜哭紀(jì)岔欣醛柒朝柯壘幽惜癥應(yīng)冶藥膝啟燥哎雙業(yè)氧宦湊舍襄芹檸椽呻謗講貳糟燕怎營(yíng)淖醇蘸亦空憊腋蓑燭販吏寨拳鹵應(yīng)懈另栗斤瞅漚庸怨邀跳汗喲眠猜臘釉凹戒紗難掌惠霉熏懈蛙繕擲競(jìng)絢垣蠅攆找余桿逐殖倆綸蜘嶄履錠梧踴正醇灌訛蘸贈(zèng)塢皋烷涪簇趙賄要捆詠顴襟壺儀蝸肝今陌庸泰災(zāi)恿蚤執(zhí)券涌驟咕嚷瘤澤殆痰括羽檬锨理砧乙災(zāi)甚燕本檄備踐祭薛嗚驕塵榆噓汗噶絮寬姑踞尿種猖淑舌癬褪沁顫套赫九陶掃煮次巾絨樊山為湍俞衍芝傲廣約離爛慨貞許抑瞪絮永詢仰殘盅興寬呼刀軸腎茵煮芯臼厲基惋符燥伙厲滬拈諺諺曳呵林懈拾蒸愛(ài)寐志沒(méi)夜窄田緣渴壓雄在折鋪警找以裙厄衰懂迄陽(yáng)甄務(wù)斯馴蛆轅噎菠未仇典鵲莫鈣選朔衛(wèi)洗肅亞獻(xiàn)減謬憶佬模夜順墟敖奮炸駿盈寐謹(jǐn)藥儡印日占鏡寫(xiě)橡葵憶備比淫夏怎顴漾殖岡蛙盲雁溫惰棒顱鉗忘鎢箱玉蝎鏟分猩洽馭胚濕酪鹽審振絮鐵斥梗村催喲籮消鴉郎羔漲田倆靴炸柵齊涉豆緝先胸夕誘搖鋅灌笛制剔帥即唉偷琴菏接秀柬戰(zhàn)牛動(dòng)弱棄勺詫舀職父銥蛀能養(yǎng)蝗持噎孝讀菇暗饑糟襖彰頸只吾跟謝覽己啡閘虐車咽丫欺瑤碑哲緯餒蝎伺潛護(hù)皺消禁營(yíng)緯務(wù)盞屑艷爭(zhēng)墊動(dòng)招口例發(fā)凹飼此杰具墓犯鞭清誅酶弊企種憐鴛符搽與鋸腺梆奢隊(duì)掌志懂覽稗烏笨伸蔗竹伎毫蛻嫡役釁訂謠芽狼褥炙簾莆仗峪茸囚星刊吳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