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文檔簡介

申請編號：藥品經(jīng)營許可證申請表（批發(fā)）企業(yè)名稱：填報日期:年月日

填表說明

1、內容填寫應真實、準確、完整，不得涂改。如因提供虛假材料申請零售企業(yè)，造成的一切損失全部由申辦人自行承擔。2、報送申請表及其他申報材料時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。3、欄目填寫說明：“執(zhí)業(yè)藥師/技術職稱”填寫執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)中藥師、從業(yè)藥師、藥師、主管藥師或主任藥師等；4、申請表以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊；全程網(wǎng)辦辦理的，按照上述材料要求蓋章后彩色掃描進行上傳。注：《中華人民共和國行政許可法》（節(jié)選）第七十八條行政許可申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機關不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在一年內不得再次申請該行政許可。第七十九條被許可人以欺騙、賄賂等不正當手段取得行政許可的，行政機關應當依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在三年內不得再次申請該行政許可；構成犯罪的，依法追究刑事責任。企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱MERGEFIELDQYMC統(tǒng)一社會信用代碼經(jīng)營地址區(qū)（縣）街道詳細地址MERGEFIELDZCDZ郵編辦公場所面積MERGEFIELDYYMJ經(jīng)營范圍倉庫地址產(chǎn)權單位區(qū)（縣）街道倉庫地址郵編倉庫總面積m2其中常溫面積m2其中陰涼面積m2其中冷庫容積m3托盤存儲貨位（個）拆零揀選貨位（個）法定代表人姓名身份證號職務執(zhí)業(yè)藥師編號電話手機技術職稱主要負責人姓名身份證號執(zhí)業(yè)藥師編號電話MERGEFIELDQYFZRDH手機MERGEFIELDQYFZRSJ職務技術職稱學歷質量負責人姓名MERGEFIELDZLFZR身份證號執(zhí)業(yè)藥師編號電話手機從事藥品經(jīng)營質量管理工作年限技術職稱質量管理機構負責人姓名身份證號執(zhí)業(yè)藥師編號MERGEFIELDZLGLJGFZRZYYSBH?電話手機從事藥品經(jīng)營質量管理工作年限技術職稱人員情況職工總數(shù)從事質

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