醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒管理規(guī)定

醫(yī)院內(nèi)鏡清洗消毒管理規(guī)定為進一步規(guī)范我院內(nèi)鏡清洗消毒管理工作，切實保證內(nèi)鏡消毒質(zhì)量，嚴格預防和控制因內(nèi)鏡消毒問題導致的醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定以下規(guī)定：第一條醫(yī)院感染管理委員會負責全院內(nèi)鏡清洗消毒的規(guī)范化管理指導，感染控制科負責全院內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量監(jiān)督管理及消毒滅菌效果的監(jiān)控。器械科負責對全院內(nèi)鏡的數(shù)量、使用和維修情況管理；科室內(nèi)鏡管理由科室主任或副主任負責，內(nèi)鏡清洗消毒工作由科室指定專人負責。第二條從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員應當接受內(nèi)鏡清洗消毒知識和相關的醫(yī)院感染管理知識培訓，正確掌握內(nèi)鏡的清洗和消毒滅菌技術(shù)及安全防護等知識。1、醫(yī)師應具有從事本專業(yè)連續(xù)2年以上工作經(jīng)歷，接受內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓至少6個月，基本掌握內(nèi)鏡的操作技能及常見病的內(nèi)鏡診斷、治療原則和醫(yī)院感染控制知識。2、護士應具有護士執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊，在護理崗位連續(xù)工作2年以上，并接受過內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)培訓取得上崗證。3、技師應具有相關的專業(yè)基礎，熟悉內(nèi)鏡的構(gòu)造、性能、基本原理、簡單故障排除及內(nèi)鏡的清洗、消毒方法，了解相關醫(yī)學知識，并能定期對設備進行常規(guī)維護。第三條內(nèi)鏡清洗消毒監(jiān)控措施一、科室應指定專人負責內(nèi)鏡清洗消毒管理工作，建立內(nèi)鏡清洗消毒的登記本，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。二、科室對浸泡內(nèi)鏡消毒劑的濃度使用前監(jiān)測一次，以后每周監(jiān)測二次，并做好記錄，保證消毒效果三、感染控制科、器械科負責對內(nèi)鏡的管理、清洗消毒及干燥保存等環(huán)節(jié)進行全程監(jiān)控，建立內(nèi)鏡資料庫，并保存監(jiān)測資料備查（保留3年）。四、感染控制科定期監(jiān)督檢查內(nèi)鏡使用管理和清洗消毒情況，每季度對消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進行生物學監(jiān)測，并將檢查結(jié)果在院周會上公布。五、醫(yī)院感染管理委員會不定期組織會議，及時分析和處理內(nèi)鏡清洗消毒管理中的問題。第四條內(nèi)鏡診療工作基本要求一、認真落實內(nèi)鏡室的各項規(guī)章制度。二、內(nèi)鏡的清洗消毒和診療工作分開進行，分設單獨的內(nèi)鏡診療室、清洗消毒室和內(nèi)鏡貯藏室。內(nèi)鏡診療室應當設有診療床、吸引器、治療車、急救藥品、氧氣等基本設施。清洗消毒室應當保證通風良好。三、不同部位的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡）診療工作應當分室或分時間段進行。四、滅菌內(nèi)鏡的診療應當在達到手術(shù)室標準內(nèi)進行，并按照手術(shù)室要求進行管理。五、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。六、根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應內(nèi)鏡及清洗消毒設備：1、胃、腸鏡及附件數(shù)量：其數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應,以保證內(nèi)鏡在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。2、基本清洗消毒設備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。3、清洗消毒劑：多酶洗液（清洗劑）、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。七、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：1、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。2、凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。3、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行高水平消毒。4、內(nèi)鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。5、使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。6、每日于工作結(jié)束時對當天使用的軟式內(nèi)鏡測漏一次；條件允許時，宜每次清洗前測漏。7、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。8、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。9、采用2%堿性戊二醛浸泡消毒，其消毒時間由內(nèi)鏡的種類決定。（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。10、滅菌內(nèi)鏡，用2%堿性戊二醛浸泡必須達10小時。第五條內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程一、每條內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒或滅菌，嚴格按照“水洗——酶洗——清洗——消毒或滅菌——沖洗與干燥”程序操作，用計時器嚴格控制消毒滅菌時間。二、使用后內(nèi)鏡立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。三、水洗1、將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)，在流動水下徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；2、卸下可移動的內(nèi)鏡部件、光學導線的連接配件、通道閥等，以流動水沖洗表面污物，小刷輕輕刷洗；3、用高壓水槍或吸引器沖洗關節(jié)部位、內(nèi)腔通道、送氣送水管道等，去除隱藏部位血跡或有機物，沖洗干凈后擦干。四、酶洗1、將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。2、擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5～10分鐘。3、多酶洗液清洗內(nèi)鏡后應及時更換。五、清洗、漂洗1、多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面。2、用50毫升的注射器向各管道沖氣，以充分排出管道內(nèi)的水分。六、消毒滅菌1、需消毒的內(nèi)鏡：如，喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，用2%堿性戊二醛浸泡消毒，其消毒時間由內(nèi)鏡的種類決定。非全浸式內(nèi)鏡的操作部，用75%乙醇擦拭消毒。2、需滅菌的內(nèi)鏡及附件：腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、胸腔鏡、宮腔鏡等及內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等。根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)性能選擇以下滅菌方法：a.適于壓力蒸汽滅菌的，應當采用壓力蒸汽滅菌；b.不能壓力蒸汽滅菌的，可以使用2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌，或低溫等離子、環(huán)氧乙烷滅菌。七、干燥、保存?zhèn)溆?、浸泡消毒、滅菌后的內(nèi)鏡，用無菌水沖凈殘留消毒液，干燥備用，存放于無菌儲柜內(nèi)。2、壓力蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷氣體滅菌的內(nèi)鏡，直接存放于無菌儲柜內(nèi)。此外，干燥后內(nèi)鏡可定期用專用潤滑油直接涂于器械表面、軸節(jié)、內(nèi)腔、彈簧等部位。第五條附屬設備的清洗消毒與內(nèi)鏡儲存一、每日診療及清洗消毒工作結(jié)束，應對清洗槽、漂洗槽等充分刷洗，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者1000mg/L過氧乙酸等消毒劑擦拭消毒，選用其它消毒劑時遵循使用說明書操作。二、消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。三、每日診療工作結(jié)束，將干燥后的內(nèi)鏡儲存于專用潔凈鏡柜或鏡庫內(nèi)，插入部和連接部均應垂直懸掛，彎角固定鈕應置于自由位，并將所有活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕取下。四、滅菌后的內(nèi)鏡、附件及相關物品應當遵循無菌物品儲存要求進行儲存。五、鏡柜或鏡庫房每周清潔消毒一次，污染時隨時消毒。第六條內(nèi)鏡室清洗消毒與監(jiān)測制度內(nèi)鏡室工作人員認真履行職責，嚴格遵守內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程，分工協(xié)作搞好內(nèi)鏡室清洗消毒工作。一、內(nèi)鏡室應保持清潔、干燥、整齊。內(nèi)鏡診療室應設有診療床、吸引器、治療車、急救藥品、氧氣等等基本設施，清洗消毒室應保證通風良好。二、每日診療工作開始前，必須對消毒類內(nèi)鏡再次進行消毒，浸泡消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后方可使用。但清洗消毒后24h內(nèi)使用的軟式內(nèi)鏡可不進行重復清洗消毒。三、不同部位的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡）診療工作應當分室或分時間段進行。傳染病及特殊感染患者應使用專用內(nèi)鏡，或安排當日最后檢查。四、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應遵循標準預防的原則，將所有用于患者診療操作后內(nèi)鏡均視為具有感染性，應立即進行清洗消毒處理，并進行人員防護，穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。五、每日診療工作結(jié)束后，用75%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈鏡柜內(nèi)。用含氯消毒劑對吸引瓶、吸引管、清洗槽等浸泡刷洗消毒。六、封包消毒滅菌后的內(nèi)鏡配件或附件均要注明消毒日期，過期的配件或附件應重新消毒滅菌。一次性配件禁止重復使用。九、做好內(nèi)鏡清洗消毒登記，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號，清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。十、消毒劑使用前做好濃度監(jiān)測并記錄。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。十一、配合感染控制科定期做好內(nèi)鏡生物學監(jiān)測。消毒后的內(nèi)鏡每季度進行監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進行監(jiān)測，室內(nèi)空氣定期進行生物學監(jiān)測。十二、消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后內(nèi)鏡合格標準為：無菌生長。內(nèi)鏡清洗消毒流程圖每日診療開始前，須對內(nèi)鏡再次消毒。消毒后24h內(nèi)使用的軟式內(nèi)鏡可不用重復清洗消毒。水洗酶洗清洗滅菌無菌儲柜保存化學消毒劑滅菌的內(nèi)鏡，使用前須用無菌水沖洗消毒專用潔凈儲柜保存沖洗和干燥每日診療開始前，須對內(nèi)鏡再次消毒。消毒后24h內(nèi)使用的軟式內(nèi)鏡可不用重復清洗消毒。水洗酶洗清洗滅菌無菌儲柜保存化學消毒劑滅菌的內(nèi)鏡，使用前須用無菌水沖洗消毒專用潔凈儲柜保存沖洗和干燥胃腸鏡、纖維支氣管鏡清洗消毒處理流程酶液每清洗一條內(nèi)鏡更換流動清水下沖洗，注射器反復注入清水，吸引器吸干。水洗沖洗用注射器將酶液注入各管腔，浸泡于酶液中3-5分鐘將內(nèi)鏡及其配件浸泡于酶溶液池內(nèi)，內(nèi)鏡專用刷刷洗管腔，至少來回3次。小牙刷刷洗鏡的各不規(guī)則部分和活檢鉗、異物鉗開口酶洗立即用濕紗布擦拭內(nèi)鏡外表污物，并反復送氣送水10秒，取下內(nèi)鏡置容器中送清洗消毒室；同時檢查鏡子、活檢鉗有無損壞。流動清水下沖洗，高壓水槍或注射器沖洗各管腔酶液每清洗一條內(nèi)鏡更換流動清水下沖洗，注射器反復注入清水，吸引器吸干。水洗沖洗用注射器將酶液注入各管腔，浸泡于酶液中3-5分鐘將內(nèi)鏡及其配件浸泡于酶溶液池內(nèi)，內(nèi)鏡專用刷刷洗管腔，至少來回3次。小牙刷刷洗鏡的各不規(guī)則部分和活檢鉗、異物鉗開口酶洗立即用濕紗布擦拭內(nèi)鏡外表污物，并反復送氣送水10秒，取下內(nèi)鏡置容器中送清洗消毒室；同時檢查鏡子、活檢鉗有無損壞。流動清水下沖洗，高壓水槍或注射器沖洗各管腔吹干各管腔，吹干各管腔，無菌巾擦干鏡表面滅菌消毒滅菌消毒包裝送消毒供應科；活檢鉗必須滅菌2%戊二醛浸泡（胃腸包裝送消毒供應科；活檢鉗必須滅菌2%戊二醛浸泡（胃腸鏡≥10分鐘：纖支鏡≥20分鐘）無菌儲柜保存無菌水沖洗各管腔，干燥保存于鏡柜內(nèi)備用無菌儲柜保存無菌水沖洗各管腔，干燥保存于鏡柜內(nèi)備用關節(jié)鏡、腎鏡、腦室鏡、腹腔鏡清洗消毒處理流程酶液每清洗一條內(nèi)鏡更換將內(nèi)鏡及其配件浸泡于酶溶液池，內(nèi)鏡專用刷洗管腔，至少來回3次。小牙刷刷洗內(nèi)鏡的各不規(guī)則部分和活檢鉗、異物鉗開口。立即用濕紗布擦拭內(nèi)鏡外表污物，并反復送氣送水10秒，取下內(nèi)鏡置容器中送清洗消毒室；同時檢查鏡子、活檢鉗有無損壞。消毒滅菌滅菌包裝送消毒供應科滅菌處理備用氣槍吹干各管腔，干巾抹干鏡外表流動清水沖洗管腔帶鏡配件、導光束清水洗凈軟布抹干分離的內(nèi)鏡及配件超聲洗滌5-10分鐘注射器將含酶液體注入各管腔，酶液浸泡作用3-5分鐘酶洗水洗酶液每清洗一條內(nèi)鏡更換將內(nèi)鏡及其配件浸