上消化道出血的護(hù)理查房

上消化道出血護(hù)理查房時間：2015-10-27地點：二樓黨建室參加人員：護(hù)理部主任各科護(hù)士長、全院N3護(hù)士、ICU全體護(hù)士

ICU

12024/8/28目錄病情介紹臨床表現(xiàn)病因概念實驗室及檢查護(hù)理診斷、措施治療健康教育出院指導(dǎo)22024/8/28

請接診護(hù)士朱琳介紹患者入院時情況、護(hù)理評估、入院診斷、緊急處理措施及護(hù)理要點32024/8/28病情介紹姓名:于杰科別ICU床號6住院號1513758性別：男年齡：46歲民族：漢入院時間：2015-10-0914:42主訴：惡心、黑便、頭暈、乏力3天現(xiàn)病史：患者自訴于3天前開始出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性隱痛，以臍周及左側(cè)腹部為主，伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱、大便正常，在家休息兩天，腹痛癥狀未見緩解且逐漸加重，一天患者發(fā)現(xiàn)解出大便為柏油樣便，仍有腹痛，伴惡心，全身乏力、頭暈，無發(fā)熱、暈厥。今日突感頭暈癥狀加重，伴有惡心，家人急送我院急診科就診。急查血常規(guī)示：RBC2.7×1012/L,HGB67g/L,HCT20.7%;測血壓100/60mmhg；故以“上消化道出血”為診斷收住我科。既往史：既往體弱，有膽囊炎病史。無藥物過敏史。

42024/8/28護(hù)理評估患者神志清，精神差，貧血貌，全身皮膚及粘膜蒼白，皮膚潮濕，彈性差，眼結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，腹軟，中上腹壓痛明顯，未觸及包塊，叩呈鼓音，腸鳴音3-5次/分，雙下肢無浮腫。52024/8/28護(hù)理查體：T:36.8°P:84次/分R:16次/分BP:100/60mmhg專科評估：Norton23分，Morse評分30分。62024/8/28輔助檢查血常規(guī)示：RBC（紅細(xì)胞）2.7×1012/L,HGB（血紅蛋白）67g/L,HCT（紅細(xì)胞壓積）20.7%;糞便隱血陽性：BUN：9.01mmmol/L72024/8/28入院診斷1.上消化道出血失血性貧血（中度）2.慢性膽囊炎82024/8/28入院后處理措施入院后立即遵醫(yī)囑給予ICU特級護(hù)理，、鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，遵醫(yī)囑正確給藥，給予平臥位，嚴(yán)密觀察病情變化。92024/8/28治療輸血（紅細(xì)胞懸液4U+血漿400ml），止血（0.9%NS250ml+白眉蛇毒2KU），（0.9%NS50ml+去甲腎上腺素8mg口服，Q4），止酸（0.9%NS50ml+奧美拉唑40mg，泵入Q4），營養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸+Kcl1.5g）（5%GC500ml+VC3g+VB60.2g+門冬氨酸鉀鎂2g+KCl1.5g),對癥及相關(guān)治療。102024/8/28護(hù)理要點1、嚴(yán)密觀察患者血壓變化2、嚴(yán)密觀察患者的生命體征3、嚴(yán)格觀察患者出血的情況，大便的顏色性質(zhì)、量。4、嚴(yán)格記錄患者的出入量。5、觀察藥物的效果和有無不良反應(yīng)的發(fā)生6、嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者舒適。112024/8/28根據(jù)病人病情，請責(zé)任護(hù)士阿依夏木古提出護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)，并介紹護(hù)理措施。122024/8/28護(hù)理診斷體液不足：與黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)?；顒訜o耐力：與血容量減少有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與暫禁食水，營養(yǎng)成份攝入不足有關(guān)。焦慮/恐懼：與出血量多，發(fā)病急，健康受到威脅有關(guān)。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。潛在并發(fā)癥：低血容量性休克132024/8/28護(hù)理診斷一

體液不足：與黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體液得到補充1、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體，遵醫(yī)囑給予止血、止酸等對癥治療，遵醫(yī)囑給予交叉配血，做好輸血準(zhǔn)備。2、嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫、呼吸、血壓，心率的情況。3、加強觀察頭暈，心悸、四肢厥冷，出汗等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴(yán)密觀察患者神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖，尤其是頸靜脈充盈情況5、準(zhǔn)確記錄每天的出入量和黑便情況，估計病人出血量。護(hù)理評價：2015-10-1211：52常規(guī)示：RBC3.09×1012/L,HGB95g/L,HCT28.7%;患者輸血后癥狀緩解，貧血糾正。142024/8/28護(hù)理診斷二

排便異常：與上消化道出血有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者大便正常1、遵醫(yī)囑給予禁食水，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激的冷流質(zhì)飲食。出血停止后改半流質(zhì)飲食。2、觀察患者大便的顏色、性質(zhì)、次數(shù)、量。3、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。護(hù)理評價：2015-10-1421:21患者排陶土樣便一次。152024/8/28護(hù)理診斷三

活動無耐力：與血容量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者治療后活動能力得到提高1、保持病室安靜舒適，注意保暖。2、囑患者保證充足的睡眠和休息3、協(xié)助病人日?；旧?。4、囑患者臥床休息減少活動至出血停止。5、囑患者出血停止后適當(dāng)床上活動，逐漸增加活動量。護(hù)理評價:2015-10-1510:00患者乏力癥狀減輕可床上活動。162024/8/28護(hù)理診斷四

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與暫禁食水，營養(yǎng)成份攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間得到足夠的營養(yǎng)1、患者禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補充高熱量及營養(yǎng)物質(zhì)。如：（氨基酸）2、患者出血停止后遵醫(yī)囑給予溫涼的流質(zhì)飲食。3、給予流質(zhì)飲食后患者無出血癥狀后遵醫(yī)囑給予高蛋白的半流質(zhì)飲食。4、調(diào)節(jié)飲食的色，香、味等，以增加食欲。5、準(zhǔn)確記錄24小時出入量。護(hù)理評價：2015-10-0915:00遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)失調(diào)癥狀得以補充。172024/8/28護(hù)理診斷五

焦慮/恐懼：與出血量多，發(fā)病急，健康受到威脅有關(guān)。。護(hù)理目標(biāo)：消除患者焦慮/恐懼情緒1、主動給病人做入院宣教。2、盡量滿足病人生理、心理需要。3、對病人提出的疑問給予解釋或指導(dǎo)。4、給病人講解疾病的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程以及治療的效果和預(yù)后情況。5、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。護(hù)理評價：2015-10-0915:00責(zé)任護(hù)士完善入院宣教，患者表示了解，患者情緒穩(wěn)定。182024/8/28護(hù)理診斷六

知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。護(hù)理目標(biāo)：讓病人了解疾病發(fā)生的原因和怎樣預(yù)防疾病的發(fā)生1、根據(jù)病人文化水平及對疾病的了解程度，采取適宜的方法，向其介紹有關(guān)預(yù)防上消化道出血的知識，以減少出血的危險。2、告知病人要遵從醫(yī)囑，不要濫用處方以外的藥物，3、告知患者注意調(diào)整生活起居不要過度勞累，避免長期精神緊張。戒煙戒酒，注意合理飲食。4、解釋各項檢查后的注意事項。5、指導(dǎo)病人按時服藥。護(hù)理目標(biāo)：2015-10-1211:00患者了解疾病的發(fā)生原因和預(yù)防疾病的方法192024/8/28護(hù)理診斷七

潛在并發(fā)癥：低血容量性休克護(hù)理目標(biāo)：住院后紅細(xì)胞在正常范圍內(nèi)，不發(fā)生休克癥狀1、嚴(yán)格觀察病人的血壓、神志及尿量的變化，如出現(xiàn)神志改變，血壓下降，尿量減少，皮膚粘膜蒼白、冷汗等低血容量休克的表現(xiàn)立即通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。2、立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予輸血，輸液及各種止血治療3、加強觀察生命體征和黑便的顏色、性質(zhì)、量。4、觀察藥物的效果及不良反應(yīng)。5、準(zhǔn)確記錄24h出入量。6、床邊準(zhǔn)備搶救器械。護(hù)理評價：2015-10-12常規(guī)示：RBC3.09×1012/L,HGB95g/L,HCT28.7%;患者輸血后紅細(xì)胞上升，貧血癥狀糾正，未發(fā)生休克癥狀。202024/8/28概念概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血212024/8/28222024/8/28232024/8/28242024/8/28252024/8/28262024/8/28272024/8/28出血量的估計282024/8/28292024/8/28健康教育1.指導(dǎo)病人平時吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬的食物，避免過激或暴飲暴食，或過冷過熱產(chǎn)氣過多的食物。2.保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3.按醫(yī)囑服用保護(hù)胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。4.指導(dǎo)病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應(yīng)及時就診。做好回訪工作，以便給患者及時的健康教育指導(dǎo)。302024/8/28出院指導(dǎo)1、按時規(guī)律的飲食，進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避