三級(jí)醫(yī)院在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的地位與作用

雙向轉(zhuǎn)診原則及

操作方式官曉鳴2024/8/28一、什么是雙向轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間

互動(dòng)性轉(zhuǎn)送病人進(jìn)行診治社區(qū)衛(wèi)生中心（站）對(duì)超出診治范圍或診治難的患者轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院對(duì)病情控制相對(duì)穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

2024/8/28強(qiáng)調(diào)互動(dòng)性雙方應(yīng)有相應(yīng)的負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的機(jī)構(gòu)或聯(lián)系人，以便對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行管理社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診互通信息，而不是病人自已去醫(yī)院雙方應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診病人有病情和診治情況介紹(書面、電話、網(wǎng)絡(luò)）2024/8/28醫(yī)院的轉(zhuǎn)回社區(qū)病人應(yīng)有后續(xù)治療方案雙方應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)診病人進(jìn)行隨訪、溝通轉(zhuǎn)診不僅限于住院病人，社區(qū)門診—專科門診互動(dòng)很重要2024/8/28二、雙向轉(zhuǎn)診背景及優(yōu)點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生承擔(dān)著基本醫(yī)療任務(wù)，能解決70%的健康問題，疑難、急危、重癥需要轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院診治

病人出院后需要后續(xù)門診或康復(fù)治療的應(yīng)回社區(qū)繼續(xù)接受照顧2024/8/28有效的雙向轉(zhuǎn)診可以建立全科/專科互動(dòng)實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療管理建立一體化醫(yī)療體系提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員綜合能力

2024/8/28雙向轉(zhuǎn)診是實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的有效手段之一。雙向轉(zhuǎn)診有助于合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。2024/8/28病人能得到完整、連續(xù)的醫(yī)療和保健醫(yī)生對(duì)病人隨訪率增高全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生協(xié)作增強(qiáng)2024/8/28有利于提高全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的技術(shù)水平有利于病人的分診分流緩解大醫(yī)院門診和住院超負(fù)荷的壓力病人看病便捷、更節(jié)省費(fèi)用2024/8/28三、建立雙向轉(zhuǎn)診的保障機(jī)制：合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位傷/病出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)保障高效的管理與協(xié)調(diào)2024/8/28四、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位：預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育常見病、多發(fā)病診斷明確的慢性病的康復(fù)和治療擔(dān)任基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能大門診、小病房2024/8/28三級(jí)醫(yī)院的功能定位：急危重癥的診治疑難重癥的診治接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診病人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)開展教學(xué)、科研工作

以?？崎T診、住院病人為主2024/8/28五、全國雙向轉(zhuǎn)診情況㈠目前開展不理想：

轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、制度和監(jiān)督重形式而輕實(shí)質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)職能未充分落實(shí)轉(zhuǎn)診后醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算問題未落實(shí)

2024/8/28

㈡各地雙向轉(zhuǎn)診形式

三級(jí)醫(yī)院直接在社區(qū)辦衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

范圍小轉(zhuǎn)診局限

社區(qū)衛(wèi)生中心與一家或多家三級(jí)醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診

無制度保障無具體轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難（利益驅(qū)動(dòng)）

2024/8/28社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)介紹病人自己到三級(jí)醫(yī)院就診不利于雙方對(duì)病人情況的了解和診治不是真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診2024/8/28六、雙向轉(zhuǎn)診流程2024/8/281、急診病人上轉(zhuǎn)流程

急診病人→社區(qū)衛(wèi)生中心緊急處理→確定轉(zhuǎn)診→通知社區(qū)衛(wèi)生轉(zhuǎn)診中心→通知三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診中心（電話、網(wǎng)絡(luò)）→社區(qū)衛(wèi)生中心或三級(jí)醫(yī)院出動(dòng)救護(hù)車→轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院

→病人直接進(jìn)入急診室病房病人直接進(jìn)入ICU緊急情況下進(jìn)入手術(shù)室轉(zhuǎn)診中心登記2024/8/28

2、上轉(zhuǎn)病人應(yīng)注意的問題上轉(zhuǎn)病人醫(yī)保費(fèi)用協(xié)調(diào)上轉(zhuǎn)病人病情簡介（包括前期治療、檢查）留下節(jié)假日和夜間的聯(lián)系電話上轉(zhuǎn)危急重癥病人的途中監(jiān)護(hù)2024/8/283、下轉(zhuǎn)流程：對(duì)符合條件的病人向轉(zhuǎn)診中心提出下轉(zhuǎn)申請(qǐng)或轉(zhuǎn)診中心根據(jù)病情向科室提出下轉(zhuǎn)要求

↓轉(zhuǎn)診中心聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心↓救護(hù)車護(hù)送病人回社區(qū)衛(wèi)生中心或病人出院↓書面或網(wǎng)絡(luò)向社區(qū)交待病人病情及治療情況以及回社區(qū)后的治療方案↓應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生中心要求隨時(shí)回訪病人2024/8/284、下轉(zhuǎn)病人的相關(guān)問題⑴轉(zhuǎn)向社區(qū)繼續(xù)診治的對(duì)象

凡社區(qū)衛(wèi)生中心（站）轉(zhuǎn)入的病人本院收治的社區(qū)附近病人愿意回到該社區(qū)繼續(xù)治療的病人2024/8/28⑵轉(zhuǎn)診實(shí)施由轉(zhuǎn)診中心聯(lián)系相關(guān)轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生中心同意后轉(zhuǎn)診派救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)送病人病情簡介、治療經(jīng)過、主要檢查和后續(xù)治療意見交社區(qū)應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生中心要求，隨時(shí)派專家指導(dǎo)2024/8/28⑶著重解決病人“轉(zhuǎn)回”難制定各科下轉(zhuǎn)病人疾病標(biāo)準(zhǔn)制定具體辦法確保病人下轉(zhuǎn)對(duì)轉(zhuǎn)來的社區(qū)病人專項(xiàng)登記管理科室對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的病人及時(shí)報(bào)轉(zhuǎn)診中心轉(zhuǎn)診中心每天對(duì)社區(qū)病人情況了解，督促轉(zhuǎn)診接受社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診監(jiān)督承諾病人轉(zhuǎn)診率達(dá)到要求（排除病人和醫(yī)保原因）2024/8/28七、雙向轉(zhuǎn)診疾病標(biāo)準(zhǔn)建議1、社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診疾病標(biāo)準(zhǔn)危急、重癥疾病，超出社區(qū)醫(yī)療條件、技術(shù)水平診治范圍的病例在社區(qū)衛(wèi)生中心（站）三次以上就診或住院三天未能確診的疾病和復(fù)雜疑難病例2024/8/28診斷不明確需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查的病例重大傷亡事件中、處理能力受限的病例。疾病診治超出本機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)診療登記科目的病例。神經(jīng)障礙疾病的急性發(fā)作期病例。2024/8/28出現(xiàn)并發(fā)癥或控制不好的慢性疾病例傳染病病例需要手術(shù)治療的病人其它社區(qū)衛(wèi)生條件限制不能診治的病例2024/8/282、三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人標(biāo)準(zhǔn)

危急重癥經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可以在社區(qū)醫(yī)療條件下進(jìn)行治療的病人。慢性疾病病情穩(wěn)定，但仍需繼續(xù)治療的病人。術(shù)后康復(fù)期病人病情穩(wěn)定不需要特殊治療，但仍需住院觀察或一般治療的病人。2024/8/28癌癥或臨終病人不需要臨床特殊治療，但仍需支持治療或臨終關(guān)懷的病人。診斷明確的慢性疾病病人2024/8/28老年護(hù)理病例心里障礙等精神疾病恢復(fù)期病例一般常見病、多發(fā)病病例2024/8/28八、提高雙向轉(zhuǎn)診成功的對(duì)策

加強(qiáng)全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的溝通，建立雙向轉(zhuǎn)診會(huì)診制度，提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科的醫(yī)療水平。對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”教育，減少就醫(yī)的盲目性完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，建立更廣泛的雙向轉(zhuǎn)診制度。理順和調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益分配

2024/8/28最重要的是政策：政府的政策性指標(biāo)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的政策性指標(biāo)2024/8/28九、雙向轉(zhuǎn)診實(shí)例分析2024/8/28例一：糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診2024/8/28轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。2024/8/28轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診2024/8/28轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識(shí)障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時(shí)保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診2024/8/28轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識(shí)障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診2024/8/28轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。2024/8/28轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對(duì)于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。2024/8/28轉(zhuǎn)入（由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）上級(jí)醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)：診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定2024/8/28例三：慢病門診的雙向轉(zhuǎn)診2024/8/28病人王某，男，42歲，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血糖高于正常，經(jīng)飲食控制等非藥物治療后，血糖升高無明顯改變，該中心全科張醫(yī)生建議王某到鄰近的一家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌?？凭驮\明確診斷和治療方案，張醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診單并詳細(xì)介紹病情，經(jīng)中心轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)備案、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，病人于次日到三甲醫(yī)院內(nèi)分泌李教授?？崎T診就診，收入住院，經(jīng)檢查診斷Ⅱ型糖尿病，并確定治療方案。王某出院前住院醫(yī)生寫出轉(zhuǎn)診單并在醫(yī)院轉(zhuǎn)診中心備案，王某持轉(zhuǎn)診單和病情介紹、治療方案回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診中心，全科醫(yī)生按醫(yī)院治療方案進(jìn)行規(guī)范管理、治療、隨訪。王某在社區(qū)規(guī)范管理一年血糖穩(wěn)定無并發(fā)癥發(fā)生，1年后多次復(fù)查血糖較高，原方案治療控制不理想，遂按以上程序再次轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院檢查修改治療方案后回到該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化管理。2024/8/28例四：急危重癥的雙向轉(zhuǎn)診2024/8/28病人李某，65歲，患高血壓病5年，常在社區(qū)衛(wèi)生中心和三甲醫(yī)院就診，服藥不規(guī)則，1天前感冒，早晨起床后頭痛，