TACE聯(lián)合PSE治療伴有肝硬化脾功能亢進(jìn)原發(fā)性肝癌

1/1TACE聯(lián)合PSE治療伴有肝硬化脾功能亢進(jìn)原發(fā)性肝癌1TACE聯(lián)合PSE治療伴有肝硬化脾功能亢進(jìn)原發(fā)性肝癌TACE聯(lián)合PSE治療伴有肝硬化脾功能亢進(jìn)原發(fā)性肝癌[摘要]目的探討TACE聯(lián)合PSE在伴有肝硬化脾功能亢進(jìn)的原發(fā)性肝癌患者介入性治療上的臨床應(yīng)用價(jià)值。

方法58例原發(fā)性肝癌伴脾功能亢進(jìn)的患者均采用TACE和PSE治療。

介入治療后分別定期復(fù)查患者的外周血常規(guī)，通過(guò)肝臟CT上碘油的沉積范圍來(lái)評(píng)價(jià)TACE及PSE術(shù)后的療效。

結(jié)果所有腫瘤的體積均變小。

所有患者的AFP值術(shù)后均有不同程度的下降，其中40例患者（69%）的AFP降到100g/L之內(nèi)。

所有患者在CT上可見(jiàn)脾臟內(nèi)大小不等的低密度梗死區(qū)，范圍為40%～80%。

本組病例術(shù)后無(wú)明顯嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論TACE聯(lián)合PSE在伴有脾功亢進(jìn)的原發(fā)性肝癌患者的治療上具有較大的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性肝癌；脾功能亢進(jìn)；經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)[中圖分類號(hào)]R735.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-9701（2009）13-11-03ApplicationofTACEandPSEinTreatmentofPrimaryHepaticCarcinomawithSplenofunctionAccentuationSUNZhichangSUNDewenTheSecondPeoplesHospitalinPanjinCity，2Liaoning124000[Abstract]ObjectiveToexploretheclinicalvalueofinterventionaltherapyinprimarylivercarcinomapatientswithsplenofunctionaccentuationbybothTransarterialChemoembolization（TACE）andPSE.MethodsThereare58primarylivercarcinomapatientswithsplenofunctionaccentuation，whohadbeentreatedbybothTACEandPSE.Aftertheinterventionaltherapies，thebloodcellsaccountandthedepositivefieldofiodizedoilinCTofallpatientshadbeenmeasuredtoappraisethecurativeeffectsofTACEPSE.ResultsThevolumesofalltumorshadreducedaftertheinterventionaltherapies，withtheAFPvaluesgoingdown.Therewere40patientswhoseAFPvaluesreachedtoblow100g/L.Therewasabigorsmalllow-densitylinealinfarctusinallpatientswithdepositivefieldsfrom40%to80%inCT.Therewasntseriouscomplicationsinallthepatients.ConclusionItisusefuloftreatingprimarylivercarcinomapatientswithsplenofunctionaccentuationbybothTACEandPSE.[KeyWords]Primarylivercarcinoma；Splenofunctionaccentuation；Transarterial3chemoembolization（TACE）；Partialspleenembolization（PSE）目前，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）已成為中晚期肝癌的首選治療[1]，但是，鑒于70%～90%的原發(fā)性肝癌患者伴有肝硬化及脾功能亢進(jìn)，因此在臨床治療中常發(fā)生因肝硬化脾功能亢進(jìn)引起外周血常規(guī)數(shù)值的降低（包括白細(xì)胞、血小板），進(jìn)而影響TACE手術(shù)實(shí)施的情況[2]。

為了克服肝硬化所致脾功亢進(jìn)對(duì)TACE手術(shù)的影響，筆者自2003年6月起對(duì)58例原發(fā)性肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者同時(shí)進(jìn)行了TACE+部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）的治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法1.1一般資料選取2003年6月～2007年6月遼寧省盤(pán)錦市第二人民醫(yī)院腫瘤科收治的原發(fā)性肝癌伴脾功亢進(jìn)患者58例，其中男39例，女19例；年齡33～78歲，中位年齡56歲。

本組病例治療前伴有消化道出血病史者8例；伴腹水患者7例，其中大量腹水1例；伴門(mén)脈分支癌栓患者11例。

依據(jù)肝功能Child-Pugh分級(jí)：

A級(jí)29例，B級(jí)19例，C級(jí)10例。

治療前白細(xì)胞總數(shù)為（2.1～3.6）109/L。

1.2治療方法（1）所有患者在術(shù)前均行補(bǔ)充白蛋白、利尿、保肝、4利膽、酸化腸道治療，同時(shí)口服廣譜抗生素3d。

術(shù)前給予吉粒芬（集落細(xì)胞刺激因子）75~150g皮下注射，防止化療術(shù)后骨髓抑制而增加感染機(jī)會(huì)。

（2）TACE治療采用改良Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺插管，以5FRH肝管或Yashioo導(dǎo)管入腹腔干造影，明確肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈走行，再選擇入肝動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影。

根據(jù)腫瘤血供情況入腫瘤供血?jiǎng)用}（肝左或肝右動(dòng)脈）給予化療灌注。

灌注藥物劑量為5-氟尿嘧啶0.5～1.0g，吡柔比星10～20mg，再以超液化碘油5～20mL，混合吡柔比星20～30mg栓塞腫瘤。

對(duì)Child-pughC級(jí)/B級(jí)、伴門(mén)脈分支癌栓的患者，在肝動(dòng)脈留置導(dǎo)管術(shù)后同時(shí)給予-欖香烯400mg/d灌注5d治療。

（3）脾動(dòng)脈栓塞多采用明膠海綿做栓塞劑，必要時(shí)加用彈簧鋼圈或PVA顆粒。

在肝動(dòng)脈化療栓塞后導(dǎo)管選擇性入脾動(dòng)脈，行脾動(dòng)脈造影，再選擇入脾下極動(dòng)脈分支。

然后給予明膠海綿顆粒1mm1mm加適量造影劑及-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素160萬(wàn)U或頭孢噻肟鈉1.0g或過(guò)敏者給予慶大霉素16萬(wàn)U混合）在透視下緩慢注入，觀察血流速度的改變，避免栓塞劑入脾上極動(dòng)脈。

在血流速度明顯減慢時(shí)再行脾動(dòng)脈造影，觀察脾栓塞的體積，使脾栓塞范圍控制在40%～70%。

在能選擇性入脾下極動(dòng)脈時(shí)，同時(shí)脾下極動(dòng)脈供血區(qū)為脾臟血供的50%左右時(shí)可選用彈簧鋼圈（直徑5mm，長(zhǎng)5cm）5閉塞下極動(dòng)脈主干，達(dá)到永久性栓塞的效果，亦可用PVA（500~700m）栓塞。

1.3療效觀察于術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月分別復(fù)查患者外周血常規(guī)，以評(píng)價(jià)PSE的療效；術(shù)后28d復(fù)查肝臟CT上碘油的分布面積，以評(píng)價(jià)TACE和PSE的療效，同時(shí)觀察患者治療有無(wú)并發(fā)癥。

2結(jié)果（1）本組病例的外周血細(xì)胞變化具有明顯的規(guī)律性，表現(xiàn)為：

在術(shù)后第1天血小板即開(kāi)始上升，1～2個(gè)月內(nèi)達(dá)到正常水平；白細(xì)胞在術(shù)后24h內(nèi)即升高，3d后達(dá)到正常；紅細(xì)胞在術(shù)后3個(gè)月后開(kāi)始輕微上升，直至達(dá)到正常水平。

（2）本組病例術(shù)后28d的肝臟CT示，肝臟腫瘤碘油存積佳，為46例（肝腫瘤體積75.0%），其余12例病灶可見(jiàn)不同程度的碘油沉積，但邊緣區(qū)碘油存積不佳。

所有病例的肝癌體積均縮小。

（3）所有患者的AFP值術(shù)后均有不同程度的下降，其中40例患者（69%）的AFP降到100g/L之內(nèi)。

所有患者脾臟見(jiàn)大小不等的低密度梗死區(qū)，范圍占脾臟體積的40%～80%。

（4）本組病例術(shù)后無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者6均表現(xiàn)為術(shù)后不同程度發(fā)熱，38～39℃間，持續(xù)7～21d；27例患者表現(xiàn)為肝、脾區(qū)疼痛、惡心、嘔吐，持續(xù)3～10d。

所有患者經(jīng)補(bǔ)液、對(duì)癥處理后以上癥狀均緩解，均無(wú)脾膿腫及肝膿腫發(fā)生。

3討論TACE術(shù)目前已成為中晚期肝癌的首選治療方法，很多學(xué)者曾報(bào)道該方法可明顯延長(zhǎng)肝癌患者的生存期，提高其生存質(zhì)量。

但鑒于臨床上70%～90%的原發(fā)性肝癌患者因肝硬化、脾功能亢進(jìn)，化療栓塞術(shù)前外周血常規(guī)數(shù)值即已較低，而化療所致的骨髓抑制使大部分患者在一次TACE術(shù)后血常規(guī)數(shù)值即難以恢復(fù)，極大地影響了介入治療的序貫性[1-2]。

在國(guó)際上近年來(lái)出現(xiàn)了將TACE與PSE相配伍對(duì)肝癌進(jìn)行治療的研究，這些研究都表明，兩者結(jié)合具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]。

一方面，PSE可以有效地達(dá)到脾臟的部分栓塞梗死，從而降低脾臟吞噬破壞血細(xì)胞的功能，使外周血常規(guī)數(shù)值得以升高；另一方面，PSE也可以明顯降低門(mén)靜脈壓力升高的幅度，進(jìn)而降低消化道出血的發(fā)生率；同時(shí)，PSE也可使肝臟腫瘤介入治療的序貫性得以很好的延續(xù)。

因此，筆者對(duì)具有肝硬化脾功亢進(jìn)的原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行了TACE+PSE聯(lián)合治療的嘗試。

在研究中，我們認(rèn)為對(duì)于肝硬化脾功能亢進(jìn)的肝癌患者進(jìn)行TACE治療在操作上并無(wú)任何特殊，只是應(yīng)該注意TACE7術(shù)中盡量減少化療藥物的用量或單純給予選擇栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，這樣可避免嚴(yán)重肝損傷導(dǎo)致的肝功衰竭的發(fā)生。

至于PSE栓塞的程度，應(yīng)以栓塞全部脾體積的40%～70%為宜[3-4]；同時(shí)，亦可采取多次栓塞治療的方法，首次栓塞脾體積的20%～40%，術(shù)后2～3個(gè)月再次栓塞20%～30%，必要時(shí)還可行第三次栓塞。

脾動(dòng)脈栓塞部位的選擇目前多采用全脾周?chē)运ㄈ?；同時(shí)，導(dǎo)管要盡量靠近脾門(mén)，應(yīng)超過(guò)胰動(dòng)脈及胰大動(dòng)脈開(kāi)口，以避免胰腺炎的發(fā)生[4]。

文獻(xiàn)報(bào)道，TACE聯(lián)合PSE主要的并發(fā)癥有脾栓塞后綜合征、脾液化壞死性膿腫、左胸腔積液、左下肺肺炎和肺不張、急性胰腺炎、肝腎功能衰竭、脾破裂和脾-門(mén)靜脈血栓形成等[5]。

我們?cè)谂R床治療中對(duì)于以上并發(fā)癥進(jìn)行了有針對(duì)性地預(yù)防和治療，取得了較好的臨床效果，具體方法如下：

（1）脾栓塞后綜合征：

是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為左上腹輕中度疼痛，一般持續(xù)2～3d，使用鎮(zhèn)痛藥物可得到控制；發(fā)熱多在38～39℃間，有時(shí)可達(dá)39℃以上，為脾實(shí)質(zhì)梗死反應(yīng)，持續(xù)約3周[5]。

對(duì)于脾栓塞后綜合征我們采用的是支持治療，積極改善電解質(zhì)平衡，并積極控制體溫。

本組病例發(fā)生的脾栓塞后綜合征癥狀均在3d內(nèi)得以緩解。

（2）脾液化壞死性膿腫：

是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，系門(mén)靜脈高壓患者栓塞后脾靜脈壓力降低，脾臟缺血收縮，導(dǎo)致脾靜脈血液反向流動(dòng)，腸道細(xì)菌污染脾臟缺血血管床，進(jìn)而脾實(shí)8質(zhì)的廣泛壞死，使厭氧性微生物生長(zhǎng)所致[6]。

為了預(yù)防這一嚴(yán)重并發(fā)癥，我們采用了主動(dòng)預(yù)防的策略。

一方面，我們?cè)谛g(shù)前積極提高患者的免疫力，術(shù)后給予足量的抗生素；另一方面，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，并注意控制患者脾靜脈壓力降低的幅度，必要時(shí)選擇進(jìn)行多次治療；我們還積極采用-內(nèi)酰胺類抗生素浸泡明膠海綿一同注入脾動(dòng)脈的方法，防治感染的產(chǎn)生；同時(shí)，積極準(zhǔn)備穿刺引流以備脾液化壞死性膿腫的早期治療。

由于我們進(jìn)行了科學(xué)、規(guī)范的操作，本組病例無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后脾液化壞死性膿腫。

（3）左胸腔積液及左下肺肺炎和肺不張：

多為術(shù)后的反應(yīng)性、滲出性炎癥所致[7]。

為預(yù)防該并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們根據(jù)具體情況積極鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、排痰，并使用抗生素預(yù)防肺炎的發(fā)生，取得了較好的療效。

（4）其他嚴(yán)重并發(fā)癥如急性胰腺炎、肝腎功能衰竭、脾破裂和脾-門(mén)靜脈血栓形成等都是較嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。

我們的體會(huì)是，在術(shù)中避免用力過(guò)猛而造成栓塞時(shí)的反流，特別是防止注入過(guò)量栓塞劑是防止發(fā)生急性胰腺炎的重要前提；而超選擇性脾下極動(dòng)脈栓塞法，既可有效減輕左上腹疼痛，減少左側(cè)胸膜反應(yīng)和肺炎并發(fā)癥的發(fā)生，又能防止脾動(dòng)脈分支短期再造，為具有明顯臨床應(yīng)用前途的重要的介入的治療方法之一。

總之，TACE聯(lián)合PSE的臨床應(yīng)用可以極大地提高伴有肝硬化脾功亢進(jìn)的原發(fā)性肝癌患者的生存期，減少治療期間并9發(fā)癥的發(fā)生，具有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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