未成年子女醫(yī)療擔(dān)保責(zé)任書(2024年版)

未成年子女醫(yī)療擔(dān)保責(zé)任書(2024年版)本合同目錄一覽第一條定義與術(shù)語(yǔ)1.1未成年子女1.2醫(yī)療擔(dān)保1.3擔(dān)保人1.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.5醫(yī)療費(fèi)用第二條擔(dān)保人的責(zé)任2.1擔(dān)保人同意為未成年子女的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任2.2擔(dān)保額度2.3擔(dān)保責(zé)任的履行第三條醫(yī)療費(fèi)用的范圍3.1醫(yī)療費(fèi)用包括3.2不包括的費(fèi)用第四條醫(yī)療擔(dān)保的啟動(dòng)4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知4.2緊急情況下的醫(yī)療擔(dān)保第五條醫(yī)療費(fèi)用支付流程5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具費(fèi)用通知5.2擔(dān)保人支付醫(yī)療費(fèi)用5.3費(fèi)用支付確認(rèn)第六條擔(dān)保人的權(quán)利與義務(wù)6.1擔(dān)保人的權(quán)利6.2擔(dān)保人的義務(wù)第七條未成年子女的權(quán)利與義務(wù)7.1未成年子女的權(quán)利7.2未成年子女的義務(wù)第八條合同的生效與終止8.1合同生效條件8.2合同終止條件第九條違約責(zé)任9.1擔(dān)保人的違約責(zé)任9.2未成年子女的違約責(zé)任9.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任第十條爭(zhēng)議解決方式10.1雙方協(xié)商解決10.2提交第三方調(diào)解10.3法律途徑第十一條合同的修改與補(bǔ)充11.1合同的修改11.2合同的補(bǔ)充第十二條通知與送達(dá)12.1通知方式12.2送達(dá)地址第十三條法律適用與管轄13.1法律適用13.2管轄法院第十四條合同的簽署與保存14.1合同簽署14.2合同保存第一部分：合同如下：第一條定義與術(shù)語(yǔ)1.1未成年子女1.2醫(yī)療擔(dān)保醫(yī)療擔(dān)保是指擔(dān)保人對(duì)未成年子女因疾病、意外傷害等原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用承擔(dān)支付責(zé)任。1.3擔(dān)保人擔(dān)保人是指具有完全民事行為能力，愿意為未成年子女的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的公民。1.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，為公民提供醫(yī)療服務(wù)的單位。1.5醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用包括：診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等因病產(chǎn)生的直接費(fèi)用。第二條擔(dān)保人的責(zé)任2.1擔(dān)保人同意為未成年子女的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。擔(dān)保人應(yīng)確保未成年子女在需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)，能夠及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。2.2擔(dān)保額度擔(dān)保人對(duì)未成年子女的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)的最高支付額度為人民幣拾萬(wàn)元整。2.3擔(dān)保責(zé)任的履行擔(dān)保人應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具費(fèi)用通知后七個(gè)工作日內(nèi)，按照約定的擔(dān)保額度支付醫(yī)療費(fèi)用。第三條醫(yī)療費(fèi)用的范圍3.1醫(yī)療費(fèi)用包括：診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等因病產(chǎn)生的直接費(fèi)用。3.2不包括的費(fèi)用（1）保健品類費(fèi)用；（2）美容整形類費(fèi)用；（3）因違法犯罪行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；（4）其他法律法規(guī)規(guī)定不予承擔(dān)的費(fèi)用。第四條醫(yī)療擔(dān)保的啟動(dòng)4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知當(dāng)未成年子女需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向擔(dān)保人發(fā)出通知，告知未成年子女的病情及預(yù)計(jì)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。4.2緊急情況下的醫(yī)療擔(dān)保在緊急情況下，擔(dān)保人同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)先為未成年子女提供醫(yī)療服務(wù)，擔(dān)保人應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具費(fèi)用通知后盡快支付醫(yī)療費(fèi)用。第五條醫(yī)療費(fèi)用支付流程5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具費(fèi)用通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)向擔(dān)保人出具醫(yī)療費(fèi)用通知，明確費(fèi)用金額、付款期限等事項(xiàng)。5.2擔(dān)保人支付醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)保人應(yīng)在收到費(fèi)用通知后七個(gè)工作日內(nèi)，按照約定的擔(dān)保額度支付醫(yī)療費(fèi)用。5.3費(fèi)用支付確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到擔(dān)保人的支付款項(xiàng)后，應(yīng)向擔(dān)保人出具費(fèi)用支付確認(rèn)書。第六條擔(dān)保人的權(quán)利與義務(wù)6.1擔(dān)保人的權(quán)利擔(dān)保人有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供未成年子女的醫(yī)療費(fèi)用詳細(xì)清單，并對(duì)費(fèi)用進(jìn)行查詢、核對(duì)。6.2擔(dān)保人的義務(wù)擔(dān)保人應(yīng)按照本合同約定，為未成年子女的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任，確保醫(yī)療費(fèi)用得到及時(shí)支付。第七條未成年子女的權(quán)利與義務(wù)7.1未成年子女的權(quán)利未成年子女有權(quán)獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，并享受擔(dān)保人的醫(yī)療擔(dān)保。7.2未成年子女的義務(wù)未成年子女應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，并按照本合同約定承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。第八條合同的生效與終止8.1合同生效條件本合同自擔(dān)保人、未成年子女和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方簽字或者蓋章之日起生效。8.2合同終止條件本合同在下列情況下終止：（1）未成年子女年滿十八周歲，具有完全民事行為能力；（2）擔(dān)保人不再為未成年子女的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再為未成年子女提供醫(yī)療服務(wù)；（4）依法應(yīng)當(dāng)終止的其他情形。第九條違約責(zé)任9.1擔(dān)保人的違約責(zé)任擔(dān)保人未按照本合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付逾期付款的違約金，違約金計(jì)算方式為：逾期付款金額×逾期付款天數(shù)×千分之五。9.2未成年子女的違約責(zé)任未成年子女違反本合同約定，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法正常提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。9.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照本合同約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第十條爭(zhēng)議解決方式10.1雙方協(xié)商解決合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)通過(guò)友好協(xié)商的方式解決爭(zhēng)議。10.2提交第三方調(diào)解協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的消費(fèi)者協(xié)會(huì)或者人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。10.3法律途徑調(diào)解不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。第十一條合同的修改與補(bǔ)充11.1合同的修改合同當(dāng)事人經(jīng)協(xié)商一致，可以對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行修改。11.2合同的補(bǔ)充合同當(dāng)事人經(jīng)協(xié)商一致，可以對(duì)本合同未盡事宜進(jìn)行補(bǔ)充。第十二條通知與送達(dá)12.1通知方式合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)采用書面形式發(fā)送通知，通知采取電子郵件、短信、傳真等方式發(fā)送至對(duì)方指定的聯(lián)系方式。12.2送達(dá)地址合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ教峁┱鎸?shí)、準(zhǔn)確的送達(dá)地址。任何一方變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知對(duì)方。第十三條法律適用與管轄13.1法律適用本合同的簽訂、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律。13.2管轄法院本合同引起的糾紛，合同當(dāng)事人同意由合同簽訂地人民法院管轄。第十四條合同的簽署與保存14.1合同簽署本合同一式三份，擔(dān)保人、未成年子女和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。14.2合同保存合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)妥善保管本合同，如發(fā)生合同損毀、遺失等情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面通知其他當(dāng)事人。第二部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：附件一：《未成年子女身份證明》附件二：《擔(dān)保人身份證明》附件三：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》附件四：《醫(yī)療費(fèi)用清單》附件五：《費(fèi)用支付確認(rèn)書》附件一：《未成年子女身份證明》詳細(xì)要求：應(yīng)提交未成年子女的戶口簿、身份證或其他有效身份證明文件，以證明其年齡和身份。附件二：《擔(dān)保人身份證明》詳細(xì)要求：應(yīng)提交擔(dān)保人的身份證或其他有效身份證明文件，以證明其具有完全民事行為能力。附件三：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》詳細(xì)要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提交其執(zhí)業(yè)許可證副本，以證明其合法經(jīng)營(yíng)資格。附件四：《醫(yī)療費(fèi)用清單》詳細(xì)要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)詳細(xì)列明為未成年子女提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等。附件五：《費(fèi)用支付確認(rèn)書》詳細(xì)要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向擔(dān)保人出具費(fèi)用支付確認(rèn)書，確認(rèn)擔(dān)保人已按照約定支付了醫(yī)療費(fèi)用。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.擔(dān)保人違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：擔(dān)保人未按照本合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：擔(dān)保人應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付逾期付款的違約金，違約金計(jì)算方式為：逾期付款金額×逾期付款天數(shù)×千分之五。示例說(shuō)明：如果擔(dān)保人應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣10,000元，擔(dān)保人未能在約定時(shí)間內(nèi)支付，逾期付款天數(shù)為10天，則違約金為10,000元×10天×0.005=500元。2.未成年子女違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未成年子女違反本合同約定，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法正常提供醫(yī)療服務(wù)。責(zé)任認(rèn)定：未成年子女應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，具體責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和擔(dān)保人協(xié)商確定。示例說(shuō)明：如果未成年子女未按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定進(jìn)行治療，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供正常服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和擔(dān)保人可以協(xié)商確定未成年子女應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，如額外產(chǎn)生的費(fèi)用等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照本合同約定提供醫(yī)療服務(wù)。責(zé)任認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還已收取的費(fèi)用、支付違約金等。示例說(shuō)明：如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照合同約定提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)退還已收取的費(fèi)用，并支付違約金。說(shuō)明三：法律名詞及解釋：2.擔(dān)保人：具有完全民事行為能力，愿意為未成年子女的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的公民。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，為公民提供醫(yī)療服務(wù)