腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床技術(shù)-腸內(nèi)營養(yǎng)配置及腸內(nèi)營養(yǎng)置管與輸注（腸內(nèi)營養(yǎng)課件）

1腸內(nèi)營養(yǎng)配制室與腸內(nèi)營養(yǎng)液配制腸內(nèi)營養(yǎng)配制室的質(zhì)量要求建筑要求設(shè)施配備人員配備操作規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)配制室為腸內(nèi)營養(yǎng)液的制作和完成部門。為保證腸內(nèi)營養(yǎng)液配制過程安全可靠，腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)有足夠的建筑面積、合理的布局設(shè)計以及設(shè)備要求、規(guī)范的物品擺放。建筑要求清潔區(qū)消毒區(qū)配制區(qū)制熟區(qū)分發(fā)區(qū)入口出口更衣建筑要求面積：配制室總建筑面積60~150m2。位置：應(yīng)設(shè)在膳食操作間內(nèi)，以方便工作。周圍環(huán)境應(yīng)盡可能清潔，不能靠近污染源，并有單獨(dú)一套冷熱源，應(yīng)考慮進(jìn)風(fēng)口和排風(fēng)口的位置。室內(nèi)要求：1.配制室墻壁裝飾要求：表面光滑、耐磨、不吸濕、透濕、容易驅(qū)除附著的灰塵、耐侵蝕、防靜電、良好的熱絕緣性。2.配制室地面要求：光澤耐磨、不起塵、可沖洗、防滑、無接逢加工、易清掃、防靜電、無彈性，整體性能好。建筑要求154236房屋布局清潔區(qū)消毒區(qū)更衣區(qū)配制區(qū)制熟區(qū)成品發(fā)放區(qū)符合消毒隔離、工作流程的要求！設(shè)施配備清潔區(qū)污物桶及刷洗操作臺，分為沖、刷、洗三個水池，上下水管道。消毒間流通蒸汽鍋、上下水管道、蒸汽排出系統(tǒng)等。設(shè)施配備配制間需要有相應(yīng)的室內(nèi)消毒設(shè)備，紫外線空氣消毒燈、臭氧物品消毒柜、操作臺、層流凈化臺（配制空腸營養(yǎng)液）、膠體磨（對食品的乳化作用）、組織粉碎機(jī)（對食品及藥品進(jìn)行粉碎）、不同稱量范圍天平、電子秤和托盤秤（進(jìn)行食品、營養(yǎng)制劑及藥品的稱重）、專門的儲藏柜、藥品柜及冰箱（用于存放腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及藥品）、傳輸屏幕、各種容器（量杯、量筒、水壺等）、配備動力電源（380V）、上下水管道、空調(diào)系統(tǒng)（冷熱）、固定的室內(nèi)專用移動治療車防止交互污染。設(shè)施配備制熟間配備電源線路、電磁爐、蒸鍋、操作臺及發(fā)放區(qū)域?qū)Ｓ貌僮髋_。配制室負(fù)責(zé)人責(zé)任配制人員輔助配置人員2輔助配置人員1人員配備

基本要求責(zé)任配置人員必須是高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員必須接受過腸內(nèi)營養(yǎng)液配制的專門培訓(xùn)職業(yè)道德和慎獨(dú)精神專業(yè)理論知識和基本操作技能人員配備

崗位職責(zé)——負(fù)責(zé)人獨(dú)立完成并指導(dǎo)下級人員完成腸內(nèi)營養(yǎng)配制室各項工作；負(fù)責(zé)食品、藥品和物品的領(lǐng)取、分發(fā)和保存，做好各項記錄，成本核算準(zhǔn)確，賬物清楚；制定工作計劃，建立建全各項規(guī)章制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范；負(fù)責(zé)腸內(nèi)營養(yǎng)液制作的質(zhì)量控制及成品的核對與分發(fā)工作；人員配備嚴(yán)格執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》，杜絕不安全事件發(fā)生；監(jiān)督室內(nèi)物品消毒、環(huán)境衛(wèi)生及細(xì)菌監(jiān)測工作；負(fù)責(zé)實習(xí)人員、進(jìn)修人員的帶教；做好安全防護(hù)工作，保證水、電、氣等正常實用；

崗位職責(zé)——配制人員在責(zé)任人指導(dǎo)下，完成腸內(nèi)營養(yǎng)配制室的各項工作。嚴(yán)格執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)配制室的各項工作制度及操作規(guī)范。負(fù)責(zé)完成腸內(nèi)營養(yǎng)液從準(zhǔn)備、配制、制熟到分發(fā)的全過程。負(fù)責(zé)各種食品、營養(yǎng)制劑、藥品的稱量工作。負(fù)責(zé)本室內(nèi)各種儀器的使用及維護(hù)。嚴(yán)格落實《食品衛(wèi)生法》，做好室內(nèi)物品消毒、環(huán)境衛(wèi)生及細(xì)菌監(jiān)測工作。協(xié)助本室責(zé)任配制人進(jìn)行帶教工作。人員配備腸內(nèi)營養(yǎng)配制室的質(zhì)量要求順利開展腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制工作需要的條件房屋建設(shè)符合要求配制人員配制過程規(guī)范管理體制管理的最終目標(biāo)是：保證質(zhì)量使各項工作更加流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范工作制度工作流程天津市第三中心醫(yī)院營養(yǎng)科腸內(nèi)營養(yǎng)配制室總的工作制度工作制度2、配置人員更衣3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑4、查對制度5、與病區(qū)交接7、消毒、培養(yǎng)、記錄8、藥品、食品領(lǐng)取管理9、藥品柜、冰箱管理10、設(shè)備保養(yǎng)及維護(hù)工作制度1、禁止無關(guān)人員6、溫度、濕度適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度——室內(nèi)清潔消毒管理制度室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生的清潔配制前的清潔消毒每周的徹底清潔工作服的清潔要求每月的空氣培養(yǎng)配制勻漿膳所用物品的清潔處理腸內(nèi)營養(yǎng)液容器的清潔消毒管理制度膠體磨的清潔處理管理制度配置空腸營養(yǎng)液所用物品的清潔消毒管理制度凈化臺的清潔消毒管理制度腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度——常用設(shè)備物品清潔消毒管理制度交班，室內(nèi)清潔；勻漿膳制作前的準(zhǔn)備工作（原料出庫、初加工）午餐流質(zhì)制作住院患者勻漿膳制作，主要包括：處方再次核對；勻漿膳碾磨、攪拌、裝瓶、掛牌、蓋塞、插針頭、二次制熟等。清潔膠體磨等工具，容器。工作流程配制人員1交班，室內(nèi)清潔流質(zhì)、半流質(zhì)、混合奶制作，制作腸內(nèi)營養(yǎng)液前的準(zhǔn)備。外院患者勻漿膳個體化稱重腸內(nèi)營養(yǎng)液配制，主要完成核對處方、個體化稱重、空腸營養(yǎng)液配制、口服制劑稱重、書寫標(biāo)簽等。清潔物品、衛(wèi)生。配制人員207:5008:1509:0012:3009:1510:00123546操作規(guī)范配制室內(nèi)清潔消毒規(guī)范膠體磨的清洗消毒規(guī)范紫外線的消毒規(guī)范容器瓶清洗消毒規(guī)范配制室用具清洗消毒規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)液配制規(guī)范1、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室室內(nèi)清潔消毒操作規(guī)范清潔區(qū)操作臺水池地面消毒桶操作規(guī)范消毒區(qū)配制區(qū)制熟區(qū)蒸鍋地面操作臺凈化臺紫外線消毒車配制用品操作臺電磁爐蒸鍋地面操作規(guī)范注意事項：1.在刷洗的過程中要注意安全。（電流安全、機(jī)器旋轉(zhuǎn)中的安全操作）2.刷洗要徹底干凈。3.每周進(jìn)行一次徹底的清洗，需將膠體磨機(jī)拆開使其充分暴露。將一些不易清洗的死角徹底刷洗一次。1.備好刷洗用物。2.先將膠體磨的內(nèi)刀調(diào)至最粗擋。按開關(guān)電源使膠體磨機(jī)旋轉(zhuǎn)起來。3.在旋轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上用盛有涼白開的水壺沖刷膠體磨機(jī)槽的內(nèi)面及循環(huán)管道，邊沖洗邊用百潔布擦拭槽內(nèi)食物殘渣，沖洗要徹底，至少要沖洗三遍。4.沖洗干凈后，再用開水按上述部位要求燙洗一遍。5.切斷電源使機(jī)器停轉(zhuǎn)。6.用清潔小毛巾將膠體磨外面徹底擦洗干凈后，將膠體磨內(nèi)槽的蓋蓋好。2、膠體磨的清洗消毒規(guī)范操作規(guī)范1.消毒前清潔紫外線燈管。2.將紫外線消毒燈按室內(nèi)消毒面積要求推到固定位置。3.照射時間應(yīng)從開燈5~7min后開始計算，照射時間為30~60min。4.照射結(jié)束后關(guān)閉開關(guān)，拔除電源，待燈管冷卻3~4min后再移開燈車到固定位置。5.記錄紫外線照射消毒的時間，并簽名。3、紫外線消毒規(guī)范操作規(guī)范注意事項：1.消毒時室內(nèi)應(yīng)保持清潔、干燥，空氣中不能有過多的灰塵，以免影響消毒效果。2.注意室內(nèi)的溫度和濕度，濕度影響紫外線輸出強(qiáng)度，濕度過大，影響其穿透力。3.保持紫外線燈管外表潔凈，以免影響照射效果。4.定期檢測紫外線燈管的輸出強(qiáng)度。5.合理掌握照射時間和照射方法。用于空氣消毒時，室內(nèi)每10㎡應(yīng)安裝30W紫外線燈管一支，有效照射距離不應(yīng)超過2m，照射時間為30~60min。6.有效的保護(hù)，由于紫外線對人的眼睛、皮膚均有強(qiáng)烈的刺激，紫外線照射時產(chǎn)生的臭氧也對人體不利，故照射時人應(yīng)盡量離開房間。7.如用于物品消毒時，有效的距離為25~60cm，消毒過程中應(yīng)定時翻動物品，使物體的各個表面均能被紫外線直接照射，每個表面應(yīng)照射20~30min。8.紫外線消毒燈車應(yīng)用專人管理，定時監(jiān)測，記錄應(yīng)用的時間。3、紫外線消毒規(guī)范操作規(guī)范容器瓶的刷洗：用2%TD消毒溶液浸泡10分鐘。將浸泡后的容器瓶撈出至沖洗池，用流動水沖刷，至容器瓶內(nèi)無任何殘留物。用毛刷進(jìn)行徹底刷洗后再用干凈流動水沖洗。整個流程是浸泡――沖刷――洗刷――沖洗，每個容器瓶刷洗時間應(yīng)不少于30秒。4、腸內(nèi)營養(yǎng)液容器瓶清洗消毒規(guī)范容器瓶的消毒：檢查蒸鍋、蒸汽通道，放凈鍋內(nèi)余氣。將刷洗好的瓶子擺放在托盤內(nèi)，放入蒸鍋內(nèi)。關(guān)緊消毒鍋門后開氣并記錄時間。消毒時間為30～45min，關(guān)閉氣門，放凈余氣，放涼后將消毒好的勻漿容器瓶連同托盤一起取出待用。操作規(guī)范1.對腸內(nèi)營養(yǎng)液配制過程中使用過的用具進(jìn)行徹底地清洗處理。2.將洗凈的用具放入消毒柜中，注意物品之間應(yīng)留有空隙，杜絕重疊擺放以免影響消毒效果。消毒時間不低于60分鐘，以備次日使用。5、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室用具（量杯、漏斗、藥勺等）的消毒規(guī)范勻漿膳食配制前準(zhǔn)備空腸營養(yǎng)液6、腸內(nèi)營養(yǎng)液配制操作規(guī)范操作規(guī)范配制規(guī)范注意事項配制規(guī)范注意事項配制前準(zhǔn)備物品膠體磨藥品食品人員勻漿膳配制前的準(zhǔn)備更衣?lián)Q鞋六部洗手法人員膠體磨藥品物品食品勻漿膳配制前的準(zhǔn)備開水壺、大量杯、勻漿瓶、瓶塞、儲液瓶、攪拌器、托盤天平、砝碼、鑷子、治療盤膠體磨開機(jī)前的準(zhǔn)備：1、檢查（電源、運(yùn)轉(zhuǎn)、接口處）；2、沖刷。人員食品物品膠體磨藥品勻漿膳配制前的準(zhǔn)備備齊各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并檢查質(zhì)量、保質(zhì)期等。人員食品物品膠體磨藥品勻漿膳配制前的準(zhǔn)備一、菜類1、根據(jù)營養(yǎng)處方，核算成本，填寫出庫單；2、核對驗收菜類食品；3、備齊切菜用品（托盤、菜刀、菜墩等）；4、洗菜；5、切菜，并放至托盤內(nèi)；6、按要求清洗物品，并放至原處。人員食品物品膠體磨藥品勻漿膳配制前的準(zhǔn)備二、肉類肉類驗收洗凈切沫制熟晾涼人員食品物品膠體磨藥品勻漿膳配制前的準(zhǔn)備三、米飯1、填寫出庫單；2、備齊物品、用具；3、洗米；4、按比例配比（米：水=1:1.3）；5、制熟。1.備齊所有物品（器具、食品、藥品、營養(yǎng)制劑、各種形式的磅稱、天平、大小量杯）2.查對營養(yǎng)處方，并嚴(yán)格按營養(yǎng)處方的種類進(jìn)行稱重，順序為：（1）營養(yǎng)制劑和藥品類①用清水小毛巾擦拭各種待使用的營養(yǎng)制劑外包裝，并檢查藥品生產(chǎn)日期和有效期，過期藥品不得使用。使用專用稱量營養(yǎng)要素的天平，按營養(yǎng)處方的劑量準(zhǔn)確無誤稱量好后倒入專用治療盤或藥袋中。②按營養(yǎng)處方稱量藥品，研磨后放入專用治療盤或藥袋中。③按營養(yǎng)處方稱量食鹽，放入專用治療盤或藥袋中。④用量杯稱量水劑藥液（氯化鉀）（2）主食類食品稱重：使用專用磅稱量后放入專用容器內(nèi)。（3）肉類食品稱重：使用專用磅稱量后放入專用容器內(nèi)。（4）蛋類食品稱重后放入專用容器內(nèi)。（5）蔬菜類食品稱重：使用專用磅稱量后放入專用容器內(nèi)，如有兩種以上蔬菜，用同樣的方法稱量后放在專用容器內(nèi)。（6）油類食品稱重：將制熟的食用油按營養(yǎng)處方的油量稱量好后倒入專用量杯內(nèi)。3.將以上稱量齊全的各種食品、藥品、營養(yǎng)制劑等全部放在分裝筐（或治療盤內(nèi)），并將患者的營養(yǎng)處方和標(biāo)記結(jié)果一同放在治療盤內(nèi)（或分裝筐）。1.開機(jī)前的準(zhǔn)備①檢查勻漿機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，并按要求沖刷勻漿機(jī)。②備齊操作中使用的容器、開水壺、大量杯、消毒后的勻漿瓶、儲液瓶、攪拌器。2.操作規(guī)范①雙手取治療盤（或分裝筐），按營養(yǎng)醫(yī)師處方再次核對。②將勻漿機(jī)的內(nèi)刀調(diào)整到制作的最佳位置。③開始添加勻漿膳的各種食品、藥品和營養(yǎng)制劑、水制劑、食用油。④用量杯稱量至需要加水量，倒入膠體磨內(nèi)。⑤開始研磨，用攪拌器邊攪拌，邊觀察，直到研磨成無顆粒乳狀液（能順利通過鼻胃管為標(biāo)準(zhǔn)）⑥開始分裝，先將標(biāo)記盤掛在消毒后的勻漿瓶上，按每瓶需分裝的量分裝入瓶后，將勻漿瓶放在治療車上。⑦塞好瓶塞3.制熟規(guī)范①將制作好的勻漿膳用治療車推至到制熟間。②準(zhǔn)備好電磁爐，蒸鍋，并煮好開水，將溫度和時間調(diào)到規(guī)定的要求（開鍋后記時15—20分鐘）③將勻漿瓶逐個插入排氣針頭后放入蒸鍋內(nèi)。④勻漿瓶需按要求擺放，每鍋只能放一層，一般為3份。⑤制熟后，打開蒸鍋，先迅速將排氣針頭取下，放在專用容器內(nèi)。⑥排氣針頭拔除后，再將制熟的勻漿瓶取出放在治療車上。⑦將治療車上的勻漿膳放在操作臺上，取下標(biāo)記盤，并將填寫好的標(biāo)簽（姓名、床號、病區(qū)、劑量、用法、配制日期等）再次核對后貼在勻漿瓶上。⑧仔細(xì)核對后，分發(fā)給相關(guān)人員送至各病區(qū)。⑨配制結(jié)束后進(jìn)行配制間清潔處理。注意事項：1.配制人員在配制過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止出現(xiàn)差錯引起不良事件發(fā)生。2.使用膠體磨時要按膠體磨操作規(guī)程操作，機(jī)器每轉(zhuǎn)動一段時間應(yīng)停止片刻再開機(jī)器。3.配制時所加液體量應(yīng)計算準(zhǔn)確，以免超量或不足，影響患者的治療效果。4.每日所需食品當(dāng)日準(zhǔn)備，所用肉類、蛋類、糧食應(yīng)先煮熟，水應(yīng)煮沸并晾涼備用。5.注意食品衛(wèi)生，勻漿液應(yīng)制作后立即灌入容器。6.已配制的營養(yǎng)液按規(guī)定及時發(fā)放到各病區(qū)。配制前準(zhǔn)備：1.人員準(zhǔn)備：帶好帽子、口罩、換拖鞋或鞋套，按六步洗手法清潔雙手。2.物品準(zhǔn)備：專用抹布、紗布、75%酒精噴壺、營養(yǎng)治療處方、所需藥品、托盤天平、砝碼、鑷子、稱量用紙、溫開水（30℃~40℃）、剪刀、藥匙、玻璃瓶、瓶塞、空腸營養(yǎng)液專用標(biāo)簽、漿糊。3.凈化臺的清潔消毒準(zhǔn)備：擦拭（75%酒精）空腸營養(yǎng)液的配制操作規(guī)范配制規(guī)范：1.空腸營養(yǎng)液必須在層流凈化臺內(nèi)進(jìn)行配制。2.用紗布蘸取75%酒精溶液擦拭外包裝，并檢查藥品的出廠日期和有效期。3.按照營養(yǎng)治療處方用天平稱重各種營養(yǎng)制劑，精確到克，核對后用量杯量取少許溫開水（30℃～40℃），倒入量桶中攪拌成糊狀，再用量杯量取所需水量，加入量桶中充分?jǐn)嚢璩苫鞈乙?。用一層紗布過濾后均勻分裝到備好的無菌瓶內(nèi)，塞好瓶塞。4.按照填寫要求將空腸營養(yǎng)液專用標(biāo)簽填寫清楚（姓名、床號、病區(qū)、劑量、用法、配制日期等）后貼在無菌瓶外壁上。5.核對無誤后，分發(fā)給相關(guān)人員送至各病區(qū)。6.配制結(jié)束后對層流進(jìn)化臺及配制間進(jìn)行清潔處理。注意事項：1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，仔細(xì)核對；2.在凈化臺內(nèi)進(jìn)行配制，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；3.配制人員在配制過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，防止出現(xiàn)差錯引起不良事件發(fā)生。4.已配好的營養(yǎng)液按規(guī)定及時發(fā)放到各病區(qū)。4.做好藥品、儀器等使用登記工作，仔細(xì)填寫所用制劑和用量，核對成本，準(zhǔn)確收費(fèi)。5.配制過程中所用層流凈化臺、物品及室內(nèi)空氣應(yīng)按細(xì)菌監(jiān)測制度定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄?？漳c營養(yǎng)液的配制操作規(guī)范1.使用前放置水平桌面，游碼歸零；2.調(diào)零；3.左放物品，右放砝碼；4.砝碼放置順序；5.取用砝碼用鑷子，完畢后歸位，游碼歸零；6.發(fā)現(xiàn)異常，及時報修。托盤天平使用操作規(guī)范1.使用前裝入電池，并檢查；2.打開開關(guān)，進(jìn)入工作狀態(tài)；3.稱量物品在量程范圍內(nèi)；4.表面衛(wèi)生，顯示屏清晰；5.發(fā)現(xiàn)異常，及時報修。電子天平使用操作規(guī)范環(huán)境清潔消毒的質(zhì)量監(jiān)控常用的是空氣培養(yǎng)清潔房間并關(guān)好門窗。用紫外線進(jìn)行消毒。領(lǐng)取空氣培養(yǎng)皿，待消毒結(jié)束后，進(jìn)行空氣培養(yǎng)。將培養(yǎng)皿按三點(diǎn)法或五點(diǎn)法分別放置不同的位置。逐個打開培養(yǎng)皿，使其培養(yǎng)皿充分暴露在空氣中10-15分鐘后迅速將蓋子蓋好。填寫好化驗單，并將附欄貼在培養(yǎng)皿蓋上送檢。腸內(nèi)配制室的質(zhì)量監(jiān)控——腸內(nèi)配制室環(huán)境清潔消毒的質(zhì)量監(jiān)控注意事項做培養(yǎng)的過程中，禁止出入以免影響效果。每月進(jìn)行一次。培養(yǎng)皿暴露時間要充分，培養(yǎng)皿需按規(guī)范要求擺放，配制間需五點(diǎn)法，凈化臺三點(diǎn)法。專人管理，及時領(lǐng)取檢測結(jié)果，并保存和記錄。腸內(nèi)配制室的質(zhì)量監(jiān)控——腸內(nèi)營養(yǎng)液容器清潔消毒的質(zhì)量監(jiān)控容器瓶的刷洗：2%TD消毒溶液浸泡10分鐘。將浸泡后的容器瓶撈出至沖洗池，用流動水沖刷，至容器瓶內(nèi)無任何殘留物。用毛刷進(jìn)行徹底刷洗后再用干凈流動水沖洗。整個流程是浸泡――沖刷――洗刷――沖洗，每個容器瓶刷洗時間應(yīng)不少于30秒。腸內(nèi)配制室的質(zhì)量監(jiān)控——腸內(nèi)營養(yǎng)液容器清潔消毒的質(zhì)量監(jiān)控容器瓶的消毒：檢查蒸鍋、蒸汽通道，放凈鍋內(nèi)余氣。將刷洗好的瓶子擺放在托盤內(nèi)，放入蒸鍋內(nèi)。關(guān)緊消毒鍋門后開氣，并記錄時間。消毒時間為30～45min，關(guān)閉氣門，放凈余氣，放涼后將消毒好的勻漿容器瓶連同托盤一起取出待用。腸內(nèi)配制室的質(zhì)量監(jiān)控——腸內(nèi)營養(yǎng)液容器清潔消毒的質(zhì)量監(jiān)控容器瓶采樣：物品準(zhǔn)備：培養(yǎng)皿、咽試子數(shù)個，0.9%生理鹽水，隨機(jī)選取的容器瓶數(shù)個。操作規(guī)范：取出咽試子，用生理鹽水浸濕后沿容器瓶內(nèi)壁擦拭，打開培養(yǎng)皿，將擦拭后的咽試子按規(guī)范要求涂抹于培養(yǎng)皿上，蓋好培養(yǎng)皿蓋，填寫化驗單送驗。腸內(nèi)配制室的質(zhì)量監(jiān)控——配置空腸營養(yǎng)液用具的質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)要求：配制空腸營養(yǎng)液所用的物品必須經(jīng)過清潔消毒后方可使用，整個配制過程必須在百級凈化臺內(nèi)完成。主要物品：量杯、漏斗、藥勺、尺板、無菌紗布、消毒后的容器瓶。采樣：每月對消毒后的物品進(jìn)行物品表面的細(xì)菌培養(yǎng)，其主要步驟可參考容器瓶細(xì)菌培養(yǎng)。漏斗采樣可用無菌棉簽，但需即用即開包。腸內(nèi)配制室的質(zhì)量監(jiān)控——注意事項責(zé)任到人，專人管理。嚴(yán)格執(zhí)行各項采樣過程中的操作規(guī)范和無菌技術(shù)。用于物體表面的采樣必須將咽試子浸濕。每月檢測一次，并做好記錄備查。腸內(nèi)營養(yǎng)置管與輸注理論教學(xué)內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的輸注方法1腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)2腸內(nèi)營養(yǎng)輸注設(shè)備3腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的輸注方法一、間隙推注法（Bolus）間歇喂養(yǎng)符合正常進(jìn)食的生理特點(diǎn)。將一定量的營養(yǎng)液以一定時間間隔用注射器（容量>50ml）緩慢推注，通常為每次200～300ml，每日6～8次。此種方法多用于能夠活動或不想連續(xù)使用喂養(yǎng)泵的患者。適用于鼻胃管或胃造口管注入勻漿飲食。鼻腸管或腸造口置管不應(yīng)用一次性投給，因其可導(dǎo)致腸管擴(kuò)張產(chǎn)生顯的癥狀，病人難以耐受。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的輸注方法二、間隙重力滴注法（lntermittent）將配好的液體飲食置于管飼容器內(nèi)，經(jīng)輸液管及莫菲氏滴管與喂養(yǎng)管相連，緩慢滴注，每次250～500ml，速率30ml/min，每次持續(xù)30～180min，每日滴注4～6次。為24h循環(huán)重復(fù)滴注，但有間隙休息期。適用于鼻胃管或胃造口管輸注較粘稠的配方飲食，如病人胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時，多數(shù)可以耐受。此種方式較為常用，其優(yōu)點(diǎn)是輸注簡便，病人有較多的下床活動時間，并類似正常膳食的間隔時間。缺點(diǎn)是可能發(fā)生胃排空延緩。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的輸注方法三、夜間輸注法（Overnight）患者晚上輸注，白天有更多自由活動時間。此法作為補(bǔ)充口服攝人不足是很有用的。應(yīng)注意避免給予過多的液體量。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的輸注方法四、連續(xù)輸注法（Continuous）通過重力滴注或輸液泵連續(xù)12～24h不間斷輸注腸內(nèi)營養(yǎng)。特別適用于危重病人及空腸造口喂養(yǎng)病人。如果胃內(nèi)連續(xù)輸注，輸入的容積、濃度與速度應(yīng)從低值逐漸調(diào)節(jié)至病人能耐受的程度。速率與濃度不可同時增加。如系小腸內(nèi)連續(xù)輸注，配方飲食的濃度不宜過高，達(dá)到能耐受并滿足營養(yǎng)素需要的濃度、速率及容積，通常需7～10d的時間。最好能用腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)泵，沒有條件也可以采用重力滴注法，但是不很精確，且速度隨患者體位而改變。故僅推薦給無胃排空延遲和無吸入性肺炎風(fēng)險病情穩(wěn)定患者。腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)一、經(jīng)鼻營養(yǎng)管的置管技術(shù)：應(yīng)將鼻飼管光滑的頭端自患者較寬大的一側(cè)鼻孔插入鼻咽部，囑其配合吞咽（如果患者能夠吞咽），使鼻飼管進(jìn)入胃內(nèi)。隨后患者右側(cè)臥位，以便能借助胃的蠕動將管的頭端通過幽門進(jìn)入十二指腸。近來更多是借助透視和內(nèi)窺鏡放置鼻飼管。幽門后鼻飼能防止反流與誤吸，但結(jié)果并不一致。當(dāng)給意識不清或咳嗽反射受損的患者插管時，明確管子頭端的位置很重要。向管內(nèi)注氣可能誤導(dǎo)操作者，因為如果管子插入氣管內(nèi)，同樣可在胃部聽到氣體通過管子的聲音。明確管子插入胃腸內(nèi)最簡易的辦法是回抽出胃腸內(nèi)容物。如果胃腸內(nèi)容物無法抽出，那么通過影像學(xué)來明確管子的位置是最可靠的方法。因為管子是不透光的，故X線攝片通常已足夠了。如仍不能明確管子的位置，可向管內(nèi)注射少量造影劑。腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)

并發(fā)癥：

床邊置鼻飼管的并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%～15%。主要的危險因素和并發(fā)癥有以下幾種：

(1)高齡。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。

(3)解剖變異。

(4)出血。

(5)誤插入氣管。

(6)胃腸道穿孔。二、內(nèi)鏡技術(shù)；PEG、PEJ和D-PEJ當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)需要大于3～4周，就應(yīng)考慮采用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)。

腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)二、內(nèi)鏡技術(shù)：PEG、PEJ和D-PEJ（一）經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)（PercutaneousEndoscopyGastrostomy，PEG） 1.PEG的指征神經(jīng)性吞咽困難（例如急性缺血性卒中、腦腫瘤、阿爾茨海默病）、上消化道腫瘤、創(chuàng)傷、長期機(jī)械通氣和口咽部手術(shù)的圍手術(shù)期是PEG最常見的適應(yīng)證。PEG比外科手術(shù)放置更經(jīng)濟(jì)有效。預(yù)后差（預(yù)計生存期限不太可能超過30d）或晚期癡呆癥患者應(yīng)避免侵入性及費(fèi)用昂貴的操作，選擇其他替代喂養(yǎng)方案。試驗性口服補(bǔ)充或放置鼻胃管對這類患者更合適。待病情改善或穩(wěn)定后可再考慮經(jīng)PEG管喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)2.禁忌證

即便PEG有諸多益處，有些情況仍應(yīng)避免選擇此途徑。這些是被廣泛接受的絕對和相對禁忌證。絕對禁忌證：(l)所有腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證。(2)口咽喉部有梗阻而不能行內(nèi)鏡檢查者。(3)胃或小腸梗阻而不能行腸內(nèi)營養(yǎng)者。(4)嚴(yán)重凝血障礙者(INR>1.5，Quick<50%，血小板數(shù)<50×109/L50000/mm3)。(5)無法進(jìn)行透視者（內(nèi)鏡燈光透過腹壁可見）。(6)臨終患者。相對禁忌證：(l)大量腹水。(2)腹膜透析。(3)嚴(yán)重門脈高壓。(4)重度肥胖。(5)嚴(yán)重肝大。(6)既往手術(shù)或炎癥所致的解剖變異。腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)3.經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)拖出法：通過內(nèi)鏡透照指示腹壁上最接近胃的位置后，穿刺針經(jīng)皮膚刺破胃壁前側(cè)，置入一根導(dǎo)絲并用活檢鉗鉗住。內(nèi)鏡和導(dǎo)絲一同由口腔退出。將喂養(yǎng)管和導(dǎo)絲連接后，下拉至胃中然后通過腹壁向外拖出。用固定板確保導(dǎo)管于胃中，在皮膚上連接閥盤。推進(jìn)法：“推進(jìn)”的方法很多，喂養(yǎng)管借由穿刺導(dǎo)絲定位。這個過程同樣可以在超聲成放射引導(dǎo)下進(jìn)行。如果直接用穿刺工具刺破胃壁成功了，為食管梗阻的患者放置喂養(yǎng)管同樣可行（例如由腫瘤引起的）。推進(jìn)的方法是使用球囊導(dǎo)管通過穿刺和擴(kuò)張后經(jīng)腹置入胃部。這種方法增加了由于球囊偏移而放置錯位的風(fēng)險。腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)3.經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)一種新的更安全的插管方法為將雙向胃固定術(shù)和剝離鞘結(jié)合，置人一個胃內(nèi)的球囊導(dǎo)管。導(dǎo)管也需要在皮膚一側(cè)用板固定。這種方法可能適合于那些拖出法不適用的患者，因為導(dǎo)管通過食管增加了癌癥擴(kuò)散的風(fēng)險。除非PEG管堵塞或腐蝕，一般不需要常規(guī)更換。插管后至少6周才能拔除PEG管，以確保造口管道愈合成熟、避免胃內(nèi)容物漏入腹腔。如果PEG不再需要，拔除導(dǎo)管必須在內(nèi)鏡下進(jìn)行，因為有報道出現(xiàn)繼發(fā)性腸梗阻需要外科手術(shù)干預(yù)的病例。如果需要短時間應(yīng)用（比如化療或放療），可以使用一種沒有內(nèi)部固定板的裝置，它可以被簡單地拔出。在PEG管被移除后，患者可以在幾小時后恢復(fù)正常飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)4.并發(fā)癥

由于使用技術(shù)不同，熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師可以達(dá)到99%的成功率以及低死亡和并發(fā)癥發(fā)生率。與PEG操作相關(guān)的死亡率低于l%。PEG置管的并發(fā)癥各異，大致分為置管短期和長期并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1%～4%，輕度并發(fā)癥為8%～30%。急性并發(fā)癥大多與內(nèi)窺鏡操作有關(guān)。少數(shù)病例(<0.5%)會在穿刺點(diǎn)或因插入導(dǎo)絲時劃傷食管遠(yuǎn)端出現(xiàn)急性出血。局部氣腹常發(fā)生在PEG置入后，但它不被認(rèn)為是一種并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥：(1)吸人性肺炎。(2)腹膜炎。(3)穿孔。(4)出血。(5)胃皮膚瘺。(6)嚴(yán)重的造口處皮膚感染或壞死性筋膜炎。常見的輕度并發(fā)癥：(l)造口處皮膚感染較為常見（約為15%）。(2)由于稠厚的喂養(yǎng)物或藥物所致的導(dǎo)管堵塞。(3)喂養(yǎng)管或接口套管損壞。(4)包埋綜合征（內(nèi)部墊片移行至胃壁內(nèi)）。腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)5.經(jīng)皮胃造口術(shù)（按鈕式導(dǎo)管）為減少PEG引起的創(chuàng)傷和改善生活質(zhì)量，已經(jīng)出現(xiàn)了按鈕式胃造口導(dǎo)管，特別適用于兒童。有3種類型的按鈕可以選擇，并帶有2個固定元件（球囊和固位圓頂）。外部的連接系統(tǒng)可以輕易拆除，僅留下按鈕的頂部。按鈕式導(dǎo)管的選擇取決于患者的喜好和造口處的并發(fā)癥。為放置該裝置，首先必須建立造口管道。因此第一步是置入PEG管（在4周后可以更換）。首次放置必須在內(nèi)鏡下完成，以免發(fā)生位置錯誤和拔出之前置人的PEG管。更換按鈕式導(dǎo)管通常不需要內(nèi)鏡輔助。

腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)（二）PEG空腸喂養(yǎng)(PEG-J)在胃輸出端有狹窄的患者或危重患者，由于存在吸人性肺炎的危險，可將PEG擴(kuò)展為PEG-空腸喂養(yǎng)(PEG-J)。方法有幾種，其中最簡便的方法是將喂養(yǎng)管在導(dǎo)引鋼絲或內(nèi)鏡的引導(dǎo)下置人幽門后。導(dǎo)管尖端應(yīng)遠(yuǎn)離屈氏韌帶。PEG-J法允許在胃腸減壓的同時進(jìn)行幽門后的腸道喂養(yǎng)。目前還有待進(jìn)一步證實幽門后營養(yǎng)是否消除了吸人性